冠狀動脈內導絲起搏在急性下壁心肌梗死合并高度房室傳導阻滯患者中應用價值分析

郭 鵬， 劉日輝， 趙 赫， 于 峰， 王 婷， 欒 波

1.遼陽市中心醫院 CCU病房，遼寧 遼陽 111000；2.遼寧省人民醫院 心內5科，遼寧 沈陽 110001

急性下壁心肌梗死并發高度房室傳導阻滯常導致阿斯綜合征及心源性休克等并發癥的發生，不僅病死率高，而且極大地增加了搶救難度[1-3]。臨時起搏器(temporary pacemaker，TPM)可有效地治療緩慢性心律失常，對改善此類患者預后具有積極、重要的意義[4-5]。但TPM植入常伴下肢靜脈血栓等并發癥[6-7]，且患者不適感強，臨床上亟需新的治療方法改善此現狀。本研究旨在探討冠狀動脈內導絲起搏(intra coronary guide wire pacing，ICP)在急性下壁心肌梗死合并高度房室傳導阻滯患者中的應用價值。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2020年1月至2021年1月遼陽市中心醫院收治的64例急性下壁心肌梗死合并高度房室傳導阻滯患者為研究對象。納入標準：(1)典型的胸痛>30 min；(2)心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯至少2個ST段抬高0.01 mV；(3)心肌酶升高超過正常上限的2倍；(4)心電圖出現完全房室傳導阻滯或高度房室傳導阻滯；(5)心率<40次/min。排除標準：(1)心、肺功能較差，無法耐受經皮冠狀動脈介入術(percutaneous coronary intervention，PCI)者；(2)合并腫瘤等疾病，預期生存期<1年者。將患者隨機分為TPM組(n=30)及ICP組(n=34)。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經醫院倫理委員會批準。所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較/例(百分率/%)

1.2 研究方法 TPM組PCI術前植入TPM。ICP組PCI術中應用ICP。ICP技術路線[8]：(1)送入兩根導絲進入靶血管遠端，其中，一根作為工作導絲，另一根應用BMW導絲(雅培公司)作為起搏導絲，起搏導絲盡可能送入靶血管遠端；(2)起搏導絲遠端通過鱷魚夾(涂超聲耦合劑)連于TPM負極(盡可能貼近Y閥)；(3)應用鞘管動脈穿刺針刺于皮下(無菌貼膜覆蓋固定)，穿刺針鋼體部分通過鱷魚夾(涂超聲耦合劑)連于TPM正極，調整起搏器參數進行起搏。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者X線曝光時間、曝光量、造影劑用量，靶血管情況，起搏情況，手術時間，住院時間，入院到球囊開通(door to balloon time，D2B)時間，以及院內并發癥發生情況。主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)包括院內死亡、靶血管重建、再發心肌梗死。

2 結果

2.1 兩組患者冠狀動脈造影及PCI情況比較 兩組患者冠狀動脈靶血管、造影劑用量、X線曝光時間、X線曝光劑量、住院時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。ICP組心室起搏比例低于TPM組，心房起搏比例高于TPM組，差異有統計學意義(P<0.05)。ICP組D2B時間、手術時間短于TPM組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者冠狀動脈造影及PCI情況比較

2.2 兩組患者院內并發癥發生率比較 ICP組術區血腫發生率明顯低于TPM組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者并發癥發生率比較/例(百分率/%)

3 討論

急性下壁心肌梗死常累及房室結動脈，引起高度房室傳導阻滯，緩慢性心律失常進一步導致冠狀動脈血管銳減，梗死區域延展，增加心源性休克等并發癥的發生風險[9-10]。對于急性下壁心肌梗死合并完全性房室傳導阻滯的患者，縮短D2B時間，早期開通靶血管是治療的重點，而非首先植入TPM[11]。隨著早期血運重建技術的發展，完全性房室傳導阻滯對急性下壁心肌梗死患者的影響顯著下降[12]。Aurshina等[13]研究報道，在急性心肌梗死患者中，合理的早期血運重建技術可以改善由于急性冠狀動脈綜合征所導致的高度房室傳導阻滯，降低臨時起搏的需求，僅20%的患者需要起搏器治療。但對于急診PCI血運重建持續完全性房室傳導阻滯患者，TPM植入可以保障其基礎心率，提高心、腦、腎血供，進而改善預后[14-15]。然而，TPM植入常合并心肌穿孔、股動靜脈瘺等多種并發癥，且重癥患者股靜脈穿刺及臨時植入均較困難，一定程度上延長了D2B時間[16]。目前，臨床亟需一種既可以保證心率又對并發癥及D2B時間影響較小的治療手段[17]。1985年，Meier等[18]在對22例患者冠狀動脈造影的同時，應用導絲進行起搏，起搏8 min，未見并發癥發生，提示ICP可替代傳統經靜脈TPM。本研究結果顯示，ICP可以在起搏心房及心室肌的同時，進一步縮短手術時間、D2B時間；此外，兩組患者MACE、靜脈血栓、股動靜脈瘺發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，且ICP組血腫發生率明顯低于TPM組，提示ICP在急性下壁心肌梗死合并高度房室傳導阻滯中應用安全、有效[19]。

綜上所述，急性下壁心肌梗死合并高度房室傳導阻滯患者術中應用ICP可有效起搏心肌，且有效縮短D2B時間及手術時間。本研究存在一定的局限性，本研究樣本量較小，且缺少臨床隨訪動態觀察，仍需進一步大樣本隨機對照研究進行探索。