針灸為主治療頸源性頭痛的研究進展

王迪， 程桯， 馬雙雨， 米博文， 龔龍

（1.北京中醫醫院順義醫院骨傷科，北京 101300；2.中國中醫科學院望京醫院，北京 100102）

頸源性頭痛是指頸椎或頸部軟組織的器質性或功能性損傷所導致的以慢性、單側頭部疼痛為主要表現的綜合征[1]。國外文獻報道，其發病率為1%～4.6%[2]。1983年Sjaastad 首次提出頸源性頭痛（cervicogenic headache，CEH）的概念[3]。2004年國際頭痛學會出版的修訂版國際分類頭痛病癥（ICHD診斷－Ⅱ）中，頸源性頭痛作為一個獨立的頭痛類型列出[4]。在其后的臨床診療過程中，對頸源性頭痛的認識不斷深入，治療手段也不斷豐富。但臨床中也出現了治療方式繁雜，沒有統一標準的困擾。針灸是治療頸源性頭痛的重要手段，在臨床上得到了不少學者的肯定[5]。為了進一步探究針灸治療頸源性頭痛的作用機制與應用方法，筆者查閱近年文獻，歸納總結了目前臨床研究的最新進展，其中，報道較多的有毫針、溫針灸、電針、針灸聯合其他治療方式的綜合治療等。本文對近10年來針灸為主治療頸源性頭痛的研究進行綜述，以期為臨床治療本病提供參考。

1 中醫對頸源性頭痛的認識

頸源性頭痛的臨床癥狀多樣，常表現為枕部、耳后部的酸脹疼痛等不適，甚則擴展至頂部、前額、肩部等。中醫學典籍中并無“頸源性頭痛”的病名，現代中醫醫家根據其臨床表現將其歸屬于“頭痛”“頭風”“頸項痛”“項痹”等范疇。頸源性頭痛按照發病部位可歸屬于“頭痛”“頭風”的范疇，根據病因則可歸屬于“項痹”“頸項痛”的范疇。

1.1 病因病機

《東垣十書》中將頭痛分為外感和內傷兩大類。外感頭痛是指人體正氣不足，六淫邪氣趁虛侵襲，循經上擾，以致經脈郁閉，清陽不升，頭痛乃作。《內經》中多以論述外感致病為主。《素問·風論》曰：“風氣循風府而上，則為腦風。”《素問·奇病論》曰：“當有所犯大寒，腦逆故令頭痛。”《素問·至真要大論》曰：“諸疫項強，皆屬于濕。”《素問·骨空論》曰：“大風頸項痛，刺風府，風府在上椎。”《傷寒論》中具體詳實地描述了太陽、陽明、少陽、厥陰病頭痛的典型癥狀，并辨證地提出了吳茱萸湯、小柴胡湯等經典方藥。正如《類證治裁》所言：“頭為天象，諸陽經會焉。若六氣頭風之外侵，精華內癖，郁于空竅，清陽不運，其痛乃作。”后世醫家在此基礎上進一步補充了頭痛的內傷致病因素。內傷頭痛多由情志失和、飲食失節，氣血虧虛等因素引起的五臟六腑功能失調所致。從上述古代醫家所言，結合現代中醫醫家對頸源性頭痛的認識可總結其病因病機。頭部為“諸陽之會”“清陽之府”，凡五臟六腑之清陽皆通過頸部上輸于頭。頸部頻繁活動，或長期伏案工作，或遭受風寒濕邪侵襲，氣血上行受阻以致腦竅失養則“不榮則痛”；長期伏案工作或勞累過度，使頸部經脈受損，瘀阻于內，則“不通則痛”。故頸源性頭痛的基本病機可以概括為脈絡閉阻、清竅不利而痛，或氣血虧虛、清竅失養而痛。

1.2 證型分類

辨證施治是中醫學思想的核心，也是主要的治療原則，臨床研究多在辨證的基礎上開展。在各項關于頸源性頭痛的研究中，其證型主要分為以下幾類：風寒痹阻證、氣滯血瘀證、痰濕阻絡證、腎氣虧虛證、氣血虧虛證及肝陽上亢證。

2 針灸治療頸源性頭痛的病理機制研究

針灸療法具有良好的鎮痛作用已為國內外醫療界所公認，但關于鎮痛機制尚缺乏共識。通常認為針灸通過對人體穴位的刺激，激發人體自身的免疫機制，不僅可以治療局部疾患，對遠端疾病或慢性頑固性疾病亦有較好的療效，具有扶正祛邪、調和陰陽、疏通經絡等作用。在針灸治療頸源性頭痛方面，大多數醫家認為其治療作用與調節神經體液循環、中樞鎮痛、提高痛閾及促進局部組織修復等方面有關[6]。研究發現，針灸可影響5-羥色胺、內源性阿片肽、八肽縮膽囊素等神經遞質的含量，從而達到鎮痛的目的[7]。在最新的研究中，研究人員認為神經系統功能異常引起肌肉運動失調是引起疼痛的一類因素，針灸可以通過調節神經系統功能而使肌肉運動得以協調從而起到止痛作用[8]。總體而言，頸源性頭痛病因復雜，有關針灸治療頸源性頭痛的病理機制方面的研究較少，尚有待進一步研究。

3 針灸治療頸源性頭痛的臨床研究

目前，針灸治療頸源性頭痛的常用方法有毫針、溫針灸、電針及其他聯合療法，如聯合中醫推拿手法、中藥、神經阻滯術等。

3.1 單獨治療

3.1.1 毫針

毫針是臨床上治療頸源性頭痛最常用、報道最多的方法。刺法選用齊刺[9]、合谷刺[10]、恢刺[11]等針法者較多，大多為強刺激[12]。但關于行針時間、針刺間隔、留針時間、療程等方面的研究較少[11]。穴位選擇方面常用穴位有風池、天柱、頸夾脊、風府、太陽、阿是穴等，遠端取穴以合谷、昆侖穴應用較多[13]。另有文獻研究[14]顯示，治療頸源性頭痛的穴位按照使用頻次由高到低，依次是風池、頸夾脊、天柱、百會、太陽、完骨、率谷、合谷、列缺、后溪、頭維，并進一步指出使用穴位較多的經脈有膽經、膀胱經、三焦經、小腸經、督脈。

褚慧玲等[9]研究顯示，采用齊刺法治療頸源性頭痛效果更佳。齊刺的要點在于要針刺至病變的深部，并擴大刺激的范圍，增加刺激的強度，從而疏通局部氣血經絡，達到通則不痛的效果，較一般針刺手法更為有效。研究將66例患者隨機分為齊刺組和常規針刺組，每組各33例，2組患者均選取頸夾脊穴C1～C7 以及百會、強間、腦空、風池、風府、天柱等腧穴。2組患者頭部腧穴均采用常規針刺法，齊刺組給予頸夾脊穴齊刺，常規針刺組給予頸夾脊穴直刺25～40 mm，每天治療1 次，治療5 次為治療1 個療程，共治療2 個療程。觀察2組患者治療前后簡化量表McGill評分的變化情況，并比較2組患者的臨床療效。結果顯示，齊刺頸夾脊為主治療頸源性頭痛療效優于常規針刺。

郝傳傳等[15]研究表明，針灸治療頸源性頭痛具有一定的臨床療效，但由于臨床治療方案繁多，且影響針刺療效的因素亦很多，故其對針刺方法進行了初步的優化。其應用正交設計法，對頸源性頭痛針刺方案進行初步優選。結果顯示，頸源性頭痛優選針刺治療方案為腦空透風池、腦戶透風府，采用排針法，中等針刺深度（1寸），留針6 h。

此外，還有蒼龜探穴法[16]、靈龜八法[17]、解結針法[18]等也被應用于臨床。

3.1.2 溫針灸

溫針灸是以毫針聯合艾灸的方式進行治療。有研究認為，溫針灸的溫熱效應能改善針刺部位的血液循環，降低神經興奮性，提高針刺鎮痛的療效，并在臨床得到了廣泛的應用[19]。

姚旭等[20]發現足太陽膀胱經、手足少陽經及相應的3條經筋所循行的部位與頸源性頭痛常見的癥狀部位相符，故認為頸源性頭痛應屬于中醫“筋痹”的范疇。筋痹的病機無外“不通則痛”和“不榮則痛”，故運用溫針灸溫補、溫通的功效治療頸源性頭痛。其在臨床上發現，頸源性頭痛患者頸部壓痛點的常見位置在天柱、風池、完骨、天牖4穴附近，故運用“經脈所過，主治所及”與局部“以痛為腧”的取穴原則，選取其為治療頸源性頭痛的主要穴位。姚旭等[21]在另一項研究中報道，納入門診61例患者，隨機分為溫針組30例與針刺組31例，穴位選擇相同，均為天柱、風池、完骨、天牖、合谷、太沖、足臨泣。其中，溫針灸組中天柱、風池、完骨采用溫針灸治療，余穴采用普通針刺治療；針刺組完全采用單純針刺治療。2組均隔日治療1 次，每周治療3 次，共計4 周。結果顯示2組均可明顯改善頭痛持續時間、頻率及頸部功能活動，但溫針灸組療效更佳。薛小軍等[22]將74例頸源性頭痛患者隨機分為觀察組和參照組，2組患者均為37例。參照組采取單純針刺治療，觀察組則采取溫針灸治療。比較2組患者的臨床療效、治療前后頭痛發作頻率及疼痛程度。結果顯示，觀察組治療的總有效率為89.2%，參照組的治療總有效率為70.3%，2組總有效率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。并且在頭痛頻率及程度方面溫針灸的療效優于單純針刺。

3.1.3 電針

電針是另一種臨床上常用的針刺方法。電針是在針刺得氣的同時，在毫針上加入波形、強度、頻率一定的微量電流波，獲得定量刺激，達到針刺陣痛、改善局部血液循環等作用。由于其良好的鎮痛作用，也是目前治療頸源性頭痛的常用方法。研究[23]表明，其電刺激可調節體內多種神經遞質的釋放，從而達到鎮痛的作用。低頻電刺激可加強腦內內啡肽的釋放，內啡肽從脊髓釋放至周身。而高頻電刺激能直接促進脊髓釋放大量強啡肽，進而起到鎮痛的效果。但不同頻率電針的鎮痛效果有所差異，王樂等[24]運用電針治療頸源性頭痛，治療組運用80 Hz 高頻電針治療，對照組采用頻率為5 Hz 低頻治療，結果顯示：高頻率電針治療頸源性頭痛實證的療效優于低頻組。

周海旺等[25]運用電針針刺陽性點治療頸源性頭痛取得了良好的療效。在治療前先選取頸項部陽性壓痛點（如壓痛明顯處或頸部有條索、結節處，或按壓此點可引起頭面部疼痛加重的痛點），采用揚刺法，針刺得氣后在兩陽性點分別連接G6805-2型電針治療儀的正負極，刺激強度以患者可以耐受為度，給予頻率20 Hz 連續波治療，時間約為30 min。每日 1 次，7 d 為 1 個療程，共治療 2 個療程。治療期間指導患者行頸部功能鍛煉。比較治療前后視覺模擬量表（VAS）評分、頸椎活動度評分（ROM）等。結果顯示：針刺治療后VAS 評分及頸椎活動度評分、24 h痛量評分等均明顯改善，總有效率達98.4%。

3.2 聯合治療

臨床上為了增強療效，避免復發，往往以多種療法并用的方式進行治療。在針灸聯合其他方法治療的報道中以聯合推拿手法、中藥、神經阻滯術等療法為主。

3.2.1 針灸聯合推拿手法

推拿手法是中醫骨傷科治療疾病的主要手段之一。通過對病變周圍組織的點按、滾揉、彈撥、理順等手法操作，可以起到正骨舒筋、滑利關節、行氣活血等作用。現代研究[26]發現，中醫推拿手法能夠解除肌肉痙攣，緩解神經卡壓，擴張局部毛細血管，改善微循環，促進炎性代謝產物的吸收，阻斷該處神經末梢對無菌性炎癥化學刺激的傳導而引起疼痛的惡性循環，達到鎮痛的效應。另一方面，對患者疼痛部位的按摩增強了機體對疼痛的耐受，提高了機體的痛閾，間接達到了緩解疼痛的目的。在1 項治療頸源性頭痛的研究[26]中比較了溫針灸聯合推拿與單純行推拿療法后2組患者右側椎動脈（RVA）、左側椎動脈（LVA）、基底動脈（BA）的收縮期峰流速（Vs）和平均流速（Vm），結果顯示，溫針灸聯合推拿組能夠提高患者血流的速度，改善患者中醫癥狀及生活質量，較單一推拿治療療效更好，且安全性良好。

陳菊寶等[27]將97例頸源性頭痛患者隨機分為治療組62例和對照組35例。治療組采用針刺，取穴為風池、風府、天柱、率谷、百會、太陽、完骨、翳風頸夾脊、阿是穴，刺法為平補平瀉，留針15 min，隔日1 次，療程1 個月；聯合中醫推拿手法治療（①中醫手法以滾法、揉法、一指禪等手法為主，選穴以疼痛附近穴位為主；②從前額至枕部分拿五經；③抹眉及前額；④頸部拔伸法）。治療時間為35 min，隔日1 次，療程為1 個月。對照組采用單純針刺治療。觀察2組治療前后VAS評分、頸部活動度及血漿一氧化氮（NO）、內皮素（ET）水平，比較2組臨床療效。結果治療組總有效率為95.2%，對照組為82.9%，2組比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。結果顯示，針刺聯合中醫推拿手法治療頸源性頭痛療效肯定，優于單純針刺治療。

目前，常用的聯合針灸治療頸源性頭痛的手法還有旋提手法[28]、側臥交叉按壓微調法[29]、邵氏無痛手法[30]、臥位拔伸微調法[31]等。

3.2.2 針灸聯合中藥

針藥并用是臨床上常用的治療方法。在辨證論治的基礎上，根據患者的證型選用相應的方藥，可以起到優勢互補，協同增效的作用。

鄭寧等[32]比較了單純電針治療與電針聯合中藥湯劑治療的療效。將70例患者隨機分為對照組與治療組，每組各35例。治療組運用電針聯合自擬定痛湯治療；對照組單純進行電針治療。針刺取穴為：頸夾脊穴、風池穴、百會穴、印堂穴、患側太陽穴。針刺得氣后以連續波、頻率為2 Hz 進行電針治療。治療組在電針治療的基礎上，給予自擬定痛湯（川芎12 g，生山楂10 g，刺蒺藜10 g，鉤藤20 g，川萆薢20 g，杭白菊10 g，牛膝10 g，茯苓20 g，水煎煮，日1劑，早晚分服，療程4周）治療。結果顯示，2組患者疼痛量表得分、頸椎活動度量表得分均明顯改善，且治療組療效優于對照組（P＜0.05）。提示電針聯合中藥治療頸源性頭痛療效優于單純電針治療。

目前，臨床上常用的方劑還有葛根湯[33]、清上蠲痛湯[34]、平肝熄風湯[35]等。

3.2.3 針灸聯合神經阻滯術

神經阻滯術是西醫治療頸源性頭痛的重要手段，并取得了不錯的臨床療效[36]。其作用機制主要有3個方面：①通過阻滯感覺神經和交感神經，阻斷頭痛的傳導通路，緩解頭痛；②阻斷頭痛的惡性循環，解除頭頸部肌肉攣縮及血管收縮，取得止痛的效果，進而改善血液循環；③抗炎癥作用。根據阻滯部位的不同有多種方法，如：星狀神經節阻滯、C1～C2 脊神經節阻滯、枕大枕小神經阻滯、選擇性頸神經根阻滯、頸神經后支阻滯等等。臨床上往往根據臨床醫生的經驗選擇性應用。

高珊等[37]將60例頸源性頭痛患者隨機數分為A、B 兩組，每組各30例。A 組采用傳統針刺治療，B組采用頸椎旁神經阻滯聯合針刺治療。比較治療前及治療3 周后2組患者的VAS 分值及生活質量評分分值，結果顯示，2組治療有效率比較，差異有統計學意義，頸椎旁神經阻滯聯合針刺治療頸源性頭痛療效顯著，優于單一的針刺治療。

4 討論

頸源性頭痛屬于中醫學“頭痛”“頭風”“頸項痛”“項痹”等范疇內。針對此類疾病，中醫學多根據其具體癥狀進行辨證施治，包括中藥、針灸、針刀、推拿在內的各種方法均有明顯的臨床療效。針灸療法不論是單純針刺、溫針、電針，還是聯合中藥、推拿亦或是聯合西醫手段治療，均可起到舒筋通絡、行氣活血的作用，可以明顯地緩解臨床癥狀，還可以結合穴位，辨證施治，因人制宜，是目前臨床治療頸源性頭痛的主要手段之一。該法具有靈活多變、療效顯著、安全性高的特點。但該療法仍存在一些問題：（1）目前，本病的發病機制尚未明確，普遍認可的學說有痛覺神經解剖會聚學說、機械刺激與肌緊張致痛學說及炎性水腫學說等，尚有待于進一步的研究；（2）各醫家對本病的看法不一，導致在臨床診斷、辨證、針灸方法及療效評價上差異明顯，缺乏統一的標準，影響了針灸治療的應用及推廣；（3）選穴差異性大、針灸方法繁雜，缺少橫向的比較研究；（4）一些隨機對照試驗設計不規范（隨機方法不明確，未使用盲法，診斷、納入排除標準不明確，對照組設置不恰當，結局評價指標不統一等），其結果尚存在爭議，故開展多中心、大樣本、規范化的隨機對照試驗有其必要性；（5）在近年的相關文獻中，針灸聯合其他方法治療頸源性頭痛已成為研究的焦點，且均取得了不錯的臨床療效，但這些療法多數仍停留在對癥治療的階段，對針刺治療頸源性頭痛的機理研究較少，尚有待進一步的研究與補充。