腎移植伴頸內靜脈透析導管相關右心房血栓患者1 例護理

郭 超

（天津市第一中心醫院，天津 300192）

慢性腎功能衰竭（chronic renal failure，CRF）是各種原發性和繼發性慢性腎臟疾病持續進展的結局，腎移植是其最好的治療方法，但由于腎源短缺，很多患者只能通過腎臟替代治療來維持生命［1］。血液透析是腎功能衰竭患者腎臟替代治療的主要方式，在延長患者生命、 提高生活質量及促進患者回歸社會等方面發揮著重要作用。中心靜脈置管是血液透析的重要血管通路之一，具有安全、方便等優點，導管置入部位有鎖骨下靜脈、頸內靜脈和股靜脈，但頸內靜脈長期置管容易引發血流量不足或感染等并發癥，給患者預后帶來不利影響［2］。2019 年 1 月，我院收治 1 例慢性腎功能衰竭尿毒癥期患者，既往經頸內靜脈置管行血液透析治療，此次入住我院擬行腎移植手術治療。1 月21 日，患者在全麻下行腎移植手術治療，術后轉入復蘇室（postanesthesia care unit，PACU）進一步觀察和治療。腎移植術后第12 d，擬拔除頸內靜脈透析導管，發現拔除困難，CT 檢查結果顯示：上腔靜脈透析管路+右心房血栓機化。2 月3 日，患者在全麻體外循環下行“上腔靜脈異物取出術+右心房血栓取出術”，經過精心治療和護理，患者最終痊愈出院。現將護理經驗報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料患者女，44 歲，8 年前出現無明顯誘因的乏力、惡心嘔吐、泡沫尿，伴血壓升高，外院診斷為“慢性腎功能衰竭尿毒癥期”，并經右頸內靜脈置管行血液透析治療。2019 年1 月20 日，患者于門診擬“慢性腎功能衰竭尿毒癥期”收治入院，擬在我院行腎移植手術治療。

1.2 治療及轉歸在完善各項術前檢查及準備工作后，患者于2019 年1 月21 日在全麻下行腎移植手術治療，手術過程順利，術后轉入PACU 進一步觀察、治療。術后，患者留置腎周引流管1 根、導尿管1 根。術后遵醫囑予患者一級護理，予以雙側鼻導管吸氧及心電監護，氧流量3 L/min。術后24 h 內記錄每小時尿量，并囑其禁食，待排氣、腸蠕動恢復后方可進食，鼓勵患者多飲水。患者腎周引流液量逐漸減少，于術后第5 d拔除腎周引流管，并遵醫囑拔除導尿管。術后第12 d，遵醫囑拔除患者右頸內靜脈導管，發現導管拔除困難，查胸部CT 結果顯示：上腔靜脈透析管路+右心房血栓機化。導管不可強行拔除，需行開胸手術治療。2 月3日，患者在全麻體外循環下行“上腔靜脈異物取出術+右心房血栓取出術”，手術順利，術后繼續在PACU 進一步觀察、治療。術后遵醫囑予患者一級護理、持續心電監護。患者術后生命體征平穩，術后6 h 順利拔除氣管插管，遵醫囑予以雙側鼻導管吸氧，氧流量3 L/min。術后第2 d 8:30，患者出現能自主復律的短暫房顫心電圖改變，立即通知醫師，遵醫囑予以可達龍0.3 g+5%葡萄糖溶液24 mL 以3 mL/h 的速度持續靜脈輸注，艾司洛爾1 g+0.9%氯化鈉溶液40 mL 以5 mL/h 的速度持續靜脈泵注。同日16:30，患者主訴呼吸不暢，查體：患者呼吸淺快，頻率 38～44 次/min；血氧飽和度下降，最低達85%；雙肺聽診呼吸音低、可聞及濕啰音。急查動脈血氣分析結果顯示：pH 7.53↑、 二氧化碳分壓（PCO2）25.3 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）↓、氧分 壓 （PO2）38.0 mmHg↓，患者發生急性呼吸窘迫綜合征，立即通知醫師，予以氣管插管，并予以呼吸機輔助通氣。呼吸機輔助通氣期間遵醫囑予以芬太尼、 丙泊酚等靜脈泵入，每2 h 評估患者疼痛情況及鎮靜效果。2 月8 日19:00，遵醫囑停止呼吸機輔助通氣，并于氣管插管處予以持續高流量加溫加濕氧氣治療，氧流量30 L/min，氧濃度30%，血氧飽和度維持在在97%以上。2 月11 日，患者神志清楚、自主呼吸穩定、肌力正常，予以拔除氣管插管，遵醫囑予以鼻導管持續高流量加溫加濕吸氧，氧流量30 L/min。2 月12 日，患者病情穩定，轉入移植外科進一步觀察，并于2 月20 日痊愈出院。

2 護理

2.1 病情觀察腎移植手術創傷大，并發癥多。該患者又于腎移植術后第13 d 在全麻體外循環下行“上腔靜脈異物取出術＋右心房血栓取出術”。因此，患者在PACU 住院期間，病情觀察至關重要。病情觀察主要圍繞以下2 個方面。①生命體征：腎移植術后多尿期，患者排尿增多，加上手術應激，患者容易出現液體失衡，有發生休克的可能；開胸行“上腔靜脈異物取出術+右心房血栓取出術”后，患者極易發生房顫和呼吸窘迫綜合征，故兩次手術后均行持續心電監護直至病情平穩。②心、腎功能監測：遵醫囑予以強心、營養心肌等穩定心功能的治療，予以適當利尿劑以減輕心臟前負荷，避免誘發心力衰竭，并持續監測腎功能。

2.2 血栓預防及護理患者行腎移植手術治療后，一般需要臥床休息3～4 d，且患者在多尿期排尿增多，機體循環血量減少，這些都會引起下肢靜脈血流速度減慢，容易引發下肢靜脈血栓 （deep venous thrombosis，DVT）。采用Wells 評分法對患者DVT 危險因素進行評估，得分為 3 分，是 DVT 高危人群。此外，患者“上腔靜脈異物取出術+右房血栓取出術” 后第2 d 發生房顫，血液容易在心房內淤滯，心房再次血栓形成風險增高。因此，血栓的預防及護理是該患者住院期間需要持續關注的重點。①腎移植術后早期，責任護士每日對患者進行DVT 風險評估，臥床期間每2 h 翻身1 次，每天2 次體外反搏治療，以促進下肢靜脈血液回流，預防血栓形成。②患者發生房顫后，遵醫囑予以低分子肝素4 250 IU 皮下注射，每天1 次，持續3 d。用藥期間加強觀察患者有無出血傾向，如皮下出血、瘀斑，并定期進行凝血相關實驗室指標檢查。此外，責任護士每4 h 觀察患者瞳孔，以輔助判斷有無血栓脫落阻塞腦血管。患者住院期間無下肢靜脈血栓形成，房顫發生后全身無血栓栓塞癥狀。

2.3 呼吸系統強化護理低氧血癥是經全麻體外循環下行心臟直視手術后較為常見的肺部并發癥，一方面，體外循環使得肺間質水分增多，肺順應性降低；另一方面，炎癥因子對肺血管內皮細胞造成損害，也增加了患者肺部并發癥發生風險，這些均直接影響患者的康復及預后［3］。患者行“上腔靜脈異物取出術+右心房血栓取出術”后第2 d，發生急性呼吸窘迫綜合征，予以氣管插管+呼吸機輔助通氣，給呼吸系統護理提出了新的挑戰。強化患者呼吸系統管理，促進其肺功能恢復是該患者護理的重點和難點。

2.3.1 維持氧供，緩解心肺負荷患者術后發生急性呼吸窘迫綜合征，行第2 次氣管插管。氣管插管并輔以呼吸機輔助通氣期間，遵醫囑定期行動脈血氣分析檢查，密切監測患者氧分壓變化，根據結果調節呼吸機氧濃度參數，維持患者血氧飽和度在95%以上。低氧血癥可增加心肌耗氧量，加重心肺負擔，患者一旦出現血氧飽和度降低，立即反饋給醫師，并做好搶救準備［4］。患者呼吸機脫機后，根據其自主呼吸恢復和動脈血氧分壓變化情況選取合適的給氧方式，依次為高流量濕化吸氧、儲氧面罩吸氧、鼻導管面罩雙通路吸氧、雙側鼻導管吸氧，維持患者血氧飽和度在95%以上，以緩解患者心肺負荷。

2.3.2 濕化氣道，減輕痰液黏稠責任護士要實時評估患者痰液黏稠度并反饋給醫師，選擇合適的治療方案及氣道濕化方式。患者行氣管插管及呼吸機輔助通氣期間，痰液為Ⅲ度黏稠，遵醫囑予以呼吸機加濕給氧，并輔以無菌注射用水、布地奈德混懸液、異丙托溴銨溶液、 乙酰半胱氨酸溶液等每6 h 1 次霧化吸入，每次20 min。氣管插管拔除后，痰液為Ⅰ～Ⅱ度黏稠，遵醫囑予以氧氣濕化瓶加濕給氧，并輔以生理鹽水、布地奈德混懸液、異丙托溴銨溶液每8 h 1 次霧化吸入，每次20 min，以濕化氣道，減輕痰液黏稠。

2.3.3 促進排痰，保持呼吸道通暢氣管插管期間，定時為患者翻身拍背，每2 h 1 次密閉式吸痰。氣管插管拔除后，患者痰液較多且黏稠，指導患者進行有效排痰，并遵醫囑予以體外震動排痰機輔助排痰，每天2 次，每次15 min。此外，責任護士指導患者進行呼吸功能鍛煉，如腹式呼吸、縮唇呼吸、胸廓擴張運動等。

2.4 感染預防及護理患者行腎移植手術治療后需要長期使用激素及免疫抑制劑等藥物，是感染的高危人群［5］。①醫護人員要嚴格執行無菌操作，且每日用消毒劑擦拭患者用具。②妥善固定腎周引流管、導尿管及氣管插管，保持管路通暢，并密切觀察腎周引流液及尿液的色、質、量。③每日予以腹部傷口處消毒換藥，保持敷料清潔干燥。④每天2 次會陰護理，預防尿路感染。⑤完善各項實驗室檢查，特別是細菌及病毒學檢查,根據檢查結果合理使用抗生素。患者住院期間，未發生感染。

2.5 ICU 獲得性衰弱預防及護理ICU 獲得性衰弱（intensive care unit acquired weakness，ICU-AW） 是一種獲得性神經肌肉功能障礙疾病，患者在PACU 接受治療10 d，其中呼吸機輔助通氣8 d，是ICU-AW 高危人群［6］。患者行呼吸機輔助通氣期間，在病情穩定的情況下，每班交接時喚醒患者，評估患者意識。在患者可進行主動運動的前提下，指導其配合進行康復訓練，如進行關節及四肢屈曲運動，同時鼓勵患者做抗重力和阻力運動，并進行呼吸機脫機鍛煉。患者呼吸機脫機后，責任護士協助其每日2 次變換臥位，由平臥位變換為端坐位，每次至少20 min。氣管插管拔除后，責任護士指導并協助患者進行行走練習。患者在PACU 住院期間，未出現ICU 獲得性衰弱癥狀。

2.6 心理護理患者因治療需要行氣管插管輔以呼吸機輔助治療，期間患者不能用言語表達自己的需求，表現出明顯的焦慮情緒。責任護士采用語言溝通和非語言溝通相結合的方式，每次查體及進行各項操作前告知患者治療目的，并運用護理提示卡片及時了解患者的需求及感受。此外，適當延長家屬探視時間，鼓勵并安撫患者，以緩解其焦慮。患者腎移植術后再行開胸手術，且治療期間患者病情危重，發生房顫及急性呼吸窘迫綜合征，家屬悲傷情緒十分明顯。責任護士在治療、 護理患者的同時要及時告知其家屬患者的病情及治療方案，安撫家屬并提供心理支持。

2.7 健康教育責任護士為患者提供疾病管理指導，并發放健康教育手冊。①囑患者遵醫囑用藥，切勿自行停藥、加藥或換藥。②準確記錄每天尿量，做好自我監測。③指導患者低鹽、低脂、適量優質蛋白飲食。④外出至公共場所時注意保暖、戴口罩，預防感染。⑤進行適量的有氧運動，勞逸結合，避免勞累。⑥定期復查，術后 3 個月內，每半個月復查 1 次；4～6 個月，每月復查1 次；7～12 個月，每 2 個月復查 1 次；1 年后，每 3 個月復查1 次。

3 小結

目前，國內關于上腔靜脈透析導管留置時間長短尚缺乏統一的標準，且缺乏有效預防上腔靜脈透析管路相關右房血栓形成的指南。本文著重探討了1 例腎移植術后中心靜脈導管相關右心房血栓機化患者的護理，包括病情觀察、血栓預防及護理、呼吸系統強化護理、 感染預防及護理、ICU 獲得性衰弱預防及護理、心理護理等，尤其圍繞血栓預防及護理、呼吸系統強化護理、感染預防及護理展開了重點討論。通過精心治療和護理，該患者取得了良好的轉歸，患者在PACU 住院22 d 后，轉入移植外科病房進一步觀察，最終痊愈出院。