圍術期心率對接受急診經皮冠狀動脈介入治療急性心肌梗死患者預后影響

高光華， 高春城， 裘淼涵， 馬思聰， 張權宇

1.解放軍聯勤保障部隊第九六二醫院 心血管內科，黑龍江 哈爾濱 150080；2.北部戰區總醫院 心血管內科，遼寧 沈陽 110016

心率(heart rate，HR)是急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者最重要的生命體征之一[1]。作為一項簡單易得的指標，通過HR臨床醫師可快速判斷患者的狀態，為治療策略的選擇提供依據。既往研究報道，HR過快是AMI患者住院期乃至長期心血管不良事件的獨立預測因素[2-3]。在經典的GRACE風險評分中，AMI患者入院HR每增加30次/min，其住院期死亡的發生風險將增加1.3倍[1]。與此同時，也有研究報道，ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)患者出院時的HR升高與其長期心血管預后相關[4]。然而，近期的一項大規模研究發現，對于接受經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)的患者，圍術期的HR不僅與其2年的心血管不良事件相關，而且，HR與預后呈“J”型曲線的關系，即過高和過低的HR均會增加患者發生不良預后的風險[5]。然而，在當前臨床實踐下，在接受急診PCI(primary PCI，PPCI)的AMI患者中，HR與不良預后的關系是否存在上述非線性關系卻缺乏足夠的臨床證據。本研究旨在探討接受PPCI的AMI患者的圍術期HR與長期預后的相關性。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析自2016年3月至2019年3月北部戰區總醫院心血管內科收治的接受PPCI治療的2 835例AMI患者的臨床資料。納入標準：(1)入院診斷為AMI；(2)接受PPCI治療。排除標準：數據庫未收集到患者圍術期的HR指標。根據患者圍術期HR將其分為HR正常組(n=2 263，HR 60～100次/min，)和HR異常組(n=572，HR<60次/min或HR>100次/min)。本研究經醫院倫理委員會審查并批準通過。患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 所有患者均先給予阿司匹林300 mg負荷劑量和P2Y12拮抗劑(氯吡格雷600 mg或替格瑞洛180 mg)負荷劑量后接受PPCI治療。住院期和出院后，均根據當前國內外指南[6-7]給予患者充分的治療。

1.3 觀察指標 主要終點事件定義為患者PPCI術后12個月的缺血事件，包括心源性死亡、再次心肌梗死(myocardial infarction，MI)和缺血性卒中。次要終點事件為患者術后12個月的全因死亡、心源性死亡、再次MI和缺血性卒中。比較兩組患者的臨床基本資料及介入手術資料。通過電話訪視的形式完成隨訪，訪視并記錄患者相關終點事件的發生情況。

2 結果

2.1 兩組患者臨床基本資料比較 圍術期，HR異常組的估計的腎小球濾過率、左室射血分數均低于HR正常組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者其余一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床基本資料比較/例(百分率/%)

2.2 兩組患者介入手術資料比較 圍術期，HR異常組患者橈動脈穿刺患者比例低于HR正常組，靶病變為右冠狀動脈患者比例高于HR正常組，組間比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組其余介入手術資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者介入手術資料比較

2.3 兩組患者終點事件發生情況比較及相關性分析 在12個月缺血復合終點上，HR異常組患者的發生風險顯著高于HR正常組，差異有統計學意義(P<0.05)。在次要終點事件方面，HR異常組的12個月全因死亡、心源性死亡和缺血性卒中的發生風險均顯著高于HR正常組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者12個月再次MI發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。RCS結果表明，患者圍術期HR與其12個月缺血事件的發生風險成“J”型曲線，拐點約在HR為83次/min，呈顯著的非線性相關(P<0.05)。無論患者HR過低或過高，其12個月缺血風險均呈增加的趨勢。見圖1。

圖1 HR與12個月缺血事件的相關性

表3 兩組患者終點事件發生情況比較/例(百分率/%)

3 討論

HR是一個簡單易得的重要臨床指標。以往研究發現，不同疾病患者的HR均與其不良預后具有較強的相關性，如高血壓、卒中、慢性阻塞性肺病等[8-10]。HR過快常被認為是自主神經失衡的一種表現，可能造成心律失常和猝死，并會增加心肌缺血和損傷的風險[11]。

在一項納入了3 720例接受PCI治療患者的研究發現，介入治療前即刻HR與患者30 d心血管預后相關。與HR≥70次/min的患者相比，HR<70次/min的患者30 d主要的心血管不良事件的發生風險增加了59%，全因死亡的風險增加了180%[12]。Xu等[13]的一項納入了11項共計156 374例急性冠狀動脈綜合癥患者的Meta分析發現，HR升高的患者發生住院期死亡的風險顯著增加[相對風險(relative risk，RR)：2.04，95%可信區間：1.80～2.30]，升高的靜息HR(RR：2.14，95%可信區間：1.37～3.33)和出院HR(RR：1.88，95%可信區間：1.02～3.47)均與患者全因死亡的發生風險呈顯著相關。相關的機制可能是心肌細胞氧氣的供需不平衡，升高的HR會導致心肌細胞氧耗的增加。同時，由于心肌舒張時間縮短，冠狀動脈內的血流量顯著減少，從而進一步加重了氧氣的攝入[14]。

然而，與既往研究中HR與患者不良預后呈現簡單的線性關系不同的是，本研究結果發現，對于接受PPCI治療的AMI患者，圍術期HR與PPCI術后12個月的缺血事件發生風險具有非線性相關，拐點約在HR為83次/min，這與一項納入了139 194例非ST段抬高的急性冠狀動脈綜合征患者的研究結果相似，該研究也認為心動過緩和心動過速均與患者的全因死亡和非致死心肌梗死的發生風險相關[15]。雖然，并無明確的機制依據來解釋心動過緩與較差預后的因果關系。然而，有學者認為，造成患者異常HR的原因通常為其機體功能損傷，因此，異常HR一定程度上能夠作為患者不良預后的標志[16-17]。本研究的意義在于提出了對接受PPCI的AMI患者圍術期HR控制的合理范圍，為臨床治療提供了一定的參考。但是，心動過緩與不良預后的機制關系還有待于進一步的研究闡明。

本研究也存在一定的局限性。由于包括β受體阻滯劑在內的多種藥物均會對患者的HR造成影響，而本研究是一項回顧性研究，難免會存在無法回避的偏倚。同時，本研究并未評價控制HR能否真正的降低患者不良預后的風險。

綜上所述，無論圍術期HR過高還是過低，接受PPCI治療的AMI患者術后12個月的缺血事件風險均會顯著增加。對于這些患者，圍術期HR的管理應給予更充分的關注。