非甾體類抗炎藥物致老年人上消化道出血的臨床分析

奚優(yōu)芬

（嘉興市秀洲區(qū)油車港鎮(zhèn)衛(wèi)生院綜合三病區(qū) 浙江 嘉興 314019）

非甾體類抗炎藥（NSAIDs）在臨床上廣泛用于骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、多種發(fā)熱和各種疼痛癥狀的緩解[1]。隨著人口老齡化、非處方藥的增加，而老年人群患上述疾病明顯概率高，因此老年人非甾體類抗炎藥（NSAIDs）用量逐年增加，65 歲以上人群中使用比例更高。應(yīng)用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）目前已被認(rèn)為是消化性潰瘍的最主要原因之一。消化性潰瘍是指在各種致病因子的作用下，黏膜發(fā)生的炎性反應(yīng)與壞死性病變，病變可達(dá)黏膜肌層，以胃、十二指腸最為常見[2]。消化性潰瘍常見表現(xiàn)為腹痛、惡心和嘔吐、反酸和噯氣、胃灼熱感、食欲改變等。常以上腹痛為主要癥狀，其特點(diǎn)為慢性疼痛，呈周期性和節(jié)律性發(fā)作，有自然緩解和反復(fù)發(fā)作的傾向。周期性疼痛指癥狀持續(xù)數(shù)日或數(shù)周后緩解，常復(fù)發(fā)，可由精神緊張、飲食和服藥不當(dāng)?shù)纫蛩卣T發(fā)。節(jié)律性指疼痛的發(fā)生和緩解與進(jìn)食時間有關(guān)。消化性潰瘍常見并發(fā)癥為消化道出血、穿孔、癌變等。消化性潰瘍由損害因素與防御因素之間的平衡失調(diào)所致，損害因素包括幽門螺桿菌感染、胃酸和胃蛋白酶的作用、非甾體類抗炎藥、應(yīng)激等。非甾體類抗炎藥（NSAIDs）是治療疼痛和炎癥的常用藥物之一，基層老年人的醫(yī)療常識局限，空巢老人常見，經(jīng)濟(jì)因素限制，出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、頭痛、外傷疼痛等情況，在藥店自購此類藥物的概率增加，未經(jīng)醫(yī)生醫(yī)囑給藥較為普遍，諸多因素所致NSAIDs 相關(guān)性潰瘍和潰瘍并發(fā)出血的發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸上升趨勢。本衛(wèi)生院2017 年3 月—2020 年3 月收治此類患者42 例。現(xiàn)將內(nèi)容報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本衛(wèi)生院2017 年3 月—2020 年3 月收治的42 例老年人服用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）伴有上消化道出血患者，男性28 例，女性14 例。年齡60 ～92 歲，平均74.1 歲。其中服用阿司匹林10 例，占23.80%；含對乙酰氨基酚類藥物26 例，占61.90%；服用去痛片、安乃近等其他類6 例，占14.28%。所服劑量均在常規(guī)范圍內(nèi)。服藥至出血時間0.5 ～42 d，平均9.25 d。患者及家屬均知情并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞60 周歲；入院前未進(jìn)行止血等治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：本次入院前已有嚴(yán)重的心肝肺腎腦疾病、食管胃底靜脈曲張、惡性腫瘤等嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病。

1.2 臨床表現(xiàn)

本衛(wèi)生院2017 年3 月—2020 年3 月收治的42 例病例中，服用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）后有中上腹部不適、燒心、腹脹、腹痛13 例，惡心、嘔吐、反酸、噯氣10 例，占54.76%。19 例出血前無癥狀，以黑便為首發(fā)癥狀，占45.24%；其中另有6 例表現(xiàn)為嘔血伴有黑便，占14.28%。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）近期有服用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）病史；（2）服藥前無上腹痛、服部不適、嘔血、黑便等表現(xiàn)；服藥后出現(xiàn)上述癥狀；（3）42 例患者均于24 ～96 h 內(nèi)在上級醫(yī)院經(jīng)消化道內(nèi)窺鏡檢查證實(shí)有胃和/或十二指腸潰瘍，內(nèi)鏡下表現(xiàn)為彌漫性胃黏膜充血、水腫及多發(fā)性糜爛、潰瘍；（4）除外胃腫瘤、食管胃底靜脈曲張及嚴(yán)重的心、肺、腦血管疾病所致的消化性潰瘍和潰瘍并發(fā)出血。

1.4 方法

（1）立即停用非甾體類抗炎藥（NSAIDs），予以PPI、胃黏膜保護(hù)劑等藥物治療，PPI（質(zhì)子泵擬制劑）選用奧美拉唑鈉針，胃黏膜保護(hù)劑選用“硫糖鋁口服液、鋁碳酸鎂咀嚼片、瑞巴派特片”其一；根據(jù)出血嚴(yán)重程度分別給予輸液、輸血等上消化道出血常規(guī)治療。（2）對于需要服用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）的高危患者，預(yù)防性使用PPI 或者H2 受體阻滯劑治療；但PPI 較H2 受體阻滯劑療效更佳[2]。（3）對于HP 陽性者予以抗幽門螺桿菌治療，選用“PPI+胃黏膜保護(hù)劑+兩聯(lián)抗生素”四聯(lián)療法。

2.結(jié)果

經(jīng)過4 ～26 d 的治療，包括PPI、保護(hù)黏膜、止血、補(bǔ)液、輸血等，本次42 例患者癥狀均消失，大便隱血轉(zhuǎn)陰性，臨床治愈出院。

3.討論

非甾體類抗炎藥（NSAIDs）是一類通過抑制COX從而產(chǎn)生抗炎鎮(zhèn)痛作用的藥物[1]。非非甾體類抗炎藥（NSAIDs）是一類不含糖皮質(zhì)激素，而具有抗炎、抗風(fēng)濕、止痛、退熱和抗凝血等作用[3]。有研究表明，短期口服非甾體類抗炎藥（NSAIDs）即可導(dǎo)致胃黏膜損傷，但50%～85%患者無相關(guān)臨床癥狀。長期服用（≥4 周）非甾體類抗炎藥（NSAIDs）患者的內(nèi)鏡下潰瘍發(fā)生率達(dá)到40%，高于一般人群10 倍，出血或穿孔等并發(fā)癥風(fēng)險也顯著增加[4]。隨著非甾體類抗炎藥（NSAIDs）的廣泛應(yīng)用，NSAIDs 相關(guān)性潰瘍發(fā)生率顯著增加，其所導(dǎo)致的消化道出血也在臨床愈加常見，不僅發(fā)生率逐漸上升，而且并發(fā)相關(guān)性潰瘍和潰瘍出血而可能危及患者生命，應(yīng)引起臨床的高度關(guān)注[5]。

目前認(rèn)為非甾體類抗炎藥（NSAIDs）對于胃黏膜損害導(dǎo)致潰瘍主要機(jī)制為PGs 減少、白三烯增加、胃蠕動增強(qiáng)、黏膜血供減少及中性粒細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞反應(yīng)，從而導(dǎo)致氧自由基產(chǎn)生、脂質(zhì)過氧化、血管滲透性增加，出現(xiàn)上皮完整性破壞、激發(fā)炎癥反應(yīng)、胃黏膜損傷[1]。前列腺素能保護(hù)消化道黏膜，減輕酒精、膽鹽、酸、高滲和高溫液體的損傷。前列腺素能增加碳酸氫鹽和黏液的分泌，增加消化道黏膜的血流量，加速細(xì)胞增殖，刺激離子轉(zhuǎn)運(yùn)，增加ATP 和黏膜表面活性磷脂的生成，保持溶酶體和細(xì)胞膜的穩(wěn)定，其中維持消化道黏膜血流量最重要。非甾體類抗炎藥（NSAIDs）通過使體內(nèi)前列腺素的合成減少而發(fā)揮作用，前列腺素的減少胃黏膜的防御屏障較前減低，所以就會引起消化道糜爛、出血等相關(guān)的癥狀。

老年人胃腸黏膜保護(hù)如黏膜前列腺素和轉(zhuǎn)移生長因子減少，黏液生成減少及黏液上皮再生減少，胃黏膜及腺細(xì)胞萎縮、退化，胃酸分泌減少，造成胃黏膜機(jī)械損傷，黏液碳酸氫鹽屏障形成障礙，導(dǎo)致胃黏膜易被胃酸和胃蛋白酶破壞，減低胃蛋白酶的消化和滅菌作用，促胰液素的釋放降低，使胃黏膜糜爛、潰瘍、出血等癥狀，加之服用非甾體類抗炎藥（NSAIDs），出現(xiàn)消化性潰瘍出血的危險增加[5]。老年人機(jī)體功能衰退，衰老本身亦可以增加消化道出血風(fēng)險，表現(xiàn)為NSAIDs 相關(guān)性潰瘍和出血的程度和頻率隨著年齡的增加而增加。而發(fā)生NSAIDs相關(guān)性潰瘍和出血的患者無腹痛癥狀甚至無前驅(qū)癥狀，這可能由于非甾體類抗炎藥（NSAIDs）在對胃腸黏膜造成損傷的同時又誘導(dǎo)了局部或全身的痛覺減弱或消失，故而臨床癥狀往往不典型。在臨床上因骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、多種發(fā)熱和各種疼痛癥狀的緩解使用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）的患者以老年人為多，老年人往往本身合并有多種疾病，易致消化道潰瘍嚴(yán)重并發(fā)癥如出血、穿孔而危及生命[5-6]。

本組患者19 例出血前無癥狀，以黑便為首發(fā)癥狀，占45.23%；另有6 例表現(xiàn)為嘔血伴有黑便，占14.28%。所以，老年人使用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）無論是否有消化道癥狀均需警惕潰瘍病發(fā)生，應(yīng)注意監(jiān)測消化道損傷情況、注意有無黑便；建議每隔1 ～3 個月定期行糞便潛血及血常規(guī)檢查；建議對有癥狀、有條件的患者行內(nèi)鏡檢查；對于胃腸道疾病高危患者和（或）有消化道癥狀者，建議服用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）約3 個月后行胃鏡檢查。對于非甾體類抗炎藥（NSAIDs）的應(yīng)用需在醫(yī)生指導(dǎo)下服用，有適應(yīng)證患者宜選用不良反應(yīng)小的藥物，處方最低有效劑量非甾體類抗炎藥（NSAIDs），治療持續(xù)時間盡可能最短（加拿大共識）[2]。可選用環(huán)氧合酶2（COX2）選擇性或特異性抑制劑以降低胃腸道并發(fā)癥風(fēng)險[2]。應(yīng)對需要使用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）的患者進(jìn)行胃腸道疾病風(fēng)險因素的篩查及評估，對于確認(rèn)為高危患者，在開始使用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）時即可預(yù)防性使用PPI[2]。

綜上所述，非甾體類抗炎藥（NSAIDs）具有抗炎、抗風(fēng)濕、解熱、鎮(zhèn)痛和抗凝血等作用，且廣泛應(yīng)用于風(fēng)濕免疫性疾病、疼痛性疾病、骨關(guān)節(jié)疾病、多種發(fā)熱和各種疼痛癥狀的緩解等，在基層老年人中應(yīng)用比例更高，綜合基層老年人的醫(yī)療常識局限性、老年人消化系統(tǒng)生理特點(diǎn)、非甾體類抗炎藥（NSAIDs）不良反應(yīng)等因素，發(fā)生NSAIDs 相關(guān)性潰瘍和潰瘍并發(fā)出血的概率顯著增高。基層醫(yī)生在使用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）一方面要提高警惕，識別高危患者；另一方面要采取適當(dāng)?shù)拇胧╊A(yù)防和處理消化性潰瘍及出血等并發(fā)癥。尤其是老年人，合并多項(xiàng)危險因素如年齡、合并疾病、既往用藥史、現(xiàn)在用藥等，必會增加發(fā)生NSAIDs 相關(guān)性消化道損傷的風(fēng)險性，所以在選擇藥物種類和劑量時，基層醫(yī)生需要平衡非甾體類抗炎藥（NSAIDs）鎮(zhèn)痛消炎效果與消化道損傷的矛盾性，綜合患者基礎(chǔ)疾病等進(jìn)行個體化評估，個性化選擇藥物，控制風(fēng)險，防范風(fēng)險，給予患者安全的療效。