腹膜后惡性苗勒氏管混合瘤一例

程騫 葉盛威

病人，28歲，女性。因發(fā)現(xiàn)右下腹腫塊1周于外院診斷為腹膜后腫瘤，行腹膜后腫瘤切除術，術后病理檢查提示癌肉瘤，考慮惡性苗勒氏管混合瘤。病人于2018年3月入院。既往體健，否認腫瘤家族史，月經(jīng)史無異常。婚育史：孕1產(chǎn)1。體格檢查：腹部平軟，全腹無壓痛、反跳痛，全身淺表淋巴結未觸及腫大。腹部CT檢查提示右側髂血管區(qū)多發(fā)結節(jié)，糖鏈抗原(CA)125為65.3 U/ml(參考值<35 U/ml),CA19-9為7.82 U/ml(參考值<37 U/ml)。行剖腹探查，術中右下腹探及質硬腫瘤，大小約5 cm×3 cm×3 cm，與盲腸、右側附件及腰大肌關系密切，完整切除腫瘤、右半結腸、右側附件、部分大網(wǎng)膜及部分腰大肌。術后病理檢查示低分化腺癌，部分肉瘤成分，腫瘤累及腰大肌及結腸漿膜面，大網(wǎng)膜、右側附件及腸系膜均未見腫瘤。6枚腸系膜淋巴結未見腫瘤轉移。免疫組化：CK7(灶+)，PCK(+)，Vimentin(+)，PAX-8(+)，p53(+)，Villin(部分+)，CK20(灶+)。術后予多西他賽、洛鉑及順鉑分別行3次腹腔熱灌注化療，恢復順利后出院。術后1個月開始行TP方案(紫杉醇聯(lián)合順鉑)化療4周期，后因個人因素停止化療。隨后每月定期復查，至術后10個月時未見腫瘤復發(fā)、轉移。

討論惡性苗勒氏管混合瘤(MMMT)常見于絕經(jīng)后女性，多發(fā)生于卵巢、子宮，少見于生殖器官外[1]，腹膜后MMMT則極為罕見，目前僅有7篇報道。MMMT的發(fā)病機制有幾種推測：獨立的上皮癌與間質肉瘤由于某些原因結合形成腫瘤，即碰撞假說；兩種成分起源于共同的干細胞，趨異性分化后組成腫瘤，即組合假說；腫瘤中的癌成分部分轉化為肉瘤，即轉化假說。多數(shù)學者支持后兩種假說，認為絕大部分MMMT為單克隆起源，碰撞假說僅在極少情況下發(fā)生[2]。MMMT的發(fā)病危險因素與子宮內(nèi)膜癌相似，如肥胖、未產(chǎn)婦及外源性雌激素等[3]。也有學者認為，子宮內(nèi)膜異位癥、放射性暴露史和他莫昔芬治療史與MMMT發(fā)病可能相關。MMMT預后極差，不論首診時分期如何，大多數(shù)病情迅速進展并最終死亡。影響MMMT預后的因素有初次手術徹底性、腫瘤分期、年齡等，首次術后的殘余腫瘤量和術后輔助治療是重要的獨立預后因素[3]。

腹膜后MMMT常無特異性臨床癥狀，多因腹痛或發(fā)現(xiàn)腹部腫物就診，CT及MRI等影像學檢查對MMMT的術前診斷作用有限，主要用于判斷腫瘤與毗鄰組織臟器的關系。MMMT術前CA125和CA19-9不同程度升高，而切除腫瘤后隨即下降[4]。CA125可用于MMMT治療后隨訪監(jiān)測，術后CA125水平升高預示著預后不佳[3]。病理學檢查可發(fā)現(xiàn)腫瘤含有上皮性癌成分和間葉性肉瘤成分，但兩種成分病理形態(tài)復雜多樣。免疫組化結果有助于明確診斷。PAX-8幾乎在所有苗勒氏管腫瘤中表達，是一種高敏感性、高特異性的標志物[5]。

外科手術是主要治療手段，特別是對于早期腫瘤，根治性手術對預后有重要作用，中晚期病人可考慮減瘤手術聯(lián)合輔助治療。Tanner等[6]在一項44例子宮MMMT患者的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，根治性切除術后與術后腫瘤殘留病人的中位總生存期分別為52.3個月和8.6個月。徹底的手術切除及術后輔助治療能提高MMMT病人的生存期，尤其是中晚期病人。腹膜后腫瘤手術難度較大，R0切除率約50%～67%，加之MMMT侵襲性極強，因此在根治性手術或減瘤手術的基礎上，腹膜后MMMT病人均應接受輔助治療，但最佳的輔助治療方式仍有爭論。Shintaku等[4]嘗試予卡鉑行術中腹腔灌注化療，這可能也是一種值得研究的治療手段。Ko等[7]報道1例腹膜MMMT病人經(jīng)過手術、術后化療及放療，生存時間長達60個月，我們認為輔助放療聯(lián)合化療可能更適用于減瘤術后腫瘤局部殘留的病人。另外，也有學者研究靶向治療效果，如甲磺酸伊馬替尼、索拉非尼、帕唑帕尼等，但結果并不理想[3]。

腹膜后惡性苗勒氏管混合瘤是一種罕見的高侵襲性腫瘤，準確診斷依賴于病理檢查和免疫組化技術。影像學檢查發(fā)現(xiàn)女性腹膜后腫瘤時，應考慮到本病的可能性。CA125可能是一個指示疾病發(fā)展和預后預測的重要指標。手術是最主要的治療方式，根治性手術和減瘤手術均有其重要性。輔助放化療是較為有效的手段，使用異環(huán)磷酰胺聯(lián)合鉑類或紫杉醇，或紫杉醇聯(lián)合鉑類的化療方案緩解率較高，腹腔熱灌注化療可能是一種值得進一步研究的治療手段。