復雜C3型骨盆骨折內固定手術策略及效果分析

馬澤濤 王德利 翁鑒 馮松

骨盆骨折屬于較常見的嚴重外傷，占全身骨折的3%～8%[1-2]。C型不穩定骨盆骨折是其中比較常見的一種類型，若合并髖臼骨折，通常手術難度較大[3]。骨盆屬于身體負重的主要骨骼，手術以恢復解剖復位和固定為主要目標，但開放性手術風險大、創傷大、并發癥多[4-5]。針對復雜C3型骨盆骨折，我們采取術前先骨牽引以穩定骨盆骨折，再選擇適當髖臼入路有限切開復位內固定的手術方式，取得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2016年12月至2018年5月，共收治復雜C3型骨盆骨折43例，年齡36～79歲，平均(53.31±15.27)歲；體質量指數(25.42±3.75)Kg/m2。納入標準：①復雜骨盆骨折，OTA /AO分型C3型；②年齡<65歲，BMI<29 Kg/m2；③無嚴重心臟病等威脅生命的疾病；④無精神系統疾病，能有效配合研究。排除標準：①嚴重的粉碎性骨折，不易復位者；②超重、高齡；③嚴重并發癥，危及生命；④髖關節發育不良、類風濕性關節炎、嚴重骨質疏松等；⑤自身免疫性疾病；⑥既往髖關節手術史。本研究經我院倫理委員會審核通過，家屬和患者均簽署知情同意書。

1.2 術前評估及準備

術前積極治療高血壓、糖尿病等基礎疾病；術前行骨牽引治療以便于復位；完善術前檢查，如骨盆正側DR、CT及三維重建；充分清創消除感染。

1.3 手術方法

患者全麻，仰臥位。首先復位髖臼外骨折，可采用鎖定鋼板固定或微創螺釘內固定：后環以微創-骶髂螺釘方式固定；前環經皮髖臼上方內置支架固定、微-恥骨上支螺釘固定，鋼板通常放于盆腔側。然后采用有限切開復位內固定手術方式復位其他骨折，在側臥漂浮體位條件下以后路方式固定髖臼：以臨時克氏針解剖復位髖臼，采取后入路途徑在后柱近橫斷骨折復位固定，于骨盆正位、髂骨斜位、閉孔斜位3個位置在C型臂X線機輔助下觀察后柱復位情況，確保解剖復位；前壁、前柱進行良好對位，保證臼頂平整，恢復患者功能；以鎖定鋼板依托坐骨結節對后柱使用堅強固定后，通過對下肢牽引將髖關節間隙加大，直視下檢查確保恢復髖臼平整度，被動活動髖關節檢查固定是否穩定。

1.4 術后處理

術后72 h常規應用抗生素，引流切口，引流量低于50 mL/d時拔除引流管。術后麻醉恢復后即可被動活動大關節，并行肌肉舒縮鍛煉，預防血栓形成；術后3 d可床上起坐；術后14 d拆線；術后3周可逐步主動活動下肢關節，行功能鍛煉；術后6周在拐杖等器械輔助下下地活動；術后定期門診隨訪。

1.5 術后恢復標準

術后門診隨訪，定期復查X線攝片，依據改良的Mere d'Aubigne-Postel評分系統進行髖關節功能評分：較差<12分、一般12～14 分、良15～17 分、優18分；采用Matta影像學標準對髖臼骨折術后復位質量進行評估：差，術后骨折移位>3 mm；良，術后骨折移位2～3 mm；優，術后骨折移位0～1 mm。

1.6 統計學方法

2 結果

2.1 手術一般情況

所有患者手術成功，手術時間180～300 min，平均(236.52±49.62)min；術中出血量200～600 mL，平均(318.23±87.24)mL；住院時間14～19 d，平均(16.81±2.17)d。

2.2 術后恢復情況

所有患者均獲得良好隨訪，隨訪時間12～24個月，平均(15.81±3.12)個月。末次隨訪時，所有患者骨盆骨折均愈合良好，愈合時間9～15周，平均(12.12±2.15)周。

2.3 術后髖關節功能恢復情況

依據改良的Mere d'Aubigne-Postel髖關節評分標準，本組中優29例、良11例、一般3例，優良率93.02%；依據Matta髖臼骨折復位標準，優32例、良7例、差4例，優良率90.70%(圖1)。

A、B：術前正側位DR；C～F：術前CT三維重建；G：術后12個月正位DR；H～J：術后12個月CT檢查。A, B: Preoperative anterior and lateral DR; C-F: Preoperative CT three-dimensional reconstruction; G: Anterior DR 12 months after surgery; H-J: CT examination 12 months after surgery.圖1 典型病例Fig.1 Typical case

2.4 術后并發癥發生情況

本組中有2例患者術后3個月負重行走時出現疼痛癥狀，行影像學檢查，診斷為輕度髖關節骨性關節炎，可通過口服止痛藥或減少活動改善癥狀。其余患者均無明顯并發癥發生。

3 討論

3.1 C型骨盆骨折特點

C型骨盆骨折屬于臨床較為常見的骨盆骨折類型，通常在交通意外、高處墜落等高能量致傷因素作用下產生，易合并重要臟器損傷，產生致命性危險；此外，骨盆骨折出血量較大，易合并失血性休克等。治療初期，在固定、處理骨折的同時，需要對休克、其他部位創傷進行預處理，尤其需要優先處理危及生命的損傷[6-9]。顱腦損傷、失血性休克、胸腹腔臟器損傷、開放性骨盆骨折等是導致骨盆骨折后死亡的主要原因。因此，應以保證患者生命體征穩定為首要目標。復雜C型骨盆骨折因骨盆結構遭到破壞，致骨盆不穩定、容積擴大等，自填塞止血作用喪失，常導致超過1 000 mL以上的大出血，即刻止血對降低C型骨盆骨折死亡率至關重要[10-12]。通過固定穩定骨折，起到暫時固定骨盆的作用，可縮小擴張的骨盆，恢復骨盆的自填塞作用，若后腹膜未受損傷，出血可逐漸停止，自填塞作用止血失敗，需以動脈栓塞方式及時止血。本組患者在傷后0.5～12 h內入院，本組中發生失血性休克者12例，經積極止血，未出現死亡病例。另外，積極妥善處理臟器損傷也是降低患者死亡率的關鍵步驟，多層CT掃描可快速準確地對患者臟器合并損傷進行診斷和鑒別[13]。

3.2 復雜C3型骨盆骨折手術策略

復雜C3型骨盆骨折手術策略：先行骨牽引，以鎖定鋼板或微創螺釘內固定，再采用有限切開復位內固定手術治療。

隨著微創技術的發展，微創理念已被越來越多地應用到外科手術中，但骨科微創手術要求較高，前提條件較苛刻，如骨折移位不能過大，對移位較大的需通過骨牽引等技術提前矯正到適當范圍，才能順利完成除髖臼骨折外的微創骨盆骨折固定。完成上述骨折固定后，進一步處理髖臼骨折時，對不伴明顯移位的患者，目前主張經皮固定技術；但對明顯移位的骨折，經皮內固定微創技術尚存在較大爭議。因此，本研究對涉及前壁四方體以及后壁髖臼骨折的患者進行必要的切開，在可視條件下對骨折進行固定，采用Stoppa入路、前側髂腹股溝入路等方式，可以實現部分切開，以盡可能小的手術創傷實現關節部位的解剖復位，確保骨盆骨折復位的質量，同時將術中出血量和手術創傷控制在最小范圍內[14]。

3.3 手術策略要點

3.3.1 牽引復位技術

體外骨牽引和手法復位對骨盆骨折至關重要，骨盆外固定支架固定骨盆骨折，對保證骨盆穩定性不可忽視，尤其是通過外固定支架，限制因骨折移位后導致骨盆腔擴大、失去骨盆自填塞效果的出血較多者，外固定骨盆尤為重要，且在髖臼上方較厚區域行骨折牽引固定效果更佳[15]。

3.3.2 微創固定技術

鎖定鋼板或微創螺釘內固定技術，常用后環損傷骶髂螺釘，前環恥骨上支螺釘；后環雙髂后上、下棘間切口雙鎖定重建鋼板置入、前環恥骨聯合復合體及恥骨上下支骨折、髖臼前柱前壁骨折恥骨聯合與髂前上棘雙微創小切口重建鎖定鋼板置入。

3.3.3 有限切開復位內固定

髖臼骨折，部分嚴重移位，累及髖臼的骨盆骨折，要求解剖復位關節內骨折以恢復髖關節功能，僅予微創手術效果欠佳。側臥位下，采用有限切開復位內固定髖臼骨折，前后聯合入路途徑可使得髖臼移位盡可能改善。本研究采用部分切開，可視觀察復位骨折，復位良好時，以微創方法進行固定。

有效、微創、靈活組合微創方法和部分切開復位治療骨盆髖臼骨折手術，具有手術創傷小、術后恢復快的優點。本研究中所有患者手術成功，手術時間180～300 min，平均(236.52±49.62) min；術中出血量200～600 mL，平均(318.23±87.24) mL；住院時間14～19 d，平均(16.81±2.17) d。本組患者術后骨折愈合良好，愈合時間9～15周，平均(12.12±2.15)周。本組患者均行骨牽引下鎖定鋼板或微創螺釘內固定，待骨盆骨折穩定后，部分切開穩定髖臼骨折，使得骨盆解剖結構改善較大，術中更換體位后，對髖臼骨折行切開復位內固定能夠充分暴露髖臼，保證固定的可靠穩妥，可有效減少術中出血和手術創傷，縮短手術時間。

綜上所述，對復雜C3型骨盆骨折，先采取術前骨牽引等穩定骨盆骨折，再選擇適當髖臼入路有限切開復位內固定手術方式可取得滿意效果，具有創傷小，恢復快的特點，可作為C3型復雜骨盆骨折有效、安全的治療方式，值得臨床推廣。