2 型糖尿病患者飲食行為干預的研究進展

呂麗麗，周紅蔚

（上海中醫藥大學附屬上海市中西醫結合醫院，上海 200082）

隨著中國人口老齡化的加劇、 社會生活水平的提高以及生活方式的改變等諸多因素的綜合作用，2 型糖尿病的發病率迅速增長[1］，已成為我國最常見的糖尿病類型，占糖尿病發病總數的85.0%～95.0%，占世界2 型糖尿病總人數的33.3%[2］。 國內外多數研究證明，飲食行為干預是治療2 型糖尿病最基本的措施，且患者的預后效果較好[3］。 近年來，關于2 型糖尿病飲食行為干預的前瞻性研究與臨床隨機對照研究呈激增趨勢[4］。 相關研究結果顯示，我國2 型糖尿病患者飲食控制的規范性、依從性及自我管理等不容樂觀[5］，患者常出現對糖尿病飲食行為知識理解有誤、 飲食量化困難等問題。 本研究主要針對目前國內2 型糖尿病患者飲食行為干預方法進行綜述，以期為制訂糖尿病患者飲食管理方案提供參考。

1 2 型糖尿病飲食行為干預的定義

飲食行為干預是在飲食治療的基礎上通過研發飲食測量工具、 評估工具及加強健康教育等手段對患者進行飲食行為干預，目的是讓其準確掌握飲食結構。研究顯示，飲食行為干預是治療2 型糖尿病的基礎，而制訂正確的飲食方案是決定飲食治療療效的關鍵[6］。

2 2 型糖尿病飲食行為干預的臨床價值

相關研究表明，對2 型糖尿病患者的飲食行為進行干預可有效延緩糖尿病早期人群的疾病進程[7］。符蝶等[8］研究報告顯示，通過飲食行為干預，可顯著降低2 型糖尿病患者的血糖。 蔣曉艷[9］、王正巧[10］的研究也表明，飲食行為干預是治療糖尿病最重要的環節，可以控制患者的病情，改善預后。李平[11］研究則認為治療糖尿病及其并發癥要取得建設性的臨床療效，關鍵在于飲食行為干預。 潘金夢[12］研究也認為飲食行為干預可改善2 型糖尿病患者的不良癥狀，提高其生活質量。

3 2 型糖尿病飲食行為干預措施

對我國2 型糖尿病患者飲食治療狀況調查顯示[13］，目前缺乏合適的糖尿病飲食測量工具，且患者對飲食治療的重要性、 各類食品中的含糖量及食物交換原則等認識不足；另外，因患者的文化層次及理解能力參差不齊，導致對健康宣教知識的掌握程度存在差異。因此，飲食測量工具及記錄方式、飲食結構、健康宣教等成為2 型糖尿病飲食行為干預的重點內容。

3.1 飲食測量工具歐怡等[14］認為可在營養與熱量均衡的基礎上，了解患者的飲食偏好，并根據其病情及血糖情況確定營養素的比例，制訂合適的飲食治療食譜，從而有效改善患者的血脂、血糖水平，降低并發癥的發生。但因食物營養素的攝入比例計算過于復雜、專業性強、可操作性低，僅是一種理想的飲食治療方法，而食品交換表及糖尿病飲食大轉盤可在一定程度上解決上述問題。

3.1.1 食品交換表日本糖尿病協會推薦的《食品交換表》[15］不同于傳統的食物交換份法，其是依據不同食物中所含有的主要營養成分產生的總熱量進行合理交換，并將不同食物歸納制作成表，相同表內的食物相同單位間可以相互交換。 該表采用最簡單的圖文對照法將復雜的計算簡單化，患者容易掌握及接受。但在使用食品交換表時，通常是同類食物間進行交換，不建議跨組交換，否則會影響膳食平衡[16］。另外，值得注意的是，我國大部分家庭以共餐制多見，很難精準估算患者具體的食物攝入量。因此，食品交換表在臨床上的推廣有一定局限性。

3.1.2 糖尿病飲食大轉盤糖尿病飲食大轉盤[17］是根據食物中所含有的營養種類將食物分為4 類：谷薯類、肉蛋奶類、蔬果類及油脂類，并按照每類食物的升糖指數將食物用紅、黃、綠不同的顏色區分。 綠色為可食，黃色為淺嘗，紅色為避口。 糖尿病飲食大轉盤的使用方法分為3 步。第一步：患者根據自身的體重與勞動量計算每日所需要的總熱量；第二步：根據食物交換標準的總熱卡及蛋白質、 脂肪與碳水化合物的相互比例關系，計算每日所需要的三大營養素及蔬果的交換份數；第三步：依照糖尿病飲食大轉盤進行選擇和搭配食物。 使用該工具時需注意雖然其提高了患者學習的積極性和趣味性，節省了糖尿病專科護士的宣教時間，但其無法解決糖尿病飲食指導中最關鍵的熱量計算問題，不能直觀的讓患者了解所需的熱量及飲食結構。

3.1.3 PDCA 循環結合手測量法手測量法是依據手掌大小來評估食物的量。測量標準：患者每日攝取的谷物類總量相當于自身雙拳大小； 攝取瘦肉總量相當于自身單個手掌大小，厚度約為小拇指厚度；攝入水果的體積相當于自身單個拳頭大小； 攝取綠葉蔬菜的總量相當于自身雙手能捧起的量； 攝取油的量相當于第一節拇指肢端的容積[18］。 PDCA 結合手測量法是在手測量法的基礎上按照計劃、執行、檢查、處理4 個階段分析患者血糖控制不佳的原因，此方法比單一使用手測量法更有針對性及個性化。 趙正清等[18］研究也表明，PDCA 結合手測量法是一種簡便、 有效的糖尿病教育管理方法。但需注意的是，患者用手稱取的食物量存在一定的誤差[19］，會導致患者攝取的營養不均衡，建議專業人員應定期為患者進行飲食指導并準確校準食物量。

3.1.4 能量計算模型能量計算模型包含能量計算公式、飲食型號及食物禁忌表等[20］。 患者可根據公式，結合自身的年齡、性別、活動量等基本信息計算每日所需的能量、飲水量和食物的數量及品種，并在出院后根據患者的居住環境、BMI、 腰圍等變化隨時調整飲食結構。 該模型具有操作簡單、靈活性高等特點，但對數據來源要求較高，計算量較大，且對老年患者的適用性不高。

3.2 飲食治療記錄方式研究顯示，在2 型糖尿病飲食治療行為干預方案中最重要的是有效控制患者攝入的總熱量，并均衡營養[21］。 為注重飲食多樣化與家庭化，符合市場及經濟供應等條件，研究表明可通過糖尿病健康日歷、 糖尿病膳食日記等方式來了解患者的飲食習慣和攝入量。 ①糖尿病健康日歷[22］。 該日歷由復旦大學附屬金山醫院研究設計，經實踐其對2 型糖尿病患者的自我管理能力及血糖控制產生積極影響。 健康日歷記錄的主要內容包括患者的血糖監測記錄、每日所需總熱量、運動量、所使用的藥物種類及劑量、各項代謝指標的隨訪記錄等，患者可根據自身情況用勾選或打叉的方式進行評估，最后由專業人員對日記內容進行分析，并對其中打叉的內容給予指導與糾正。②糖尿病膳食日記[23］。 該日記較健康日歷在飲食記錄方面更個性化、具體化及精準化。但記錄方式相對較單一，且對飲食和運動方面只采用勾選的方式。

3.3 飲食結構2017年《糖尿病營養指南》[24］強調，單一的飲食不能提供全方位的營養，必須以合理的營養干預為基礎才能更好地發揮糖尿病的飲食治療作用。相關研究顯示，不健康的飲食結構是引起2 型糖尿病發病的重要因素，且在2 型糖尿病的發展過程中，飲食中碳水化合物和脂肪的質比量更為重要[25］。研究顯示，低糖飲食或纖維含量高的早餐可改善患者的餐后代謝[26］。 建議通過合理的飲食搭配及烹飪制訂個性化的飲食治療計劃，合理分配常量營養元素、 微量營養元素，做到飲食多樣化、豐富化。

3.4 健康宣教國際糖尿病聯盟已確立將糖尿病健康宣教作為治療糖尿病的基本措施[27］。 但目前關于糖尿病健康宣教的干預大多側重于理論層面，且缺乏延續性、持續性及針對性，無法滿足2 型糖尿病患者的實際需求[28］。 于紅艷[29］研究認為大多數糖尿病患者在飲食治療中存在較多誤區，導致飲食行為干預的規范性和依從性較差，需要通過多種形式及途徑的健康教育來保證飲食治療的有效性。 健康宣教的具體形式及途徑如下：①宣教形式的多樣化。傳統的宣教方式過于理論化和模板化，而目前的健康宣教方式在傳統宣教基礎上增加了患者的互動性和興趣感，如專題培訓、小組示教、經驗交流等。 王紅等[30］研究提出，在采取健康知識論壇、專欄、手冊等形式的基礎上，進行糖尿病飲食治療科普，以穩定血糖。 楊雅等[31］根據不同患者的病情采用健康教育路徑進行針對性的宣教及干預指導，結果顯示2 型糖尿病患者的依從性明顯得到改善。②宣教工具的多樣化。 周琴娟[32］研究采用食物模型指導患者掌握選擇食物的原則與規律，結果患者理解能力及血糖水平得到改善。另外，看圖對話工具模式能提高糖尿病患者的自我管理能力，獲得了糖尿病健康教育者及患者的認可與肯定[33］。③宣教途徑的多樣化。趙靜等[34］研究認為2 型糖尿病患者飲食治療行為還受到醫務工作者、病友、家屬和社會文化等因素的影響，建議應加強以家庭為基礎的飲食治療教育，做到飲食治療知識與實際需求相結合。

4 小結

目前國內的糖尿病飲食干預方式各有優缺點，但其療效主要還是依賴于患者的實際應用情況。 新型飲食干預工具雖彌補了糖尿病飲食健康教育的不足，但其未能使患者成為主動的學習者和踐行者。 建議在未來的研究中研發一種操作簡便的科普工具，讓患者自己掌握所需的熱量及參考食譜，以實現和維持健康的飲食行為。