新型冠狀病毒肺炎相關國際疾病分類的更新與解讀

周婧雅，范俊平，張 萌，周 炯

中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院 1病案科 3呼吸與危重癥醫學科， 北京 100730 2世界衛生組織國際分類家族中國合作中心， 北京 100730

國際疾病分類 (international classification of diseases，ICD)是由世界衛生組織(World Health Organization, WHO)負責定期維護發布的全球通用疾病診斷編碼系統[1]，被世界各國廣泛采用。完整的ICD統計范疇涵蓋了死因、疾病、傷害、癥狀、就診原因及疾病外部原因等信息，被廣泛用于臨床研究、醫保付費、績效考核等領域。在突發疫情等公共衛生緊急狀態下，快速使用特定的ICD編碼可對疾病及其亞型進行編碼，對于匯集臨床診療資料、快速尋找疾病診治規律、及時掌握疾病自然史和流行趨勢、評估預防治療效果等具有重要意義。2020年1月30日，WHO正式宣布新型冠狀病毒(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV- 2)疫情為“國際關注的突發公共衛生事件”，并在1月31日向各成員國緊急發布了國際疾病分類第十次修訂本和國際疾病分類第十一次修訂本編碼標準。2月11日，世界衛生組織宣布將SARS-CoV- 2感染的肺炎更名為“COVID- 19(coronavirus disease 2019)”。隨后，國家衛生健康委、國家醫療保障局聯合制定了《新型冠狀病毒感染相關ICD代碼》，進一步規范統一全國范圍內SARS-CoV- 2感染相關ICD編碼[2]。隨著疫情在全球蔓延擴散，3月11日，WHO正式宣布COVID- 19疫情已構成全球性大流行。此前緊急發布的用于表達COVID- 19確診病例和疑似病例的2個編碼已無法滿足各成員國記錄和統計其他COVID- 19相關情況，如無法標識COVID- 19患者的患病史、急性期后的晚期效應或后遺癥，缺乏統一規范記錄持續增加的COVID- 19相關多系統炎癥綜合征的病例編碼。因此，為滿足各國對COVID- 19相關數據信息收集和統計的需要，WHO對COVID- 19相關ICD編碼不斷更新，并陸續向成員國發布了修訂版ICD- 10[3]和ICD- 11[4- 5]編碼標準。新版ICD- 10 和ICD- 11采用了全新的編碼框架和形式，支持采用編碼后組配方式，可靈活、全面、精細地表達各類診療相關信息，同時結構上更利于全球各成員國之間進行衛生信息的共享和比較。本文將對修訂版ICD- 10 和ICD- 11中COVID- 19相關分類與編碼標準進行全面總結和梳理，以期為完善和豐富我國COVID- 19相關分類與編碼提供依據，為疫情防控提供標準化的數據統計管理工具。

1 新型冠狀病毒感染病例的分類與編碼

COVID- 19是一種由SARS-CoV-2感染所致、具有高度傳染性的新發傳染病，可累及多個系統[6]。根據ICD- 10 編碼規則，新發生或認識不明的疾病應采用U00-U49臨時編碼進行標識、統計和上報，如曾使用的編碼U06.9(寨卡病毒病)[7]及目前仍在使用的編碼U04.9(嚴重急性呼吸綜合征)[3]。此次COVID- 19疫情中，WHO新增設了U07.1編碼用于標識經證實為SARS-CoV- 2感染的COVID- 19病例。根據WHO發布的編碼及其應用注釋，無論是否具有臨床癥狀或體征，無論病情嚴重性是否存在差異，只要實驗室檢測證實患者感染了SARS-CoV- 2，即采用UO7.1編碼，分類于“COVID- 19，病毒已證實”。在ICD- 11“用于不明原因新發疾病以及緊急使用的國際臨時指定編碼”部分，亦同步更新了分類名稱和編碼，與最新修訂版的ICD- 10 保持一致，編碼為RA01.0。根據WHO上述分類標準，結合我國《新型冠狀病毒肺炎臨床診療方案(試行第八版)》[8]，編碼U07.1或RA01.0不僅適用于臨床輕型、普通型、重型及危重型病例，且同樣適用于病毒檢測陽性的無癥狀感染者。對于肺部影像學表現為肺炎特征的SARS-CoV- 2檢測陽性患者以及合并其他臨床表現的重癥和危重癥患者，可使用ICD附加編碼描述其肺炎及其他臨床表現，如病毒性肺炎、低氧血癥、多系統器官功能障礙綜合征、休克、呼吸衰竭等。此外，當患者被診斷為COVID- 19，而其他方面未特指時，應默認其SARS-CoV- 2檢測陽性，此時也應使用此編碼。當患者出院時，此編碼應作為其主要編碼。

2 新型冠狀病毒肺炎臨床診斷病例的分類與編碼

當實驗室無法開展SARS-CoV- 2檢測、檢測結果無法獲得或檢測結果不確定時，若患者發病前14 d內有流行病學接觸史、疫區停留史，同時表現出臨床癥狀(如發熱、咳嗽)，CT檢查具有COVID- 19特征性表現時，即可認定為臨床診斷病例[9]。根據ICD- 10 編碼標準，應采用編碼U07.2，分類于“COVID- 19，病毒未證實”。ICD- 11中則使用編碼RA01.1。此外，當患者為疑似COVID- 19病例時，也應使用上述編碼。

3 疑似并最終排除新型冠狀病毒肺炎病例的分類與編碼

對于具有相應臨床表現(發熱、咳嗽等呼吸道癥狀)和COVID- 19影像學特征的疑似病例，入院后連續2次SARS-CoV- 2核酸檢測陰性(間隔24 h以上)，且發病7 d后SARS-CoV- 2特異性抗體IgM和IgG仍為陰性[8]，最終排除疑似病例診斷時，則使用ICD- 10 中編碼Z03.8，分類于“對其他可疑疾病或情況的觀察”。因該編碼無法提供具體可疑的疾病情況信息，建議實際應用中，在本地編碼擴展時增加表達“排除COVID- 19”的具體信息。而當患者住院后，SARS-CoV- 2檢測為陽性時，則應重新歸類于編碼U07.1。在ICD- 11中，可通過SARS-CoV- 2病原體的擴展編碼“XN109”對主干碼QA02.Y進行后組配形成QA02.Y & XN109簇編碼，以直接完整表達“對其他可疑疾病或情況的醫學觀察和評估，排除感染SARS-CoV- 2”的情況。需特別注意，上述編碼均不能作為主要編碼出現在出院病案首頁，主要編碼應選擇患者住院期間與主要治療疾病相對應的編碼，如細菌性肺炎編碼J15.9。

4 新型冠狀病毒肺炎病例個人史的分類與編碼

在ICD- 10 和ICD- 11中，分別增加了用于標識患者COVID- 19病史的U08和QC42.0編碼，該編碼可根據需要選擇性使用。在ICD- 11中，還可通過后組配編碼RA01.0(COVID- 19,病毒已證實)或RA01.1(COVID- 19,病毒未證實)，進一步表達具有確診或疑似COVID- 19個人史的情況。需特別注意，U08和QC42.0編碼僅適用于COVID- 19治愈病例，不能用于COVID- 19現患病例。

5 新型冠狀病毒肺炎病例轉歸情況的分類與編碼

隨著COVID- 19患者出院返回社區，臨床醫生將更多的注意力轉移至病毒及緊急治療對康復患者的潛在影響上。COVID- 19重癥患者出院后仍面臨發生ICU后綜合征(即認知、生理、心理方面等一系列功能障礙)的風險[10]。近期Lancet報道了一項以COVID- 19出院患者為觀察對象的隊列研究，發現部分COVID- 19患者出院后，其遺留的功能不全和并發癥持續至少6個月[11]。一項來自意大利的研究也表明，半數以上的COVID- 19患者出院后數周內仍存在多種癥狀，如疲勞、呼吸困難、關節痛、胸痛、咳嗽等[12]。目前，對COVID- 19近期后遺癥的認識初步形成，但對其中長期后遺癥的認識尚不清楚，仍需開展深入隨訪和相關臨床研究。因此，制定COVID- 19后遺癥與COVID- 19之間的關聯標識尤為重要，有助于全球開展COVID- 19轉歸情況的相關研究，同時也有助于人類更加深入全面地認識COVID- 19。為適應臨床需求，WHO在ICD- 10 和ICD- 11臨時編碼列表中分別增加了U09和RA02，用于表達“COVID- 19轉歸后的情況”，以標識其后遺癥與早期COVID- 19之間的關聯性，為有效獲取COVID- 19后遺癥相關數據提供標準化工具。該編碼與個人史編碼一樣，不能用于COVID- 19現患病例。

6 新型冠狀病毒肺炎相關多系統炎癥綜合征的分類與編碼

隨著COVID- 19疫情在世界范圍內廣泛蔓延，歐洲、北美、亞洲及拉丁美洲關于兒童和青少年人群COVID- 19相關多系統炎癥綜合征的病例報道逐漸增多，患兒多表現為類似川崎病樣綜合征和中毒性休克綜合征，且癥狀通常于感染后出現，而非急性期發展而來[13- 17]。COVID- 19相關多系統炎癥綜合征的病因機制可能為SARS-CoV- 2感染誘發患者免疫系統過度反應[13,18]。隨著病例數量的增多，WHO提出了兒童多系統炎癥綜合征(multisystem inflammatory syndrome in children，MIS-C)概念，并為兒童和青少年多系統炎性疾病制定了病例報告表[19]。為使全球標準化采集COVID- 19相關多系統炎癥綜合征病例數據，WHO在最新發布的ICD- 10 和ICD- 11中分別增加了編碼U10和RA03，為各成員國提供記錄COVID- 19相關多系統炎癥綜合征統一路徑，有助于對疾病的發生發展、流行病學特征、嚴重性及結局開展全面研究。目前已認定與COVID- 19相關的臨床診斷，如細胞因子風暴、川崎病樣綜合征、MIS-C均可采用上述編碼進行標識。

7 新型冠狀病毒肺炎特殊篩查的分類與編碼

對于醫療機構開展COVID- 19特殊篩查的情況，ICD- 10 和ICD- 11均提供了“其他病毒性疾病的特殊篩查”分類及編碼Z11.5和QA08.5。但在實際應用ICD- 10 編碼時，仍需通過本地擴展編碼的形式表達對SARS-CoV- 2病毒的篩查；若使用ICD- 11，則可通過增加病原體后組配編碼以特指針對COVID- 19的篩查，詳見表1。

8 新型冠狀病毒肺炎疫苗接種相關的分類與編碼

8.1 疫苗接種信息相關的分類與編碼

在人群中廣泛開展疫苗接種是控制和消滅傳染病最經濟、有效的方法。為應對COVID- 19全球大流行，多個國家的研究者和科學家積極研發并陸續推出COVID- 19疫苗。隨著不同類型的COVID- 19疫苗上市和推廣，為監控疫苗接種情況，WHO推出了疫苗接種相關的ICD分類與編碼。ICD- 10 增加了“為抗COVID- 19采取必要的免疫”分類與編碼U11，用于標識因接種COVID- 19疫苗而與醫療機構接觸的情況。因ICD- 10 編碼未進一步提供所接種疫苗的類型信息，如有需要，實際應用中可通過本地擴展表達疫苗種類。在ICD- 11中，表達“為抗某單一病毒性疾病采取必要的免疫”分類與編碼QC01下，特別新增針對表達“為抗COVID- 19采取必要的免疫”分類及編碼QC01.9。ICD- 11可直接將不同種類疫苗的擴展碼(表2)與QC01.9編碼進行后組配，從而更加全面地表達所接種的疫苗信息。

8.2 疫苗接種不良反應相關的分類與編碼

為全面監測COVID- 19疫苗接種不良反應，WHO在ICD- 10 中新增編碼U12，用于標識和記錄COVID- 19疫苗接種相關不良反應的外部原因。因該編碼屬于外因編碼，不能單獨使用，需配合ICD- 10 中其他表達具體不良反應的編碼共同使用。如采用標識“疫苗接種后過敏反應”的編碼T88.1和新增編碼U12共同表達COVID- 19疫苗接種過程中引發的過敏反應。在ICD- 11中，同樣提供了表達“在治療過程中與藥物、藥劑或生物制品有關的損傷或傷害， 與COVID- 19疫苗有關”的外因編碼PL00，實際應用時需與分類于他章的“與之有關的不良反應”編碼和“引發不良反應的COVID- 19疫苗類型”編碼一起搭配使用，編碼方式詳見表1。

9 小結

疫苗接種使得COVID- 19疫情有機會得以有效控制，然而新的SARS-CoV- 2變異毒株的出現導致其傳播力增加，致使一些國家和地區疫情持續惡化。此外，COVID- 19康復者可能面臨長期的后遺癥、反復感染、病毒復陽等問題，疫情防控道路仍然艱巨而漫長。為促進COVID- 19疫情相關數據的共享與利用，發揮標準化編碼體系驅動疫情防控的正向作用，本文總結了WHO推出的一系列描述COVID- 19相關病例篩查、病例確認、病例排除、多系統炎癥綜合征、個人患病史、轉歸情況、疫苗接種等ICD分類與編碼。ICD- 10 因受限于固有的體系架構，部分內容無法滿足醫學發展的需要，在表達更多細節信息時，各國需根據WHO的ICD分類標準進行本土化擴展，使得數據在更加精細的層面上難以進行對比。而ICD- 11因建立了基于本體模型的分類體系，并根據醫學發展的需要重新設計分類層次和內容，提出了新的編碼形式，無論在醫學先進性、疾病表達精細化、數據可比性等方面均較ICD- 10 具有顯著優勢。在全球范圍內，ICD- 10 向ICD- 11的變革已拉開帷幕，但真正實現徹底轉換仍需時日。目前，我國仍統一使用ICD- 10 進行疾病與死亡的統計上報。根據WHO發布的ICD- 10編碼標準，結合本土實際，我國已制定了SARS-CoV- 2感染相關ICD- 10 編碼，未來仍需不斷更新現有疾病分類與編碼工具，從而助力其在COVID- 19病例篩查、疫情監測、干預評價及臨床研究等多個領域的廣泛深入應用。

作者貢獻：周婧雅負責收集資料，撰寫文章；范俊平、張萌負責修訂文章；周炯負責審校文章。

利益沖突：無