甲狀腺全切除術與近全切除術治療分化型甲狀腺癌對喉返神經損傷及預后影響

翟長元， 陶 靜， 郭宏杰， 曾涵凌， 曹紅勇, 王婷婷

1.南京市浦口醫院 甲乳外科，江蘇 南京 210031；2.南京醫科大學附屬南京醫院(南京市第一醫院) 普外科，江蘇 南京 210001;3.北部戰區總醫院 醫學信息數據室，遼寧 沈陽 110016

甲狀腺癌是一種常見的惡性腫瘤疾病，其發病率和病死率呈逐年增長趨勢。在甲狀腺惡性腫瘤中，分化型甲狀腺癌所占比例最大，可高達90%[1]。分化型甲狀腺癌惡性程度較低，生長遲緩，目前主要通過手術治療[2-3]。有研究報道，甲狀腺癌患者手術治療方式具有較高的存活率和較低的腫瘤復發率[4-7]。但是，目前分化型甲狀腺癌的手術治療方式在國內仍無統一定論，尚存爭議，爭議的關鍵點在于不同的手術治療方式引發的術后并發癥發生率也不同。有研究報道，分化型甲狀腺癌患者手術過程中易造成對甲狀旁腺、喉返神經的損傷[8-10]。本研究旨在比較甲狀腺全切除術與近全切除術治療分化型甲狀腺癌對喉返神經損傷及疾病預后的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2018年1月至2020年1月南京市浦口醫院收治的42例分化型甲狀腺癌患者為研究對象。納入標準：(1)依據病理確診為濾泡狀腺癌或乳頭狀甲狀腺癌；(2)定期復診。排除標準：(1)孕婦或哺乳期女性；(2)有嚴重感染或心、肝、腎等重要器官病變，以及其他急性、慢性重大疾病及精神疾病；(3)進行過甲狀腺結節、甲狀腺腺瘤、甲狀腺囊腫等手術，以及患各類甲狀腺炎癥性疾病。采用隨機數字表法將患者分為甲狀腺全切除術組(TT組)和甲狀腺近全切除術組(ST組)，每組各21例。TT組中，男性12例，女性9例；年齡40～86歲，平均年齡(58.3±2.9)歲；乳頭狀腺癌13例，濾泡狀腺癌8例。ST組中，男性11例，女性10例；年齡41～84歲，平均年齡(56.9±3.1)歲；乳頭狀腺癌12例，濾泡狀腺癌9例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準。患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 TT組采用甲狀腺全切除術治療：患者仰臥，呈頸部過伸體位，在胸骨緣上2～3 cm處沿橫紋呈弧形切開4～5 cm，切開至頸闊肌；游離皮瓣上緣至甲狀軟骨上緣0.5 cm左右，下緣至胸骨上緣；縱向切開頸白線至甲狀腺被膜并分離，顯露喉返神經，保護甲狀旁腺；隨后全切除甲狀腺側葉、峽部。ST組采用甲狀腺近全切除術治療：如前述顯露甲狀腺，作腫瘤該側葉和峽部切除，并楔狀切除對側甲狀腺側葉剩余甲狀腺組織；術中對甲狀腺上方、下方動靜脈依次結扎、離斷甲狀腺中靜脈。甲狀腺全切除術及甲狀腺近全切除術具體手術方法參照參考文獻[11]。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組患者甲狀旁腺功能減退及復發情況。(2)比較兩組患者的手術情況，包括手術時間、術中出血量、住院時間等[12]。(3)比較兩組患者的預后情況，包括腫瘤無進展生存期(progression free survival，PFS)、總生存期(overall survival，OS)及患者生活質量評分(quality of life，QOL)[13]。(4)比較兩組患者喉神經損傷情況，包括暫時性和永久性喉神經損傷[14]。

2 結果

2.1 兩組患者甲狀旁腺功能減退及復發結果比較 TT組甲狀旁腺功能減退發生率為4.76%(1/21)，明顯低于ST組的28.57%(6/21)，組間比較，差異有統計學意義(P<0.05)。TT組復發率為9.52%(2/21)，ST組為14.29%(3/21)，兩組復發率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組患者手術情況比較 TT組術中出血量、手術時間均低于ST組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者住院時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術情況比較

2.3 兩組患者喉返神經損傷情況比較 TT組患者暫時性喉返神經損傷發生率為4.76%(1/21)，低于ST組的28.57%(6/21)，組間比較，差異有統計學意義(P<0.05)。TT組患者永久性喉返神經損傷發生率為0，低于ST組的23.81%(5/21)，組間比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.4 兩組患者PFS、OS及QOL評分比較 TT組患者的PFS、OS及QOL評分均大于ST組，組間比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者PFS、OS及QOL評分比較

3 討論

甲狀腺癌屬于神經內分泌性癌癥，而分化型甲狀腺癌又是甲狀腺癌的主要類型，包括濾泡狀癌、甲狀腺乳頭狀癌等[15]。由于分化型甲狀腺癌患者的甲狀腺濾泡旁細胞不表達促甲狀腺激素受體，而且對碘的攝入非常少，甚至不攝入碘，采用以131I核素內照射治療方法和促甲狀腺激素抑制治療方法的治療效果并不理想，所以，根治性手術切除成為分化型甲狀腺癌患者的主要治療方式[16]。有研究報道，全甲狀腺切除術能夠降低甲狀腺癌高危組病死率，延長生存周期，低危組可顯著改善復發率、存活率；降低再次手術的風險；有利于利用放射碘監測癌轉移和復發及放射性碘化療[17]。多病灶型分化型甲狀腺癌的復發率較高，高達30%，行甲狀腺全切除術可一次性解決多發性腫瘤問題。但是，在國內，分化型甲狀腺的手術方式尚存爭議。本研究比較了甲狀腺全切除術與近全切除術治療分化型甲狀腺癌的優劣，研究結果發現，TT組患者的甲狀旁腺功能減退發生率、術中出血量和手術時間均低于ST組患者，提示甲狀腺全切除術更能改善對分化型甲狀腺癌患者的手術情況。

在進行甲狀腺全切除術治療分化型甲狀腺癌時，不可避免導致術后甲狀腺功能的喪失，進而引發手足麻木、喉返神經損傷等并發癥，特別是在清掃中央區淋巴結時，更容易出現甲狀旁腺、喉上神經等損傷，一旦發生并發癥會延長住院時間，并且增加住院費用。有研究報道，分化型甲狀腺癌患者手術過程中易造成甲狀旁腺、喉返神經的損傷[18-20]。本研究結果顯示，TT組患者的暫時性、永久性喉返神經損傷發生率低于ST組患者，提示甲狀腺全切除術更能降低對分化型甲狀腺癌患者喉返神經的損傷。有研究報道，分化型甲狀腺癌患者的存活率與手術治療方式有一定關系[21]。本研究結果表明，TT組患者的PFS、OS以及QOL評分均優于ST組患者，提示甲狀腺全切除術更能改善分化型甲狀腺癌患者的疾病預后。

綜上所述，與甲狀腺近全切除術相比，甲狀腺全切除術治療分化型甲狀腺癌更能改善手術情況，降低喉返神經損傷發生率，改善疾病預后。