中醫藥治療兒童慢性鼻竇炎研究進展

鄢 寧，朱鎮華

(1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410007；2.湖南中醫藥大學第一附屬醫院耳鼻咽喉頭頸外科，湖南 長沙 410007)

兒童慢性鼻竇炎(Chronic rhinosinusitis，CRS)屬于中醫鼻淵范疇，是指14歲以下的兒童鼻腔和鼻竇的慢性炎癥，病程超過12周，常表現為鼻塞、流膿涕、頭面部悶脹感、嗅覺減退[1]，然而近一半的患兒沒有任何臨床癥狀[2]。流行病學調查顯示其患病率占兒童人群的20%～40%，若兒童平時感冒次數較多時，有0.5%～5.0%的概率遷延發展為兒童慢性鼻竇炎，且發病高峰年齡在3～8歲[3-4]。兒童慢性鼻竇炎常與其他呼吸道疾病癥狀交叉重疊，常因阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、慢性濕性咳嗽、哮喘、腺樣體肥大等疾患首診，從而忽視鼻竇炎的原有癥狀[5-9]，且兒童患者不善于溝通表達，若醫生不仔細進行體格檢查易誤治。

鼻腔是人體與外界接觸的第一道免疫防線，兒童鼻竇慢性病變可引起反復性分泌性中耳炎、反復上呼吸道感染、慢性頭痛、過敏性鼻炎、腺樣體肥大、慢性扁桃體炎、哮喘、兒童上氣道咳嗽綜合征等疾病的發生[10-15]。兒童慢性鼻竇炎的致病因素與成人鼻竇炎的致病因素也存在差異，主要致病因素為反復上呼吸道感染、竇腔發育不成熟、鼻腔黏膜水腫、通氣引流障礙[12，16]，故兒童慢性鼻竇炎的治療方式與成人慢性鼻竇炎也有區別。兒童慢性鼻竇炎首選藥物保守治療，原則上盡量不進行功能鼻內鏡鼻竇手術治療，鼻用激素和鼻腔沖洗成為兒童鼻竇炎的一線用藥，輔以黏液促排劑、減充血劑等[5]，而抗生素的使用在兒童慢性鼻竇炎中存在爭議，現一般不推薦使用[17]。保守治療用藥時長需數月，大部分患兒及家屬難以配合完成療程治療。若兒童慢性鼻竇炎經規范用藥治療后癥狀仍未緩解，可考慮行腺樣體等離子消融手術消除鼻腔阻塞平面，改善鼻腔鼻竇微生物環境，促進鼻腔分泌物的引流，可作為兒童慢性鼻竇炎的有效一線手術方案[9]，但患兒及家長對手術有一定的抵觸心理和擔憂，不愿意小孩行腺樣體消融手術治療。球囊擴張術目前也運用于治療慢性鼻竇炎，因手術創傷小、手術安全等優勢受到臨床醫生的青睞，但其材料成本昂貴，在臨床上廣泛開展受到限制[18]。隨著中藥制劑的發展和工藝進步，中藥服用劑型的多元化、口感的改良，中藥在兒童慢性鼻竇炎的治療使用率逐漸上升[19]，且目前治療兒童慢性鼻竇炎具有較好的臨床療效、不良反應少、價格低廉等優勢，且已廣泛被家屬和患兒接受。本文總結近年來中醫藥治療兒童慢性鼻竇炎的文獻，為治療兒童慢性鼻竇炎提供理論依據，指導臨床實踐。

1 病因病機

鼻淵最先出自于《黃帝內經》：“膽移熱于腦，則辛頞鼻淵。鼻淵者，濁涕不下止也”，闡述鼻淵與膽熱有密切關系。此后，眾多醫家對鼻淵的病因病機有諸多不同的觀點。明·《景岳全書·鼻證》中云：“鼻淵總由太陽督脈之火……以致濕熱上熏津汁?！睆埦霸勒J為鼻淵可因喜食肥甘厚膩而內生濕熱或燥熱之物致濕熱上熏引起流涕不止。明·《外科正宗·腦漏》云：“其患鼻流濁涕，或流黃水，點點滴滴，長濕無干，久則頭眩虛暈不已?！标惞嶀t家提出鼻淵病久可致機體虛損。清·《醫醇剩義·腦漏》云：“腦漏者，鼻如淵泉，涓涓流涕，致病有三：曰風也，火也，寒也”，費伯雄醫家認為鼻淵與賊風外侵、肝火上炎及寒邪入腦致鼻竅不通、時時流涕。清·《瘍科心得集·辨鼻淵鼻痔鼻衄論》云：“腎陰虛而不能納氣歸元，故火無所畏，上迫肺金，由是津液之氣不得降下，并于空竅，轉為濁涕，津液為之逆流矣”，該書闡述了腎陰虛可致濁涕。歷代醫家均根據自身豐富的臨證經驗對鼻淵有不同的理論見解。

2 中醫藥治療

2.1 名醫經驗論治

熊霖等[20]總結文仲渝醫師治療小兒鼻淵經驗，認為此病與肺、脾和肝膽臟腑相關，以疏風宣肺通竅為基本治法，自擬疏風宣肺通竅方為基礎方(具體藥物：麻黃、杏仁、細辛、白芷、蒼耳子、辛夷花、銀花、連翹、桑葉、菊花、黃芩、蟬蛻、僵蠶、甘草)。孫浩等[21]將兒童鼻竇炎分為4型：外感風邪、肝膽郁熱、脾胃濕熱、脾肺氣虛，治療上以宣降肺氣、通竅祛濁為基本方法，采用中藥內服和熏蒸聯合治療，常用以黃芩5～10 g、香白芷8～12 g、郁金8～12 g、蒼耳子5～10 g、辛夷6～10 g、浙貝母8～15 g、膽南星6～10 g、藿香8～15 g為基本組成的內服方藥；熏蒸藥物以辛為主，常用方藥為細辛10 g、生麻黃15 g、辛夷15 g、香白芷12 g、蔓荊子20 g、蒼耳子20 g、薄荷20 g，臨床視兒童年齡大小藥量增減，取得較好的臨床效果。葉龍[22]總結盛麗先教授治療兒童鼻竇炎，分為三期進行辨證論證，急性發作期、反復發作期、慢性緩解期，分治以疏通宣解、扶正祛邪并舉、健脾益肺，急性發作期用蒼耳子散加減，反復發作期用玉屏風散合小柴胡湯加減，慢性緩解期用玉屏風散合四君子湯加減。任雪坤等[23]總結其導師李霞的臨證經驗，兒童鼻竇炎多與肺熱、脾胃濕熱及肺脾不足有關，自擬辛夷通竅合劑顆粒(炒蒼耳子4～6 g、辛夷4～10 g、桔梗4～10 g、藁本4～10 g、金銀花4～10 g、石菖蒲4～10 g、前胡4～10 g、薄荷4～10 g、白芷4～10 g、麻黃4～10 g、炒苦杏仁4～10 g、甘草3～6 g、蜜款冬花4～10 g、百部4～10 g、廣藿香4～10 g)并配合隔藥灸法(吳茱萸、梔子貼敷涌泉穴)，臨床療效顯著。王平教授認為慢鼻淵反復發作與機體元氣不足、賊風外邪反復侵犯有關，故從培補元氣角度治療，而青少年以脾虛為主，則偏重補脾以養元氣并輔以辛溫通竅之品，常用人參、 黃芪、白術、山藥、白芷、蒼耳子、薄荷、辛夷、細辛等藥物[24]。

2.2 辨證論治

錢丹等[25]研究60例肝膽濕熱證的兒童慢性鼻竇炎，可提高患兒竇口鼻道復合體處分泌物的SIg A水平。徐麗娜等[26]通過對30例肺氣虛寒型兒童慢性鼻竇炎的臨床觀察，總有效率達93.33%，可明顯改善臨床癥狀，療效確切。李果麗等[27]觀察70例益氣通竅湯治療肺脾氣虛型兒童慢性鼻竇炎，可降低鼻竇分泌中IL-1β、IL-8水平。歐憲等[28]觀察50例膽腑郁熱證兒童慢性鼻竇炎口服自擬處方鼻淵方(黃芩8 g、柴胡8 g、白芷8 g、川芎6 g、枳殼8 g、瓜蔞8 g、辛夷8 g、魚腥草12 g、神曲10 g、白術8 g、桔梗8 g、薄荷8 g)，總有效率達96.00%，臨床療效可。楊碩等[29]觀察40例苓甘五味姜辛湯治療寒飲內停證兒童慢性鼻竇炎，可改善患兒鼻腔纖毛運動傳輸功能，降低血清IL-2、IL-6炎癥因子水平。

2.3 中成藥治療

通竅鼻炎顆粒[30]由玉屏風散和蒼耳子散研制而成，具有抗炎抑菌、提高機體免疫力的功效，已形成共識可運用于肺虛邪滯所致的兒童慢性鼻竇炎。趙曉艷[31]觀察48例口服鼻竇炎口服液的兒童鼻竇炎患者，可加快鼻腔黏膜纖毛的頻率，改善鼻腔內環境，提高患兒生活質量。劉靜等[32]觀察45例口服香菊膠囊治療兒童慢性鼻竇炎，臨床有效率達97.40%，鼻塞、流膿涕、頭痛、嗅覺癥狀可緩解。鼻淵舒口服液具有疏風、清熱、通竅的作用，可抑制鼻腔內分泌物生成，減輕鼻腔內炎癥反應[33]。清竇靈合劑(由辛夷、蒼耳子、白芷、黃芩、黃芪、白術、防風、細辛、金銀花、薄荷、川芎等組成)具有益氣固表、宣肺通竅、散瘀止痛、清熱解毒的作用，可增強患兒體質，減少慢性鼻竇炎的復發[34]。鼻炎舒合劑(廣藿香、連翹、防風、白芷、蒼耳子、荊芥穗等)具有抗炎抑菌的功效，可改善鼻腔黏膜纖毛運動功能，降低血清CPR、IL-6、IL-8炎性因子水平[35]。

2.4 中醫外治法治療

朱燁敬等[36]觀察50例慢性鼻竇炎患兒，選用維生素D2果糖酸鈣注射液行穴位注射(雙側迎香穴、印堂穴)及艾條懸灸治療(風府、百會、雙側肺俞、雙側足三里穴)，兩者相結合可更好地發揮溫陽益氣、祛風散寒的功效，減少鼻腔黏膜炎性反應，調節肺脾腎三臟。0.9%生理鹽水500 mL加雙黃連凍干粉劑1.8 g現配的鼻腔沖洗液[37]，具有清熱解毒、抗炎消腫的功效，分泌物的快速排出可有效緩解鼻腔炎癥。在鼻竇置換的治療基礎上行中藥熏蒸鼻腔(薄荷、鵝不食草、蒼耳、辛夷、黃芪、黃芩、川芎、白芷、菊花等組方)治療[38]，可明顯緩解患兒癥狀，縮短住院療程，加速康復進程。鼻淵湯(辛夷花9 g、蒼耳子9 g、石菖蒲9 g、魚腥草10 g、鵝不食草10 g、白芷10 g、茯苓10 g、黃芪10 g、澤瀉10 g)熬制成鼻腔沖洗液[39]，可降低鼻竇炎臨床癥狀的VAS評分，縮短病程，不易復發。

2.5 中西醫結合治療

孫嘉蔚等[40]觀察40例中西醫結合治療兒童慢性鼻竇炎，歐龍馬滴劑口服+輔舒良鼻噴霧劑噴鼻+煎服通竅方(白芷5 g、薄荷5 g、白術5 g、防風5 g、蒼耳子3 g、辛夷3 g、黃芪10 g)，總有效率達92.50%，不良反應小，值得臨床推廣。苓甘五味姜辛湯煎服、氯雷他定口服和糠酸莫米松噴鼻三聯治療[41]，能降低IL-2、IL-6的炎性因子水平，改善鼻腔黏膜環境。鼻淵湯煎服、阿莫西林膠囊口服和布地奈德鼻噴劑噴鼻[42]，可縮短病程，降低復發風險。陳文明[42]的研究中，觀察組在參比組基礎上煎服鼻淵湯(木通8 g、蒼耳子15 g、辛夷花15 g、黃芩10 g、黨參10 g、當歸10 g、石菖蒲10 g、黃芪30 g、白術12 g、魚腥草12 g、甘草6 g)，觀察組有效率為94.74%，差異顯著(P<0.05)，且復發率小。侯琳琳[43]研究中藥方劑(蒼耳子12 g、魚腥草12 g、川芎9 g、白芷9 g、防風6 g、辛夷6 g、柴胡6 g、甘草6 g、細辛2 g)與阿莫西林、曲安奈德鼻噴霧劑三聯治療，結果愈合時間縮短，可明顯改善患兒生活質量，降低炎性因子C反應蛋白。任應化[44]用清淵湯(金銀花、黃芩、魚腥草、甘草、桔梗、白芷等組成)聯合西醫基礎治療(羅紅霉素分散片、標準桃金娘油腸溶膠囊、丙酸氟替卡松鼻噴霧劑)，臨床有效率達94.51%。鄒桂年等[45]采用中西醫結合治療，具體治療方案為鼻淵通竅湯(黃芩、夏枯草、車前草、澤瀉、辛夷、蒼耳子、路路通、丹參以及蒲公英各10 g加減，龍膽草3 g)，大環內酯類及抗過敏藥物口服及內舒拿噴鼻，總有效率達89.09%。

3 結語

兒童慢性鼻竇炎是耳鼻喉科常見病種之一，病程長，難以根治，易于復發[46]。近年來研究發現，中醫藥治療兒童慢性鼻竇炎及中西醫結合治療兒童慢性鼻竇炎與單純西醫治療兒童慢性鼻竇炎相比較，療效切確，不良反應少，臨床優勢更明顯，治療手段得到廣泛肯定。中醫藥治療兒童鼻竇炎雖在臨床研究中取得了較好療效，但仍然缺乏循證醫學證據。因中醫藥治療兒童慢性鼻竇炎存在不同醫家的臨證經驗差異、學術思想源流差異，從而使兒童慢性鼻竇炎的辨證分型難以統一，中醫藥辨證論治需要有扎實的中醫知識作理論指導，還需靈活運用現代醫療設備作為技術支撐。