做好病案管理，防范醫(yī)療糾紛

⊙青白江區(qū)人民醫(yī)院 蘭小麗

病案是醫(yī)務(wù)工作者的工作記錄，真實(shí)記載了患者的診治信息。詳實(shí)有效的病案記錄可以幫助臨床醫(yī)生掌握患者疾病的變化以及診療效果，對疾病的發(fā)生發(fā)展有更進(jìn)一步的了解，能幫助醫(yī)生創(chuàng)新診療方法，提升診療水平。同時(shí)，病案信息也可以作為司法部門對醫(yī)療糾紛，法律咨詢調(diào)查、審理的依據(jù)。因此，病案管理工作在醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防等方面顯得尤為重要。

紙質(zhì)病案管理3問題

病案是處理醫(yī)患糾紛，論定是非、判明責(zé)任、保護(hù)患者和醫(yī)護(hù)人員合法權(quán)益最直接的證據(jù)。但是，目前不少醫(yī)院病案的管理也存在一些問題，具體表現(xiàn)在：

1.病案的記錄項(xiàng)目不完整。

病案的組成部分包括以下內(nèi)容：病案首頁、入（出）院記錄、病程記錄、檢查記錄、會診記錄、手術(shù)單、護(hù)理記錄、防壓床跌倒記錄、冰凍檢查記錄、體溫單、臨時(shí)長時(shí)醫(yī)囑、手術(shù)知情同意書等。這些材料應(yīng)該由責(zé)任醫(yī)務(wù)人員及時(shí)準(zhǔn)確、認(rèn)真按照《病案書寫規(guī)范》填寫。現(xiàn)今某些醫(yī)院的醫(yī)師對書寫病案的規(guī)范認(rèn)知不足，書寫馬虎，各種記錄生搬硬套、病情描寫簡單空洞、缺乏對疾病的適當(dāng)分析和判斷，各種記錄不及時(shí)填寫或補(bǔ)充不完整使病案出現(xiàn)缺陷，給患者治療帶來不便，產(chǎn)生了潛在的醫(yī)療糾紛隱患。

2.病案整理不及時(shí)。《衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范》中對于病案相關(guān)記錄有明確的時(shí)限要求，要求醫(yī)院需及時(shí)做好醫(yī)療措施的書寫記錄，雖然目前二級以上醫(yī)院都是采取電子病案管理模式，但也需在電子病案記錄之后及時(shí)整理并打印出來。然而，很多醫(yī)生雖及時(shí)做好了電子病案記錄，但卻沒有及時(shí)整理紙質(zhì)病案，導(dǎo)致很多患者的病歷夾中沒有紙質(zhì)資料，多在患者出院前才將各種資料打印出來。

3.簽名不及時(shí)。電子簽名目前僅在三甲醫(yī)院實(shí)施，其他很多醫(yī)院都是將電子病案打印出來之后再簽名。由于紙質(zhì)檔案整理不及時(shí)，這也給病案簽名帶來了較多的不便之處。患者的醫(yī)療記錄通常涉及到較多科室以及醫(yī)護(hù)人員的操作，包括影像科、手術(shù)室、護(hù)理人員等，不及時(shí)簽名會使得醫(yī)療記錄喪失其法律效應(yīng)。很多患者的紙質(zhì)病案記錄直到出院時(shí)才開始整理，而部分醫(yī)護(hù)人員可能由于進(jìn)修、休息等因素?zé)o法及時(shí)簽名，而紙質(zhì)病案需要及時(shí)收錄到檔案室，因此在回收時(shí)發(fā)現(xiàn)缺少醫(yī)護(hù)人員的簽名，這就需要檔案室催醫(yī)護(hù)人員來簽名，這樣不僅增加了檔案室工作量，也會影響醫(yī)護(hù)人員的正常工作。

紙質(zhì)病案管理3對策

針對信息時(shí)代下紙質(zhì)病案存在的各種問題，筆者有幾點(diǎn)建議：

1.提高對病案管理的重視。在信息技術(shù)快速發(fā)展的今天，很多醫(yī)院都已經(jīng)建立了信息管理系統(tǒng)，但同時(shí)也忽略了紙質(zhì)病案的管理，因此導(dǎo)致了各種問題的發(fā)生，這就需要醫(yī)院重視紙質(zhì)病案管理的改革，在無紙化病案管理開展之前需做好紙質(zhì)病案管理，實(shí)施雙軌并行的管理制度。

2.加強(qiáng)電子簽名建設(shè)。紙質(zhì)病案簽名給醫(yī)護(hù)人員工作帶來了一定的影響，因此需要加強(qiáng)電子簽名建設(shè)，并加大相關(guān)投入力度，這有助于減輕醫(yī)護(hù)人員的工作量。

3.完善獎(jiǎng)懲制度。醫(yī)院可以將紙質(zhì)病案管理納入績效考核范疇，并且將定期抽查結(jié)果與相關(guān)管理人員的薪資待遇相結(jié)合，對于歸檔不及時(shí)的病案進(jìn)行相應(yīng)的處罰，從而提高工作人員的積極性，減少病歷滯留情況的發(fā)生。對于表現(xiàn)優(yōu)秀的醫(yī)護(hù)人員可給予相應(yīng)的物質(zhì)與精神獎(jiǎng)勵(lì)。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展和醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體制改革的不斷深入，病案管理發(fā)揮著越來越重要的作用。我國的病案管理工作經(jīng)歷了近百年的歷史，取得了輝煌的成績，紙質(zhì)病案不可能被電子病歷完全取代。只有提高對紙質(zhì)病案的管理，才能更加確保病案資料的法律意義，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。