老年人肌肉減少癥與骨質疏松癥的研究進展▲

陳梅霞 樓慧玲

(廣東省廣州市第一人民醫院老年病科，廣州市 510180，電子郵箱：2434495177@qq.com)

【提要】 肌肉與骨骼在維持姿勢、協調運動、保護人體各個重要組織器官及保持機體內環境平衡等方面扮演著無可替代的角色。隨著年齡增長，人體肌肉和骨骼相關的疾病發病率逐漸上升，其中肌肉減少癥、骨質疏松癥較常見，當兩種疾病相伴出現則被稱為“肌少-骨質疏松癥”，使老年人發生跌倒、骨折的風險增高，甚至成為老年人群致殘、致死的重要因素。相較于骨質疏松癥，肌肉減少癥最近十年才被人們深入研究，目前尚無統一的診斷標準及治療方法。本文就肌肉減少癥與骨質疏松癥的定義、相關發病機制及診治方法進行綜述。

老年人常合并多種代謝性疾病，如糖尿病、肌肉減少癥(以下簡稱肌少癥)、骨質疏松癥(osteoporosis，OP)、老年性肥胖癥等，而其中肌少癥與OP為常見的老年代謝性疾病，可導致個體的平衡能力下降,脆性骨折發生率也隨之增加，常引起失能、跌倒等，導致老年人的生活質量降低甚至死亡等不良結局[1-2]。因此，深入了解肌少癥與OP具有重要意義。本文就肌少癥與OP的定義、相關發病機制及診治方法進行綜述，旨在提高臨床醫師對這兩種疾病的認識。

1 肌少癥和OP概述

1.1 肌少癥概述 國際肌少癥工作組將肌少癥定義為伴隨年齡增加而發生全身肌肉量、肌肉強度、肌肉功能下降或減退的一類疾病[3]。2018年歐洲肌少癥工作組的最新共識將低肌肉力量作為診斷肌少癥不可缺少的要素，并將所測得的肌肉質量作為確診和嚴重程度分類的重要標志性指標[4]。由此看出，肌少癥可被定義為一種隨年齡增長而出現的退行性病變,并以伴隨骨骼肌質量下降、力量減少及功能障礙為特點的代謝性疾病。肌少癥按病因可分為原發性和繼發性兩大類。前者是增齡相關的各組織器官功能衰老退化所引起的肌肉質量、力量和功能下降；后者常常由某些致病因素所致，包括疾病(如心力衰竭、呼吸衰竭、腎衰竭、腦血管疾病、惡性腫瘤疾病等)、營養狀況異常(如能量與蛋白質攝入不足、營養吸收障礙、胃腸功能紊亂、厭食癥等)或者喪失活動能力(如長期臥床、失用性肌肉萎縮等)等[5]。

1.2 OP概述 2017版的《原發性骨質疏松癥診療指南》指出，OP是骨量減少，骨組織微結構退化損壞，致使骨骼脆性增加，易發生骨折為特征的全身性骨病。OP可分為原發性和繼發性兩大類。前者常由于增齡改變、激素水平變化所致，包括絕經后、老年性及特發性OP三種類型；后者繼發性于其他疾病所致的OP，包括代謝相關性疾病、風濕免疫系統疾病、血液系統疾病等[6]。目前OP常用的診斷方法有兩種。(1)基于雙能X線吸收測定法測量骨密度的診斷。根據世界衛生組織推薦的OP診斷標準，在絕經后女性、50歲及以上男性人群中，測定其骨密度值——T值，與同性別、同種族健康成人的骨密度值對比以診斷：T值≥-1.0個標準差(下降1個標準差)為正常人群，-2.5個標準差

2 肌少癥和OP的關系及作用機制

肌少癥與OP的關系主要通過肌肉與骨骼之間相互作用來體現，而骨骼與肌肉的相互作用主要通過生物力學作用、內分泌激素的變化、營養狀態、炎癥反應等機制來實現。

2.1 肌肉和骨骼的生物力學關系 肌肉由肌細胞組成，肌細胞在運動神經系統支配下發生興奮，并在鈣離子的調節下釋放乙酰膽堿，從而引起三磷酸腺苷分解釋放能量，供人體肌肉骨骼活動[8]。骨骼由骨細胞(包括成骨細胞、破骨細胞)組成，骨細胞數量龐大，具有強大的自我修復能力；骨骼除了骨細胞外，還由鈣、磷酸鹽等礦物質組成[9]。

隨著肌細胞數目的增加，肌肉的體積逐漸增加，為應對增加的負載，骨骼質量、尺寸和強度也隨之增加[10]。研究表明，隨著年齡增長，人體全身肌肉質量下降，50～60歲時人體肌肉質量可減少40%，相當于自身體重的1%[11]。隨著人體全身肌肉質量減少可出現肌肉萎縮，萎縮的肌肉無法在骨骼上產生強大的負荷，易觸發“失用性模式”，致使骨組織內部結構包括骨小梁逐漸失去原有的生物學作用和效應[12]。Fielding等[3]的研究顯示，在年齡>50歲的人群中，肌肉質量以0.6 kg/10年的速度丟失。如此大量的肌肉質量減少足以改變肌肉的生物力學特點，造成肌肉形態與功能出現顯著變化，進而引起骨骼的相應改變。同時，隨著老齡化改變，骨質吸收增加、骨質逐漸變薄、變脆，機體對垂直、托舉、扭轉和彎曲等動作的抵抗性減少，易在重力下發生骨折[13]。除了肌肉“流失”可導致肌肉形態和功能發生變化，骨骼強度減弱也可改變肌肉的生物力學特性，從而使得肌肉形態和功能發生變化[14]。

2.2 人體生物化學內分泌變化 肌細胞與骨細胞兩者均具有內分泌功能，受許多相似的因子共同調控，兩者的關系密不可分。研究表明，與肌肉骨骼系統調節相關的內分泌激素包括性激素、生長激素、類固醇激素、1,25-二羥維生素D、生長因子胰島素樣生長因子1、基質金屬蛋白酶2、白細胞介素(interleukin,IL)-6、IL-7等，其中IL-6、IL-7在肌肉和骨骼的分解中扮演著重要的角色，其余因子對骨骼肌肉系統的平衡發揮著不可取代的作用[15-16]。隨著年齡增長，特別是年齡>60歲之后，某些激素水平的變化(比如性激素水平下降、類固醇激素水平相對增多)會使得骨量損失、骨密度水平降低，危及骨重建的平衡，甚至最終增加骨折風險[1]。有研究顯示，生長激素/胰島素樣生長因子1軸和雌激素/睪酮是影響骨骼肌肉代謝的重要的激素之一[17]。而生長激素/胰島素樣生長因子1可誘導肌肉肥大以及骨發育和骨量的保存，生長激素缺乏會導致肌肉與骨質量丟失、脂肪含量增多；胰島素樣生長因子1可增強肌肉母細胞的增殖以及在肌肉修復過程中與現有肌纖維的整合[18]。雌激素和睪酮均參與調節骨骼和肌肉的生長發育。無論性別如何，睪酮在肌肉和骨骼的整合發育和維持中起到重要作用，睪酮水平與骨密度和肌肉強度呈正相關[19-20]。而雌激素水平與體質量、肌肉質量、肌肉強度呈正相關[21-22]。另有研究顯示，65歲及以上女性的雌激素水平與肌肉質量無關[23]。此外，雌激素還是一種抗氧化劑和肌纖維膜穩定劑，它可以保護骨骼肌的收縮性能并防止肌肉損傷[24]。因此，生長激素/胰島素樣生長因子1和雌激素/睪酮是維持骨量和力量的關鍵物質。

2.3 其他可能影響肌肉和骨骼的因素 除生物力學作用、人體激素的影響外，營養狀態、體力運動、炎癥等因素也可影響肌肉和骨骼的關系。研究顯示，正常飲食可以滿足機體對多種微量元素、多種維生素的需要(如鈣磷離子、維生素A、維生素C等)，然而許多消化道疾病包括炎性疾病可導致人體消化吸收功能出現異常，造成鈣磷離子、1,25-二羥維生素D等的吸收障礙，繼而導致代謝性疾病，包括OP、甲狀旁腺功能亢進等，從而使得骨質丟失及肌肉質量下降[25]。另有研究表明，適當的抗阻力運動可增高骨骼質量、肌肉量，改善肌肉調控、平衡及協調功能，減少跌倒、骨折甚至死亡風險[26]。Edwards等[27]發現，對于習慣性的運動缺失，如老年人臥床、癱瘓等則會快速引起大量的骨礦物質丟失。

3 肌少癥及OP的治療

肌少癥與OP有著共同的病因、發病機制及相似的不良健康結局。因此，營養支持、運動鍛煉、藥物干預治療可以共同防治肌少癥與OP，也可減少跌倒發生、降低骨折率，改善人們的晚年生活質量。

目前，臨床上尚無特效藥物治療肌少癥。營養支持和康復訓練被認為是治療肌少癥的關鍵和核心[7]。蛋白質(包括乳清蛋白)和維生素D的補充在營養支持方面是必不可少的[28]。另外，抗阻力運動鍛煉可刺激肌肉內蛋白質的合成，運動方案為每周至少3次的抗阻力運動，每次運動時間持續20～30 min[29]。研究表明，高強度的抗阻運動相比于低中強度的抗阻運動能明顯提高人體的肌肉力量[30]。

對于OP的防治，基礎措施包括足量鈣劑與維生素D的攝入、均衡膳食、調節生活方式[31]。鈣劑與維生素D的補充：鈣劑成人每日攝入劑量推薦為800 mg/d，50歲以上人群可以增加到1 000～2 000 mg/d，但注意高鈣血癥和高鈣尿癥患者避免使用；維生素D成人每日攝入劑量推薦為400 IU/d，65歲以上人群建議增至600 IU/d，OP患者每日攝入劑量為800～1 200 IU/d。均衡飲食方面包括高鈣、低鹽飲食，保證充足蛋白質的攝入(每日蛋白質需要量為0.8～1.0 g/kg，包括每日攝入300 mL以上牛奶及相當的奶制品)。生活方式方面應保證充足的日照時間，同時應進行如負重運動、抗阻運動、打太極拳、舞蹈等的運動，并戒煙限酒、限制攝入咖啡和碳酸飲料[32]。除上述基礎措施外，對于OP患者還應適時增加抗骨質疏松藥物治療。啟動抗骨質疏松藥物治療的時機如下：(1)椎體或髖部脆性骨折；(2)雙能X線骨密度測定T值≤-2.5；(3)骨量低下(-2.5

4 小 結

本研究從疾病的定義、病因機制、診斷及防治闡述了老年人肌少癥及OP的相互關系，這種與年齡相關的，以肌肉骨骼退化、損害為特征的疾病不僅可降低人體的整體機動性，而且其所致的不良健康結局包括增加跌倒和并發骨折的風險，會降低老年患者的生活質量。但目前對于兩者關系的發病機制、診斷治療等方面研究尚不明確，有待于進一步深入研究。