超聲監測胃殘余量在膿毒癥患者腸內營養中應用

杜立強， 趙媛媛， 尹長恒， 亢宏山， 王金榮， 崔朝勃

衡水市人民醫院1.胃腸外科；2.重癥醫學科，河北 衡水 053000

膿毒癥是由感染誘發宿主反應失調而引起的一系列生理改變。膿毒癥患者即使在最初損傷后存活下來，但仍有相當數量患者會在重癥監護室治療較長時間。在此期間，患者會出現持續的蛋白質分解代謝伴隨肌肉質量喪失、持續的器官功能衰竭、神經肌肉衰弱、反復感染伴認知能力下降，從而導致患者預后較差[1]。膿毒癥會導致線粒體功能受損從而限制代謝能力，同時，膿毒癥誘發的組織低灌注會導致急性胃腸功能障礙，極易出現胃腸道不適和損傷，因此為膿毒癥患者提供早期營養治療是一項重要挑戰。目前，臨床較常使用的評估胃殘余量方法為用注射器間斷回抽胃內容物，但其存在諸多弊端[2]。床旁超聲因具有無創、簡便、可重復的特點，在保證準確性的同時，可維護腸內營養的連續性[3]，為膿毒癥患者的營養實施開辟了新的方向。本研究旨在探討超聲監測胃殘余量在膿毒癥患者腸內營養中的應用效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取衡水市人民醫院2020年6—12月收治的60例膿毒癥患者為研究對象。采用隨機數字表法將其分為A組與B組，每組各30例。納入標準：年齡>18歲；膿毒癥診斷符合《2016年國際膿毒癥與膿毒癥休克指南》診斷標準[4]；營養風險篩查評分≥3分；可于48 h內開展腸內營養。排除標準：不能進行腸內營養治療；住院時間<48 h。A組：男性19例，女性11例；平均年齡(45.35±12.11)歲；急性生理學與慢性健康狀況評分(22.38±7.01)分；體質量指數(21.05±3.23)kg/m2。B組：男性13例，女性17例；平均年齡(46.13±11.21)歲；急性生理學與慢性健康狀況評分(23.12±6.15)分；體質量指數(20.18±2.12)kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 兩組患者均留置相同的經鼻喂養管，經營養泵持續勻速泵入營養制劑。A組患者采用50 ml注射器每6 h回抽胃內容物1次；B組患者采用床旁超聲每 6 h監測胃殘余量1次。營養實施前行首次胃殘余量評估。腸內營養液初始泵速20 ml/h。胃殘余量≤200 ml，維持泵速不變；胃殘余量<100 ml，每6 h將泵速上調20 ml直至目標喂養泵速；胃殘余量>200 ml，暫停營養泵，查找原因并處理，每4 h監測1次胃殘余量，當胃殘余量≤200 ml時，重新開始。B組患者應用床旁彩色超聲診斷儀，探頭頻率2～5 MHz，患者取右側臥位，床頭抬高30°，選取胃竇單切面，探頭垂直腹部置于劍突下，依據肝左葉定位胃竇，顯影胃竇大小，測量胃竇面積，再按胃竇面積與年齡的胃殘余量對比表計算出胃殘余量[5]。

1.3 觀察指標 記錄并比較兩組患者腸內營養不耐受指標、營養指標、臨床指標。腸內營養不耐受指標：嘔吐、腹脹、腹瀉發生率。營養指標：前白蛋白(prealbumin，PA)、白蛋白(albumin，Alb)。臨床指標：機械通氣時間、重癥監護室住院時間、呼吸機相關性肺炎發生率。

2 結果

2.1 兩種患者腸內營養不耐受指標比較 B組患者腹脹、腹瀉、嘔吐發生率均低于A組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者腸內營養不耐受指標比較/例(百分率/%)

2.2 兩組患者營養指標與臨床指標比較 B組患者的PA、Alb均高于A組，機械通氣時間、重癥監護室住院時間、呼吸機相關性肺炎發生率均低于A組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者營養指標與臨床指標比較

3 討論

膿毒癥是由宿主對感染反應失調引起的危及生命的器官功能障礙。雖然，拯救膿毒癥運動頒布了一系列指南來指導臨床治療，但病死率仍然較高[6-7]。膿毒癥患者常合并胃腸功能障礙，導致胃腸動力下降、腹腔壓力增加，使黏膜上皮細胞通透性增加，腸道損傷加重[8]，造成營養耐受性差，不利于早期營養開展。腸內營養可改善局部血流，保護腸道黏膜結構，刺激酶促過程，增強全身免疫反應。腸內營養對膿毒癥患者的直接臨床益處可能為預防細菌移位與應激性潰瘍。ESPEN指南指出[9]，血流動力學穩定的患者確診膿毒癥后24～48 h啟動腸內營養。臨床上普遍使用注射器回抽胃內容物監測胃殘余量評估患者營養耐受性，但其受患者體位、胃管位置、護理手法等諸多因素干擾而準確性差。床旁超聲檢查因具有無創、實時、簡便、不中斷喂養等優點，可客觀、準確的評價患者的胃殘余量，正逐步應用于臨床重癥患者[10]。有研究顯示，應用超聲動態評估胃殘余量來調整腸內制劑泵入速度可降低重癥監護室患者腸內喂養不耐受發生率[11-12]。床旁超聲監測胃殘余量不中斷喂養，可根據監測結果準確、快速調整治療方案，因此可更早到達喂養目標，改善患者營養狀態[13]。有研究顯示，重癥患者及早達到目標喂養量，可減少重癥監護室住院時間，并降低病死率[14-16]。

本研究結果顯示，B組患者腹脹、腹瀉、嘔吐發生率均低于A組，差異均有統計學意義(P<0.05)。這表明，應用床旁超聲評估胃殘余量可動態準確地反映患者的胃腸道功能，可早期發現胃腸功能障礙并及時干預，從而有效降低患者腸內營養不耐受發生率。本研究結果還顯示，B組患者的PA、Alb均高于A組，機械通氣時間、重癥監護室住院時間、呼吸機相關性肺炎發生率均低于A組，差異均有統計學意義(P<0.05)。這表明，通過床旁超聲監測胃殘余量，因其提高了患者營養的耐受性，使喂養目標更早實現，從而改善患者營養狀態。而營養狀態的改善可減少住院時間及感染性并發癥的發生率。本研究存在一定不足，樣本量過少，部分患者胃腸積氣嚴重無法獲得準確的檢測數據，后期仍需完善相關研究，充分評估床旁超聲在膿毒癥患者腸內營養中的價值。

綜上所述，應用床旁超聲指導膿毒癥患者腸內營養治療，可減輕喂養不耐受，改善營養指標，減少并發癥，縮短機械通氣時間和重癥監護室住院時間，為患者的營養治療提供保障。