導師治療咳嗽變異性哮喘經驗

廖燃 陳沁 吳潤華 徐峰圣 王奕錦 陳麗麗

摘要：咳嗽變異性哮喘（Cough variant asthma，CVA）是臨床上一種常見的呼吸系統疾病，以氣道高反應性和氣道炎癥為主要發病機理，特征性表現是刺激性干咳。陳沁教授多年以來致力于呼吸系統疾病的臨床和基礎研究，經驗豐富，認為此病的發生發展不僅與五臟密切相關，風氣痰瘀也在疾病中扮演了重要作用，故在定喘湯原方的基礎上隨癥加減，靈活論治，臨床效果顯著。

關鍵詞：咳嗽變異性哮喘;中西醫治療;辨證論治

中圖分類號：R256.12 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2021）11-0092-03

咳嗽變異性哮喘是臨床上常見的一種以氣道高反應性和氣道炎癥為主要發病機理的呼吸系統疾病，又稱為過敏性哮喘，經塵螨，粉塵，冷空氣等異物刺激后發病，不同于典型的哮喘發作，其咳嗽呈陣發性，干咳少痰，夜間尤為明顯。且發病與季節無關，一年四季均可見其發病，青少年中多見，是我國慢性咳嗽的最常見病因[1]。隨著社會發展的提高，該病的發病率呈現越來越高的趨勢，已經成為當下不可忽視的疾病。現代醫學對本病規范化治療后，短期效果尚可，長期應用或者一但停藥則容易出現耐藥性或副作用，而中醫藥的治療則從調整肺脾腎三臟功能入手，提高患者自身抵御邪氣的能力以及減少復發的次數。導師陳沁教授從事呼吸系統相關疾病的臨床、科研和教學30多年，在呼吸系統疾病的中西醫結合治療方面有著豐富的經驗，現將其關于咳嗽變異性哮喘的診治思路及經驗介紹如下。

1 疾病起源

咳嗽變異性哮喘最早被稱為“變異性哮喘”，隨著人們對它的認識不斷深入，后來被統一更名為“咳嗽變異性哮喘”[2]。中醫歷代古籍中關于此病的病名雖然沒有出現明確的記載，但根據其表現出來的臨床癥候特點，常被歸屬于“哮病”“咳嗽”范疇。本病的病因病機在諸多古籍中也有跡可循。《素問咳論》曰：“五臟六腑皆令人咳”。張景岳在《景岳全書》中指出：“咳嗽之要，止惟二癥，一曰外感，一曰內傷而盡之已”，《素問·玉機真臟論》所云：“風寒客傷于人，弗治，病入舍于肺，發咳上氣”，清·程鐘齡認為咳嗽的原因不外乎外感內傷，飲食和情志等因素。后世許多醫家對于此病也提出了自己的觀點。國醫大師晁恩祥[3]認為此病為肺氣久虛，傷及根本致腎攝納失常而成肺腎兩虛之癥，其治療強調肺腎同補。陳培英教授[4]則認為先天腎氣不足，機體易感風邪，引動體內伏痰，致使痰濁互結，氣機阻滯而發為咳嗽。武維屏教授[5]基于肝肺生理相連的特點，認為肝肺兩臟是條暢全身氣機最關鍵的臟腑，氣機通暢，則咳嗽可止。

陳師認為此病的發生發展不僅在于五臟六腑，而且與風氣痰瘀密切相關。肺為華蓋，其位居五臟之上，又因其嬌嫩，所以外邪侵襲，肺臟首當其沖。肺主氣，司呼吸，為一身氣之根本，肺的功能失常則影響全身氣機的升降出入，呼吸逆亂發為咳嗽;心屬火，肺屬金，心肺五行相克，心火旺盛勢必克肺，灼傷肺陰，煉液成痰，久之瘀阻肺絡更加重咳嗽。且氣血生化同源，心血的充足和肺氣的貫通也密不可分;人體氣機的平衡協調有賴于肝肺升降相因，肝火太旺，肝氣郁結，肝風內動，肝郁氣滯，肝腎陰虧等都能影響肺的正常生理功能，使宣降失常，氣機逆亂而咳。正如《萬病回春》所說：“ 邪氣入于肝發為咳”，可見肝在咳嗽中也扮演了重要作用;飲食不節，嗜食肥甘厚膩，海膻發物，阻脾礙胃，脾胃失去健運則水谷精微生化無源，無以濡養全身。脾胃運化失常則痰濕凝聚，膠阻于喉嚨則氣道狹窄，痰難咳出，氣出不順;腎為生氣之臟，氣之根源所在，久咳定傷及氣之根本，使呼吸表淺，氣短無以續，病久遷延于肺，最終導致肺腎兩傷。各臟腑相互影響，令咳嗽反反復復，纏綿難治。另外，風邪為百病之長，且終歲常在，故此病初起多見咽癢不適，鼻塞打噴嚏，繼而出現刺激性干咳，隨著病情進展，邪入絡形成瘀血，痰瘀互結，阻滯氣機發為咳嗽，咳嗽久不愈則不僅耗氣，且患者心情急躁焦慮，肝氣郁結易化火，木火刑金也影響肺。

2 辨證論治

2.1 從臟腑論治 陳沁教授認為咳嗽變異性哮喘這一疾病雖然與五臟六腑關系密切，但究其本質實以肺為中心環節，故治肺為根本大法，宣肺止咳應貫穿疾病治療始末。因肺失宣降影響肝氣生發條達，出現上氣咳逆陣作，咳時咽干面紅，則應配合清肝疏肝，順氣理氣之法，使氣機升降出入如常;若在咳嗽的基礎上兼見周身乏力，精神欠佳，納呆腹脹，大便不成形，痰黏質稠等脾虛濕盛之癥，治宜補益脾氣以達補土生金之效;若咳嗽失治或誤治導致病情遷延日久，耗氣傷腎，則見短氣喘息，活動后愈加明顯，或四肢厥冷，畏寒，或腰膝酸軟，肺腎攝納無權，更加重疾病發生，治宜補肺納腎，固本培元。

2.2 從風氣痰瘀論治 雖然六淫邪氣均可侵襲人體而發病，但風為六淫之首，咳嗽變異性哮喘又以其反復發作的咳嗽，經久不愈，咳時滿面漲紅等風邪證候突出，且咳嗽變異性哮喘主要的病理變化為痰膠氣道，故常可見風痰共同致病，所以祛風化痰也尤為重要，借用清代醫家李用粹在《證治匯補卷五》所說：“痰喘之久而常發者，因內有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰”。至疾病后期全身各臟器氣機運行受阻，痰氣膠著，合而為瘀，應稍輔散瘀之術。

2.3 從疾病分期論治 咳嗽變異性哮喘根據病情發展的緩急，又可大致分為急性發作期和緩解期。急性發作期時咳嗽癥狀較重，夜間尤甚，或夾少許黏痰，或咽干嗆咳，或鼻塞頭痛，治應宣肺止咳為主，及癥狀相對緩解，外邪消散，則以臟腑虛損為主，應辨明臟器，靈活論治。咳聲輕微，氣短無以接續，為肺氣虧虛，治宜在宣肺的基礎上稍加補益之品，使肺氣得補，行而不滯;脾虛無力運行痰濕又阻滯全身氣機運行者，治宜健脾化痰;久咳傷腎，導致腎攝納失常，上延及肺，終致肺腎兩傷者，治宜補腎益肺，固本培元，增強機體抵御外邪的能力。正如丹溪先生所說“未發以扶正氣為主，既發以攻邪氣為主”。

3 典型病案

患者劉某，男，50歲，主訴咳嗽咳痰反復發作半月余，患者半月前因跑步汗出，感受風寒出現刺激性咳嗽，伴鼻塞流清涕咳痰，痰少難咳，色黃質稠，咽干咽癢不適。此后咳嗽間斷發作，夜晚及清晨起床時咳嗽比較嚴重，咳時喉中可聞及聲音，偶感氣不順。口干欲飲水，畏寒肢冷，白天精神欠佳，易疲乏，大便硬結，排便費力，睡眠，飲食尚可，舌紅苔黃脈弱。當地醫院檢查肺功能見支氣管激發試驗陽性，服抗生素效果不佳，故來本院尋求治療。查體見扁桃體輕度紅腫，其母有哮喘病史二十余年。該病西醫診斷為咳嗽變異性哮喘，予孟魯司特鈉吸入性治療;中醫診斷為咳嗽病，風寒外束，痰熱內蘊之表寒里熱之證。治療宜解表清里，宣肺平喘。方用定喘湯加減，蜜麻黃6 g，蜜款冬花12 g，姜半夏9 g，桑白皮12 g，白果仁12 g，黃芩片12 g，炙甘草6 g，苦杏仁6 g，紫蘇子9 g，黃芪20 g，川芎10 g，當歸6 g，麥冬15 g，連翹12 g，魚腥草15 g，射干12 g，太子參15 g，瓜蔞10 g，蟬蛻、地龍各12 g，7劑水煎服，早晚各1次。1周后復診，咳嗽咳痰癥狀稍減，咽癢不適癥狀好轉，大小便正常，去瓜蔞，余藥同前，繼續服用。

按語：從西醫的病因病機來看，該病主要與患者氣道高敏感性以及感受冷空氣刺激，且其母有哮喘病史等因素有關。再結合患者的臨床癥狀及支氣管舒張試驗可初步診斷為咳嗽變異性哮喘，中醫則證屬咳嗽病之表寒里熱證。患者由于遭受冷空氣發病，風寒邪氣侵襲人體，從口鼻而入，肺臟因其位居五臟之首，首先被犯，肺氣失于宣降則氣逆不順，發為咳喘，未及時處理則邪氣繼續向下侵犯咽喉，使得咽干咽癢不適。風寒束于外，肺氣閉于內，宣降失常，寒溫不調，氣逆痰動，痰熱蘊結故見一系列外寒內熱之癥。陳師方用定喘湯加減化裁，方中麻黃性溫，能宣能散，是“發汗解表第一要藥”，白果性收斂，兩藥合用為君藥，既宣肺解表，又固護肺氣，使肺氣不至于升散太過;蘇子化痰降氣，杏仁鎮咳化痰;半夏，款冬化痰平喘，宣肺降逆，四藥合用為臣藥;桑白皮，黃芩清熱平喘為佐藥;甘草則調和諸藥為使藥。另外，陳師結合患者其他兼見癥狀，加蟬蛻，射干，地龍，川芎，當歸，魚腥草，連翹，瓜蔞，黃芪，麥冬等藥。射干可利咽止癢、宣肺止痙;地龍，蟬蛻等蟲類藥善搜風通絡，疏散外邪;川芎行氣活血，當歸補血活血，連翹，魚腥草性寒涼、歸肺經可去除病邪久瘀之邪熱，瓜蔞質潤，黃芪、麥冬生津潤燥，上述藥物合用共奏清熱散寒，宣降肺氣之功。

從現代藥理學角度來看，麻黃中的有效成分麻黃堿的平喘作用較強，作用機制與松弛平滑肌，降低血管壁通透性，發揮擬腎上腺素作用，阻止過敏介質釋放、抑制抗體產生等方面有關[6];款冬其性辛味溫，辛溫可行氣散寒，其味微苦，能燥能泄，故能降逆下氣，化痰止咳，歸于肺經。其水提取物及乙酸乙酯提取物能鎮咳祛痰[7]。周本宏等[8]研究發現，白果中的乙醇提取物能緩解氣管平滑肌痙攣起到鎮咳的作用，且其水溶性成分還具有抗過敏作用。半夏燥濕化痰，理氣降逆，《神農本草經》言半夏：“治傷寒寒熱，心下堅，下氣”。曾頌等[9]在研究中發現半夏的止咳化痰作用與其含有的總生物堿密切相關;黃芩不僅能夠抑制急慢性炎癥，而且其莖葉含有的總黃酮還具有解熱的作用;蟬蛻，地龍的作用則類似于西藥的抗過敏效果。

4 小結

隨著社會經濟的發展，居住環境污染、大氣污染問題日漸突兀，呼吸道疾病日漸增多，加之濫用抗生素，使診治難度增加。但是陳師認為咳嗽變異性哮喘的治療萬變不離其宗，以宣肺為根本大法，依據具體病情分別佐以祛風解表，清肺滌痰，固護脾胃，肺脾腎同治，標本兼治，則肺氣得宣，病邪可除。

參考文獻：

[1]中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷與治療指南（2009版）[J].中國實用鄉村醫生雜志，2013，（22）：1-7.

[2]高龍霞，閻玥，包海鵬，等.咳嗽變異性哮喘現代研究進展[J].中華中醫藥雜志，2019，34（9）：4171-4174.

[3]羅社文.晁恩祥治療咳嗽變異性哮喘經驗[J].中醫雜志，2002（1）：74.

[4]陳培英.補腎疏風化痰法治療小兒過敏性咳嗽42例觀察[J].浙江中醫雜志，2006（3）：152.

[5]黃茂，魏鵬草，武維屏，等.武維屏教授從肝論治咳嗽變異性哮喘六法[J].天津中醫藥，2020，37（9）：1005-1008.

[6]卓小玉，陳晶，田明，等.麻黃的化學成分與藥理作用研究進展[J].中醫藥信息，2021，38（2）：80-83.

[7]侯阿嬌，郭新月，滿文靜，等.款冬花的化學成分及藥理作用研究進展[J].中醫藥信息，2019，36（1）：107-112.

[8]羅順德，周本宏，吳克媛，等.銀杏葉藥理作用研究進展[J].中醫藥學報，1995（6）：48-49.

[9]曾頌，李書淵，吳志堅，等.半夏鎮咳祛痰的成分-效應關系研究[J].中國現代中藥，2013，15（6）：452-455.

（收稿日期：2021-06-28）