能譜CT增強(qiáng)動(dòng)、靜脈標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度在結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)鑒別中的價(jià)值

董修明，張為，馬東東，唐莉，章輝慶，邱曉暉

1. 亳州市人民醫(yī)院 影像中心，安徽 亳州 236800；2. 安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院 影像中心，安徽 六安 237006

引言

結(jié)腸癌是一種常見(jiàn)的腸道惡性腫瘤，發(fā)病率在我國(guó)居于第三位，其致死率位居第五位，尤其是ⅢB及ⅢC期結(jié)腸癌患者的5年生存率不足60%[1-2]。當(dāng)前ⅢB及ⅢC期的晚期結(jié)腸癌常規(guī)治療方案仍然為手術(shù)切除治療，但臨床研究手術(shù)療效影響因素較多，其中結(jié)腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移就是其中一個(gè)重要方面[3-4]。在手術(shù)前就可較為準(zhǔn)確地對(duì)結(jié)腸癌患者淋巴結(jié)性質(zhì)進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，對(duì)于手術(shù)方案制定和手術(shù)預(yù)后效果的提升均具有重要意義[5-6]。CT是臨床結(jié)腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的常用方法，但從常規(guī)CT形態(tài)學(xué)方面難以鑒別直徑小于1 cm的淋巴結(jié)性質(zhì)，即難對(duì)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)和反應(yīng)性增生淋巴結(jié)進(jìn)行有效鑒別[7]。動(dòng)、靜脈標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度增強(qiáng)CT成像技術(shù)可實(shí)現(xiàn)物質(zhì)分離，可較為簡(jiǎn)便地得到感興趣區(qū)域（Region of Interest，ROI）碘濃度分布特征，同時(shí)也可得到反應(yīng)病灶組織和淋巴結(jié)組織血流灌注情況的能譜曲線圖像。雖然動(dòng)、靜脈標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度增強(qiáng)CT成像技術(shù)的碘含量值、能譜曲線等參數(shù)在腫瘤淋巴結(jié)性質(zhì)鑒別中的研究國(guó)內(nèi)外均有所報(bào)道[8-10]，但能譜增強(qiáng)CT成像技術(shù)在結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與反應(yīng)性增生淋巴結(jié)鑒別中的價(jià)值還未見(jiàn)。鑒于此，本研究探討能譜CT增強(qiáng)中動(dòng)、靜脈期標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度在結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與反應(yīng)性增生淋巴結(jié)鑒別中價(jià)值，以期為結(jié)腸癌術(shù)前淋巴結(jié)質(zhì)性準(zhǔn)確判定提供更加詳細(xì)的信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性以34例結(jié)腸癌病例（收治時(shí)間：2018年4月至2019年12月）為研究對(duì)象，年齡47～85（63.1±11.8）歲；男24例，女10例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有病例均行結(jié)腸癌根治術(shù)，且經(jīng)病理探查證實(shí)為單發(fā)性惡性腫瘤病灶，病灶周圍至少發(fā)現(xiàn)1枚淋巴結(jié)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 排除多發(fā)性惡性腫瘤病灶患者；② 排除手術(shù)資料不完整病例患者；③ 排除病灶周圍無(wú)淋巴結(jié)病例。本研究獲取倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

所選34例病例均行全腹部動(dòng)、靜脈期增強(qiáng)CT掃描，獲取原發(fā)病灶及病灶周圍淋巴結(jié)的碘含量值和CT能譜曲線斜率，CT掃描前醫(yī)師并不知曉病灶周圍淋巴結(jié)性質(zhì)。

（1）掃描準(zhǔn)備。所選34例病例掃描前均禁食6 h，于候診室憋尿等候。

（2）掃描方法。以GE Revolution CT機(jī)進(jìn)行掃描，掃描范圍包括整個(gè)結(jié)腸段，掃描序列包括平掃期及GSI模式動(dòng)、靜脈期增強(qiáng)。平掃期掃描參數(shù)設(shè)置：電壓：120 kV；電流：自動(dòng)；層厚：5 mm。完成平掃后，經(jīng)肘靜脈注入碘海醇350 mgI/mL，流率設(shè)置為4.0 mL/s。以對(duì)比劑示蹤法在降主動(dòng)脈內(nèi)感興趣區(qū)達(dá)到100 HU后，延遲10、25 s分別行動(dòng)脈期、靜脈期掃描。動(dòng)、靜脈期掃描參數(shù)設(shè)置：管電壓采用140 kV和80 kV的0.5 s瞬時(shí)切換，管電流320 mA，層厚5 mm。

（3）碘濃度值和CT能譜曲線斜率獲取。選取能譜圖像Data數(shù)據(jù)序列進(jìn)入能譜成像瀏覽器（GSI viewer），將混合能量圖像處理為keV的單能量圖像，傳輸至AW 4.71工作站，從中選擇原發(fā)病灶實(shí)質(zhì)均勻部分及淋巴結(jié)區(qū)作為ROI；分別測(cè)量ROI的碘濃度值、CT能譜曲線，計(jì)算出CT能譜曲線斜率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0數(shù)據(jù)包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。碘含量值、CT能譜曲線斜率等正態(tài)分布資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，以t檢驗(yàn)、單因素方差LSD法分析差異。以受試者特征（Receiver Operating Characteristic，ROC）曲線法分析單純碘含量值、單純CT能譜曲線斜率、碘含量值在轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)和反應(yīng)性增生淋巴結(jié)鑒別中的準(zhǔn)確率、敏感性、特異性。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 34例結(jié)腸癌術(shù)中病理檢測(cè)結(jié)果統(tǒng)計(jì)

34例結(jié)腸癌患者術(shù)中探查共發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)504枚，其中術(shù)后病理檢測(cè)證實(shí)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)共78枚，反應(yīng)性增生淋巴結(jié)共426枚。典型病例如圖1所示。

圖1 結(jié)腸腺癌患者的能譜CT碘濃度圖

2.2 34例結(jié)腸癌患者原發(fā)病灶及淋巴結(jié)的CT能譜曲線表現(xiàn)分析

426枚反應(yīng)性增生淋巴結(jié)的CT能譜曲線斜率最低，34例原發(fā)性病灶的CT能譜曲線斜率次之，78枚轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的CT能譜曲線斜率最高，單因素方差LSD法分析差異具有顯著性（P＜0.001），見(jiàn)表1、圖2。

圖2 典型結(jié)腸癌病例的原發(fā)病灶及淋巴結(jié)CT能譜曲線圖

表1 34例結(jié)腸癌患者原發(fā)病灶及淋巴結(jié)的CT能譜曲線斜率比較表現(xiàn)分析

2.3 34例結(jié)腸癌患者原發(fā)病灶及淋巴結(jié)的碘含量值分析

78枚反應(yīng)性增生淋巴結(jié)的碘含量值最高，34例原發(fā)性病灶的碘含量值次之，426枚轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的碘含量值最低，單因素方差LSD法分析差異有顯著性（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 34例結(jié)腸癌患者原發(fā)病灶及淋巴結(jié)的碘含量值分析表

2.4 碘含量值聯(lián)合CT能譜曲線斜率在鑒別轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)和反應(yīng)性增生淋巴結(jié)中的效能分析

以34例病例病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，以CT檢查中淋巴結(jié)碘含量值高于原發(fā)性病灶判定為反應(yīng)性增生淋巴結(jié)，反之則為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)；以CT檢查中CT能譜曲線斜率低于原發(fā)性病灶判定為反應(yīng)性增生淋巴結(jié)，反之則為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。繪制鑒別結(jié)果ROC曲線顯示（圖3）：碘含量值聯(lián)合CT能譜曲線斜率值在鑒別轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)和反應(yīng)性增生淋巴結(jié)中的準(zhǔn)確率（86.98%）、敏感性（87.21%）、特異性（89.83%）均高于單純碘含量值、單純CT能譜曲線斜率值的準(zhǔn)確率（73.48%、74.63%）、敏感性（73.09%、73.54%）、特異性（70.18%、71.35%）（P＜0.05）。

圖3 碘含量值聯(lián)合CT能譜曲線斜率在鑒別轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)和反應(yīng)性增生淋巴結(jié)的ROC曲線圖

3 討論

近年來(lái)，我國(guó)結(jié)腸癌發(fā)病率呈現(xiàn)不斷上升趨勢(shì)，近5年年均發(fā)病人數(shù)均達(dá)20萬(wàn)以上，死亡率已居所有癌癥的第5位[11-12]。腹腔鏡直腸癌根治術(shù)是目前應(yīng)用較廣泛的臨床術(shù)式，具有療效確切、手術(shù)創(chuàng)傷較小、應(yīng)用安全性較高的臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)[13]。淋巴結(jié)性質(zhì)情況是結(jié)腸癌術(shù)前評(píng)估的重要內(nèi)容，既往研究顯示，常規(guī)CT對(duì)腫瘤轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)和反應(yīng)性增生淋巴結(jié)鑒別的準(zhǔn)確度較低，僅在60%左右[14]。同時(shí)目前臨床也并未有通過(guò)常規(guī)CT鑒別淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的統(tǒng)一形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，僅從常規(guī)CT影像方面判定結(jié)腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性還是反應(yīng)性增生是十分困難的事，既往臨床醫(yī)師通常將直徑大于1 cm的淋巴結(jié)視為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，但在臨床工作中發(fā)現(xiàn)較多直徑小于1 cm淋巴結(jié)的病理檢測(cè)結(jié)果也為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)[15]。因此結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)和反應(yīng)性增生淋巴結(jié)鑒別一直以來(lái)就是臨床研究的難點(diǎn)。

動(dòng)、靜脈標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度增強(qiáng)CT技術(shù)的臨床應(yīng)用，可通過(guò)不同病變程度組織對(duì)CT掃描X線衰減系數(shù)的不同，來(lái)繪制特有的CT能譜曲線，這種CT能譜曲線可以較容易獲取到組織結(jié)構(gòu)的碘濃度值和能譜曲線斜率，從而根據(jù)碘濃度值和能譜曲線斜率來(lái)進(jìn)行物質(zhì)性質(zhì)鑒別[16-17]。本研究根據(jù)動(dòng)、靜脈期標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度增強(qiáng)CT技術(shù)的原理，觀察了結(jié)腸癌患者原發(fā)病灶及淋巴結(jié)的CT能譜曲線表現(xiàn)和碘濃度值情況，結(jié)果顯示：反應(yīng)性增生淋巴結(jié)、原發(fā)性病灶、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的CT能譜曲線斜率和碘濃度值比較存在明顯的差異（P＜0.05）。在碘濃度值上比較，反應(yīng)性增生淋巴結(jié)最高，原發(fā)性病灶的次之，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)最低。在CT能譜曲線斜率值上比較，反應(yīng)性增生淋巴結(jié)最低，原發(fā)性病灶的次之，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)最高。其原因主要在于：反應(yīng)性增生淋巴結(jié)是一種炎性反應(yīng)所導(dǎo)致的增生淋巴組織，而原發(fā)性病灶和轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)均是腫瘤細(xì)胞停留、侵襲、分裂所導(dǎo)致的病變組織[18]；相對(duì)來(lái)說(shuō)，反應(yīng)性增生淋巴結(jié)較接近于正常結(jié)腸組織結(jié)構(gòu)，而原發(fā)性病灶和轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)均是病變組織結(jié)構(gòu)，因此這三種組織結(jié)構(gòu)在CT能譜曲線斜率和碘濃度值上比較有明顯的差異[19-20]。本研究嘗試以每一例病例結(jié)腸癌原發(fā)病灶的碘含量值和CT能譜曲線斜率值為基準(zhǔn)點(diǎn)進(jìn)行轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)和反應(yīng)性增生淋巴結(jié)鑒別，即：以CT檢查中淋巴結(jié)碘含量值高于原發(fā)性病灶判定為反應(yīng)性增生淋巴結(jié)，反之則為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)；以CT檢查中CT能譜曲線斜率低于原發(fā)性病灶判定為反應(yīng)性增生淋巴結(jié)，反之則為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。結(jié)果顯示：碘含量值聯(lián)合CT能譜曲線斜率值在鑒別轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)和反應(yīng)性增生淋巴結(jié)中的準(zhǔn)確率、敏感性、特異性均高于單純碘含量值、單純CT能譜曲線斜率值（P＜0.05）。單純碘含量值、單純CT能譜曲線斜率值在結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與反應(yīng)性增生淋巴結(jié)鑒別中具有較高的臨床價(jià)值，但與之相比較的是，碘含量值聯(lián)合CT能譜曲線斜率值在結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與反應(yīng)性增生淋巴結(jié)鑒別中具有更高的臨床價(jià)值。

淋巴結(jié)性質(zhì)情況是結(jié)腸癌術(shù)前評(píng)估的重要內(nèi)容，但常規(guī)CT在結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)和反應(yīng)性增生淋巴結(jié)鑒別中存在較大的困難。本研究中，結(jié)腸癌原發(fā)病灶、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)、反應(yīng)性增生淋巴結(jié)的動(dòng)、靜脈標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度增強(qiáng)CT掃描參數(shù)碘含量值和CT能譜曲線斜率存在明顯的差異，碘含量值聯(lián)合CT能譜曲線斜率值在結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與反應(yīng)性增生淋巴結(jié)鑒別中具有較高的臨床價(jià)值，可以為臨床術(shù)前評(píng)估結(jié)腸癌患者的淋巴結(jié)情況及后續(xù)治療方案的制定提供有效參考，但本研究存在樣本量較少的不足，故這仍需后續(xù)進(jìn)一步研究。