預防宮腔粘連再形成的研究現狀及分析進展

韋飛玲

（廣西大化縣人民醫院婦產科，廣西 河池，530800）

宮腔粘連（intrauterine adhesion or synechiae，IUA）大多是由于宮腔手術操作造成的，其次，宮腔粘連可以繼發于感染（生殖器結核、子宮內膜炎、流產合并感染）等造成的子宮內膜破壞引起宮壁相互粘連，出現的一系列臨床癥狀，包括閉經、腹痛、不孕、流產等現象[1]。近年來，隨著無痛人工流產、刮宮操作逐年升高，宮腔粘連發病率也出現上升，主要治療方式是在宮腔鏡下分離粘連組織，促進內膜再生，防止再粘連形成[2]。而預防宮腔粘連再形成已經臨床重點，本文綜述如下。

1.機械擴張預防宮腔再粘連

1.1 宮內節育器（IUD）

術后放置IUD 是傳統的控制術后粘連復發常用方法，放置時間控制在1-3 個月，時間不宜過長，避免IUD 嵌入子宮肌層內造成取器困難，但避免選擇過大過硬的，并根據粘連部位選擇不同形狀的IUD，起到機械擴張的作用[3]。為了避免宮頸管粘連，可選擇放縱形較長的T 型或V 形IUD，防止兩側宮壁粘連可選擇宮型IUD。由于放置IUD 可有效增加出血、感染風險，含銅的IUD 可誘發無菌性炎性反應，增加粘連形成，影響患者子宮修復[4]。目前暫無研究證實IUD 在宮腔粘連分離術預防再粘連的有效性，但目前臨床也在不斷涌現新的治療方案[5]。

1.2 擴宮棒定期擴宮

在臨床實踐中，存在宮角部位粘連的，宮腔鏡治療后容易出現復發，可能是由于宮角位置特殊，始終處于閉合狀態[6]。有研究顯示，宮腔鏡分離粘連后7-10 天擴張探查宮腔已經發現再粘連，擴宮棒定期擴宮在粘連剛形成初期，可阻斷其再次粘連，尤其是預防結締組織粘連效果良好。擴宮棒更加靈活，費用較低，且能夠隨心所欲到達宮腔任何部位，效果優于其他擴宮法，適合門診與基層醫院開展[7]。

1.3 球囊擴張法

球囊擴張常用的為Foly 球囊或三角球囊，在宮腔中起到了屏障與支架作用，根據術前粘連程度不同，一般是在術后3-10天拔出。諸多研究顯示，相比IUD，球囊導尿管的屏障作用明顯，能夠有效分離子宮各側壁，使得子宮內膜沿球囊表面修復，此外導尿管可充分引流宮腔內液體，可在宮腔內注入防止粘連的藥物，有利于子宮內膜的修復[8]。但是否存在感染一直存在爭議，有學者認為用三角球囊替代圓形球囊，可減少球囊造成的壓力與組織壞死，有利于子宮內膜組織恢復，并在術后7 天內拔出[9]。

1.4 反復宮腔鏡檢查

反復進行宮腔鏡檢查，能夠直視下對形成的粘連進行分離，但反復宮腔鏡具有創傷性，并會增加患者經濟壓力[10]。

2.促子宮內膜再生修復

2.1 激素周期療法

人工周期作為粘連分離術的輔助措施，已經臨床獲得了廣泛應用，其目的在于雌激素促進殘存的子宮內膜形成，覆蓋粘連分離術后的創面，有效預防再粘連形成[11]。目前使用較高的是雌激素，屬于植物源性雌激素，代謝簡單，安全性較高，一般根據患者粘連程度進行經驗用藥[12]。有研究顯示，重度IUA雌激素治療的傳統方法再粘連率較高，使用超生理劑量刺激治療，子宮內膜對雌激素敏感性下降，子宮內膜功能層出現破壞，使得子宮內膜供血不足，對生理劑量刺激反應較差[13]。

對于重度IUA，可在術前口服雌激素，并使用B 超測量子宮內膜厚度，作為分離術前的準備，可使得粘連疏松，促進基底層的生長，并在手術中監測。輕中度IUA 患者，術后留置球囊3-4 天后放置IUD，術后3 個周期仍要復查宮腔鏡[14]。但需要強調術前充分進行雌激素預處理，減少手術期間的損傷，早期復查并聯合輔助治療。但要禁止使用避孕藥，主要是由于其主要成為為孕激素，具有較強的負反饋作用，抑制了促性腺激素釋放，阻礙了子宮內膜的增生[15]。

2.2 新鮮羊膜覆蓋球囊

對于嚴重宮腔粘連分離術后患者，羊膜移植物是有效的促進子宮內膜再生的干細胞來源，在重度IUA 治療中起到重要角色。主要是羊膜可誘導將調TGF-β的信號，減少受損內膜纖維化，誘導上皮細胞形成[16]。

3.支持屏障預防宮腔再粘連

3.1 透明質酸

透明質酸一直是玻璃體液、關節滑膜液中的自然成分，新型自交聯透明質酸鈉凝膠要比普通的更黏稠，更容易附著在子宮腔上，在創口表面停留時間更長[17]。有學者對這類患者進行隨訪，發現術后注入自交聯透明質酸鈉凝膠，能夠降低患者再粘連程度。

3.2 醫用幾丁糖

醫用幾丁糖具有良好的生物學屏障作用，接觸子宮前后壁與兩側宮角，具有良好的生物相容性，并促進生理性修復，減少術后瘢痕出現[18]。可能是其廣譜抑菌作用以及選擇性促內皮細胞與上皮細胞生長，有效抑制纖維細胞生長于生物學特性。

4.抗感染治療

諸多學者推薦術后預防性使用抗生素1 周，可有效控制感染，防止粘連加重，但美國研究學者并不認可，認為術后無需使用抗生素治療[19]。因此這一研究仍需要不斷明確。在其他研究中也有諸多藥物可納入研究，包括阿司匹林、硝酸甘油等，均能夠提高子宮肌層血流供應，改善患者妊娠結局。有研究顯示，重組生長激素聯合人絕經期促性腺激素(HMG)可糾正子宮內膜對性激素無反應性，并參與卵巢功能的調節，提高妊娠率[20]。

5.小結

目前宮腔粘連及術后再次粘連治療較為局限，療效存在一定質疑，需要采取多種方法聯合綜合治療，因此需要積極做好預防，積極進行婦科常識普及，充分發揮宮腔鏡在IUA 預防中的作用，高危患者主動進行預防措施。

未來臨床會不斷研究再生細胞學與分子生物學，治療的重點不僅僅是頻繁的分離粘連，更重要的是防治與促進子宮內膜再生，不斷改善相關工具。