終末期安寧療護病人住院費用的影響因素分析及對策研究

張秋會 李娜 殷小莉 袁玲

終末期是指經臨床判斷預計生存期不超過6個月的疾病發展階段[1]。安寧療護秉承全人照顧的理念，為終末期病人及其家屬提供身心社靈全方位的照護。但是由于當前醫保支付體系并未將安寧療護納入支付范疇[2]，心理護理、靈性關懷等服務項目尚無收費標準[3]。病人醫療負擔過重、基層醫療機構安寧療護介入率低，導致安寧療護服務僅使少數病人受益。本研究選取在南京市2家不同級別的安寧療護服務機構住院死亡的病人，對其臨終前30 d的住院費用數據進行分析，以期為構建區域內安寧療護醫保費用導向體系和基層安寧療護服務的開展提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 分別選取2017年11月至2020年3月南京市建立安寧療護醫聯體關系的三級醫療機構和基層醫療機構住院死亡的惡性腫瘤安寧療護病人。納入標準：(1)經病理確診為惡性腫瘤；(2)存在病灶擴散、轉移等情況，Karnofsky評分<70分；(3)生存期≤6個月；(4)入住安寧病房天數≥5 d。

1.2 資料收集 通過醫療機構護理信息系統，收集病人一般資料及臨終前30 d的住院費用。(1)一般資料包括性別、年齡、住院天數、醫療付費方式、腫瘤部位等；(2)住院費用分為5個類別：藥品費(西藥費+中成藥費+草藥費)、治療費(置管手術費+一般治療費+輸血費+氧氣費+其他)、檢查費(總影像檢查費+化驗費)、護理費、其他費用(床位費+診查費+耗材費)。

2 結果

2.1 一般資料 本次研究共納入158例病人，年齡60～91歲，其中三甲醫院納入78例，基層醫院納入80例。不同醫療機構安寧療護病人在年齡、性別、住院天數、醫療付費方式、腫瘤部位等方面差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 不同醫療機構安寧療護病人的一般資料比較

2.2 不同醫療機構安寧療護病人的住院費用比較 三甲醫院安寧療護病人的住院總費用、治療費、檢查費、藥品費、護理費及其他費用均遠高于基層醫院，差異具有統計學意義(P<0.01)，見表2。

表2 不同醫療機構安寧療護病人的住院費用比較(元)

2.3 終末期安寧療護病人住院費用的影響因素分析 相關分析結果顯示，年齡、性別、腫瘤部位與住院費用之間無關(P>0.05)，醫院級別、住院天數及醫療付費方式與住院費用有關(P<0.05)，其相關系數分別為-0.485、0.442及-0.198，其中醫院級別相關系數最高。

2.4 終末期安寧療護病人住院費用影響因素的多元回歸分析 由于住院費用呈偏態分布，數據經過平方根轉換后，以醫院級別、住院天數、醫療付費方式作為自變量，以住院總費用為因變量進行多元線性回歸分析。結果顯示，醫院級別、住院天數、醫療付費方式可以解釋住院總費用變化的62.2%(F=84.338，P<0.001，R2=0.622)，說明該回歸模型擬合良好。其中醫院級別和住院天數是住院費用的獨立影響因素。見表3。

表3 終末期安寧療護病人住院費用影響因素的多元回歸分析

3 討論

3.1 終末期安寧療護病人的住院費用特點 2所醫療機構安寧療護病人生前1個月的住院費用對比結果顯示，病人在三甲醫院住院的各項費用均明顯高于基層醫院。這是因為政策對不同醫療機構的各項收費定價不同，而且醫療機構的技術水平、硬件設施配備等也會導致三甲醫院的費用高于基層醫院。此外，藥品費均占2所醫療機構病人住院費用之首，其占比分別為38.5%和39.4%，這低于曹海濤等[4]對臨終關懷機構晚期惡性腫瘤病人醫療費用的研究結果。究其原因，為達到全方位舒適照護的目的，腫瘤病人在終末期需要更多、更有效的藥物和營養支持；而藥占比低于既往報道，可能是新醫改政策控制顯效。安寧療護雖不采用激進治療，但醫藥費用仍然是病人的沉重負擔。

3.2 基層醫院不是大多數安寧療護病人的首選 本研究結果示，醫院級別和住院天數是住院費用的獨立影響因素，其中醫院等級越高、住院時間越長，病人的住院費用也越多。調查發現，當病人出現健康問題時，會首先尋求更高級別的醫院診治，這與他人的研究結果[5-6]一致。盡管基層醫院的安寧服務護理水平并不低于綜合醫院，兩類醫療機構的患方滿意度也都達到了95%以上，但是出于病人及家屬對優質醫療資源的偏好，仍會影響其在終末期的就醫選擇[7]。

3.3 安寧療護缺乏醫保制度保障 本研究中的醫保病人僅占安寧療護病人的58.9%，且醫療付費方式與住院費用之間存在相關性。盡管意見[8]中指出：營利性醫療機構可自行確定安寧療護服務的內容和收費標準，非營利性醫療機構自行確定非醫療性的關懷慰藉等項目。然而這部分工作醫保尚無收費標準[2],資金來源也大多依靠課題研究、院內支持以及社會人士捐贈。對于目前部分收費項目，其價格和項目成本也存在差距，無法體現醫務人員的價值[9]。

4 建議

4.1 改革安寧療護支付方式，控制住院總費用 根據不同醫療機構的發展現狀及各地醫保基金支付能力，結合國家印發的《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》，建立安寧療護按床日付費的方式[10]，同時要加強對平均住院天數、日均費用以及治療效果的考核評估。根據醫療機構級別的差異建立不同的收費標準和實際最長住院天數，超標準以外的膳食費及護工費等由病人自行承擔。此外，未來政府層面應完善藥品價格形成機制，建立藥品價格評價制度，治理藥價虛高問題。建議醫院對相應科室制定考核指標，推行處方點評制度，規范醫生診療行為，合理控制藥占比[5]。還需考慮是否對安寧療護病人的常用藥制定新的報銷比例，降低患方的醫療負擔。

4.2 擴大安寧療護開展范圍，推進基層安寧療護發展 有研究顯示，晚期腫瘤病人在何種級別的醫院進入安寧療護，均可在合理范圍內減少醫療資源的過度使用，在一定程度上降低患方的醫療花費[11]。不同醫療機構在疾病不同階段可發揮不同功能，基層醫院也有條件開展更多更全面的安寧療護服務項目。因此，應合理配置資源，加強分級診療的推進與落實[6]，促進終末期病人更多地下沉到基層社區醫院。另外，在國家級安寧療護試點時期，進一步建立健全安寧療護服務政策支撐體系，政府應制定基層安寧療護服務財政補助政策及財政專項資金[12]，完善對基層安寧療護服務的激勵政策，增加對基層醫院的支持和補償[13]。

4.3 將安寧療護納入醫保支付體系，并向基層傾斜 建議將安寧療護納入醫保支付體系，健全醫療保障制度，增加醫保中安寧療護可報銷的項目[5,14]，將非醫療性的治療也納入醫保報銷的范圍。可根據不同癌種、生存率因素，制定合理的“安寧療護服務包”[15]，對相關生理和社會屬性的項目予以收費立項，未來按醫保收費標準合理定價。此外，從政策制定上，將安寧療護醫保支付比例向基層和居家安寧療護傾斜，參考總額預付下的復合醫保制度，甚至可以考慮完全支付，并給予額外激勵。從政策及醫保費用導向上引導癌癥臨終期病人采取理性的就醫治療選擇。提高基層醫院安寧療護介入率，讓基層安寧療護團隊沒有經濟考評壓力，全心投入高質量的安寧療護。

總而言之，為了讓安寧療護服務使更多終末期病人受益，需要解決其發展中的關鍵問題。要構建出以“提高基層終末期腫瘤病人安寧療護介入率”為主要目標的醫保費用導向體系，大力提升基層醫療機構安寧療護的內涵與水平，積極推進基層安寧療護工作的開展，促進醫療資源合理配置，減輕病人經濟負擔的同時，提升終末期病人的生存質量。