激光腔內閉合術治療大隱靜脈曲張的療效分析

張培松，何新苗，龔義飛，汪 玲，徐正濤

大隱靜脈曲張現已成為臨床中血管外科常見疾病之一，其主要原因為長期站立、高強度負荷以及久坐少動引起下肢淺靜脈瓣膜功能不全，導致血液反流不暢從而引起下肢淺靜脈進行性擴張、迂曲。大隱靜脈曲張臨床中早期可表現為下肢部分皮膚色素沉著、濕疹樣改變，后期可出現為患肢酸痛、麻木以及行走后疼痛，甚至出現下肢皮膚瘀血性潰瘍[1]。在微創技術未能普及之前，大隱靜脈高位結扎和分段抽剝術是臨床中最常用的手術方式。現研究表明，傳統的術式容易出現切口較多、美觀差、并發癥較多等問題[2-4]，已不能滿足患者臨床需求。隨著加速康復外科理念的逐漸完善及微創外科的快速發展和技術的改進，激光腔內閉合術（Endovenous Laser Treatment，EVLT）已在血管外科臨床治療中廣泛運用，并得到廣泛的認可[5-6]。現將我科應用EVLT治療大隱靜脈臨床效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取武警醫院外一科二病區2018-06至2021-01行EVLT對大隱靜脈曲張進行治療的患者65例，其中男41例，女24例；年齡20～80歲，平均年齡（45.48±15.63）歲；患病時間0.7～20年，平均患病時間（3.92±3.74）年； 其中左、右下肢患者分別為32例和19例，雙下肢患者為14例，共79條肢體。根據靜脈分類系統（Clinical-etiologyanatomic-pathophysiologic Classification System，CEAP）C2-C5級[7]，具體見表1。納入標準：符合國際靜脈聯盟《慢性下肢靜脈疾病管理指南》相關診斷標準，即患肢有靜脈曲張臨床表現，并進行多普勒超聲進行檢查已確診大隱靜脈瓣膜功能不全，但深靜脈瓣膜功能良好，血流通暢未有血栓形成[8-9]。排除標準：合并嚴重的心肝腎功能不全、下肢深靜脈血栓及需進行深靜脈瓣功能重建的患者。

表1 靜脈分類系統臨床分級及患肢（條）

1.2 方法 術前用黑色記號筆標記患肢曲張靜脈，患者在連續硬膜外麻醉成功后，采取仰臥位，常規消毒鋪巾。開Refcon ME鐳福康LFK-SLT30型半導體激光治療儀，并連接光纖，一般先將治療儀的功率設置為18 W，每個脈沖時間和間隔時間常規設為1 s。使用前用腳控調試激光，可見光纖頭端紅色信號燈亮并能正常燒灼。

1.2.1 順行操作方式 首先術者在內踝前方2 cm左右處尋找大隱靜脈的起始部，并使用18號套管穿刺針穿刺至大隱靜脈，然后將醫用導絲沿大隱靜脈走形緩慢向上推進至大隱靜脈根部，即腹股溝韌帶下緣股動脈搏動內側2橫指處。然后將導管套入導絲，完成后取出導絲。再將激光光纖置入導管內部，并推送至大隱靜脈根部。如果大隱靜脈起始端穿刺未能成功，可以切皮膚找到大隱靜脈起始端。切斷并將遠端結扎，近端再置入導絲、導管以及光纖。也可以逆行性手術操作，即先找到大隱靜脈根部，在腹股溝韌帶下緣股動脈搏動內側做長約2 cm且平行于腹股溝韌帶的切口，顯露大隱靜脈根部。切斷大隱靜脈，遠端結扎，近端套入導絲、導管以及光纖。光纖導入完成后，將導管后退約3 cm，露出光纖頂端，此時可見紅色光標處于大隱靜脈根部。術者利用腳踏方式操縱激光脈沖，以0.5 cm/s的速度移動光纖。術者移動光纖時，助手應使用鹽水濕紗布壓迫光纖灼燒過的部位，防止皮膚燙傷。當光纖移動至膝關節及小腿處時，分別將輸出功率調為16 W、14 W；靜脈分支處將輸出功率調為12 W。

1.2.2 逆行操作方式 在大腿根部先定位到股動脈位置，在股動脈內側經彩色多普勒超聲定位大隱靜脈根部，定位后用激光穿刺針進行穿刺，引入激光纖維，其余操作方式與順行方式相同，術畢可再次用彩色多普勒超聲觀察燒灼后的血管血流是否消失，確保大隱靜脈根部完全閉合。若大隱靜脈主干迂曲嚴重，不能順利置入導絲，可分段順逆相結合術式進行手術。其余側肢迂曲部位均可用激光穿刺針穿刺，行局部激光治療。手術結束后，如有切口可采用內皮縫合提高美觀效果，并用醫用棉墊和彈力繃帶對手術患肢進行包扎，且松緊度應在可放入2橫指左右，避免下肢血液循環受阻。術后囑患者抬高患肢45°，術后第1天可下床少量活動。出院后囑患者穿戴醫用彈力襪3個月左右。術后隨訪6個月。

2 結 果

2.1 手術方式及手術時間 65例患者的79條患肢手術均成功完成，其中46條患肢采用順行激光治療術，11條患肢為逆行操作，其余22條患肢為順逆相結合操作成功。單個患肢手術時間47～87 min，平均手術時間（62.33±10.06）min。

2.2 術后并發癥 術后共有10條患肢在大腿處出現皮下瘀血、瘀斑癥狀；5條患肢在小腿區域出現皮膚呈條索狀或點狀灼燒灼傷；2例患者為戰士，術后2個月后出現靜脈曲張表 現。見表2。

表2 術后并發癥情況

2.3 術后并發癥處理及結果 術后出現瘀血、瘀斑的患者，我科采用烤燈熱療配合三七散外敷后包扎加壓法進行治療，瘀血、瘀斑癥狀在術后3周左右吸收消散。燒灼傷的患者，在治療中應用20%濃鹽水濕紗布外敷后涂用燙燒膏，均在術后2周左右治愈；2名靜脈曲張的復發的戰士，再次入院后行大隱靜脈高位結扎聯合激光腔內閉合術，術后康復出院；未有患者患肢出現水腫、下肢靜脈血栓以及肺栓塞等相關并發癥。術后電話隨訪6～12個月，所有患者的患肢靜脈曲張癥狀均已消失，患肢運動后酸脹及腫痛感消失或緩解，皮膚色素沉著等癥狀均減輕，且均無復發。

3 討 論

大隱靜脈為下肢淺靜脈中管徑最大的靜脈，由于久行、久立等各種外界因素可導致大隱靜脈發生擴張、彎曲成團。下肢靜脈曲張發病約90%為大隱靜脈曲張，其發病率約為20～30%[10]。大隱靜脈曲張患者可伴有患肢疼痛、皮膚潰爛等癥狀，甚至可形成栓子嚴重威脅患者生命安全。保守治療大隱靜脈曲張效果不明顯，其首選治療方案是手術治療。以往臨床中常選用高位結扎聯合剝脫術治療大隱靜脈曲張。但此術是直接抽剝大隱靜脈，術中可破壞靜脈管壁，導致患者術中出血量增加，術后易引起患肢皮下血腫、皮膚青紫等不良并發癥[11-12]。近年來，隨著加速康復外科理念的完善，減輕患者術后痛苦，加速患者術后康復以已成為外科醫生追求的目標。

大隱靜脈腔內閉合術是治療大隱靜脈曲張的最新微創手術方法，符合加速康復外科理念。該術式主要是通過對靜脈血管穿刺，將激光光纖置入靜脈血管腔內，其原理是激光通過光纖末端釋放熱能，熱能可促使靜脈壁膠原蛋白收縮、變性，破壞靜脈壁的結構，造成損傷的顯微性修復使靜脈纖維化靜脈血管收縮閉合，達到解除大隱靜脈曲張的目的[13]。EVLT在術中保留了大隱靜脈的完整性，只破壞了曲張靜脈的血管壁，對周圍組織的損傷減少，可避免皮下隧道的形成，從而可避免傳統手術分段抽剝時造成靜脈交通支和側支的斷裂出血，減少術后皮下血腫、瘀血的出現[14]。本研究共79條患肢在采用EVLT后，只有9條患肢術后出現不同程度的皮下瘀血，其發生率僅為11.39%，且在對癥處理后瘀血很快消失。EVLT較傳統高位結扎、分段抽剝術具有較好的美觀效果。術后只有內踝下有2 cm左右切口，且可采用皮內縫合，術后瘢痕小。其他局部曲張部位均可采用套管針穿刺，用較小功率燒灼，無瘢痕遺留，不影響下肢外觀，具有良好的美容效果[15]。此外，EVLT操作簡單，外科醫師可在短時間內學習掌握，手術時間較傳統術式明顯縮短。術后患者創傷小、疼痛輕、恢復快，可盡快下床活動和縮短住院時間。

雖然EVLT在治療大隱靜脈曲張具有很多優點，但術前、術中、術后也應注意以下幾點：（1）術前應對患肢進行備皮和曲張靜脈標記完全。因為血流原因，患者平臥位可至曲張靜脈不明顯甚至消失，術前靜脈標記完全，能給術者提供清晰手術路線，防止曲張靜脈遺漏。（2）在EVLT術中，助手應緊跟光纖移動節律用鹽水紗布用力壓迫已燒灼處的曲張靜脈。這樣不僅可以最大限度迫使光纖緊貼曲張靜脈壁，增加激光治療效果，而且可以減少皮膚灼傷[16]。（3）手術結束后，患肢血管治療區域應用醫用棉墊覆蓋，彈力繃帶纏繞包扎，可增加術后曲張靜脈壁的粘連和閉合，防止術后出血和影響治療效果。但繃帶不可太緊，松緊度以可放入兩橫指左右為度，以免造成下肢血液供應不足，導致患肢麻木，腳趾瘀紫。患肢返回病房后，囑其將患肢抬高45°左右，可有利于下肢血液回流，防止下肢出現腫脹。（4）患者出院后應避免強度運動，注意休息，應該穿醫用彈力襪3個月以上。已有相關研究表明，術后強度運動、彈力襪依從性是EVLT術后復發的高危因素[17]。本研究，2例戰士患者術后2月出現復發，詢問病史后得知患者于術后1月左右已參加訓練并未穿彈力襪。再次入院后行大隱靜脈腔內閉合術聯合高位結扎術，術后康復出院，并謹遵醫囑，休息并穿彈力襪3月余，術后隨訪12個月未有復發。另外，關于EVLT手術是否術中要聯合大隱靜脈高位結扎主干仍存在爭議。有學者通過研究認為EVLT術不聯合高位結扎主干不會使術后并發癥的發生率增加，近期內對靜脈曲張復發和大隱靜脈主干再通無明顯影響，并且可以縮短手術時間和住院時間，并減輕術后疼痛[18-19]。也有學者通過對EVLT術后再通血管病理學研究認為，EVLT術的療效可靠，操作簡單，臨床復發再通率低，但主干血管迂曲較嚴重、曾行硬化劑治療以及血凝狀態異常者為手術復發的高危影響因素，這類患者應聯合高位結扎術降低復發率[20]，并且發現經EVLT術后的血管中血栓較穩定，距離股靜脈2～4 cm左右，術后隨訪1年仍處于穩定狀態。因此，本研究2名戰士出現大隱靜脈復發是否與未行高位結扎術的關系尚不明確。

總之，隨著微創技術的進步，EVLT已逐漸在臨床中被廣泛推廣應用，雖然在手術方式選擇中存在一定的爭論，尚未達到統一的標準，但其仍是一種安全、有效、創傷小的治療大隱靜脈曲張的新技術，具有減少患者痛苦，加速患者術后恢復，縮短患者住院時間等優點，符合現代加速康復外科的新理念。