洋地黃中毒11例分析

姚雪峰

自1785 年開始洋地黃制劑應(yīng)用于臨床已200多年，曾經(jīng)廣泛應(yīng)用于心力衰竭和心律失常的治療。隨著心力衰竭機制的深入認識，治療上出現(xiàn)了極大變化，尤其是腎上腺素能受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑及腦啡肽酶抑制劑等的應(yīng)用，心力衰竭的治療效果明顯改善，生存率大大提高。介入心臟電生理的發(fā)展使得心律失常的治療得以突飛猛進，而藥物治療的突破則不明顯。在此形勢下洋地黃的地位下降，但在我國，尤其是基層醫(yī)院的應(yīng)用率仍較高，洋地黃仍有其價值，現(xiàn)結(jié)合本院情況分析如下。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2010 年5 月至2020 年5 月蘇州永鼎醫(yī)院心內(nèi)科住院主診斷“洋地黃中毒”者共11例，男5 例，女6 例，平均年齡77.7 歲。基礎(chǔ)疾病為心房顫動8 例，合并心力衰竭4 例；陣發(fā)性心房撲動1 例；擴張型心肌病合并心力衰竭1 例；高血壓合并室性期前收縮1 例。入院時伴有明顯的惡心、嘔吐等消化道癥狀10 例。地高辛濃度＞2 μg/L 者10 例，最高＞5 μg/L；1 例0.86 μg/L 未達到診斷標準，但臨床癥狀支持診斷。血鉀正常10 例，血鉀偏低1 例，為3.15 mmol/L。口服地高辛0.25 mg 1 次/d 有6 例，共服用1～2 周來診；口服地高辛0.25 mg 2 次/d 2例，共服用5 d～1 周來診；口服地高辛0.25 mg 3 次/d 2 例，均為3 d 即來診；口服地高辛0.125 mg 1 次/d 1 例，于服用后3 個月后來診。

1.2 方法 11 例患者均于診斷洋地黃中毒后立即予停用地高辛，心電監(jiān)測。低血鉀者予積極補液、補鉀治療，所有患者維持血鉀在4.0 mmol/L 左右。合并心力衰竭者給予硝酸甘油、米力農(nóng)、速尿等糾正心力衰竭。另積極營養(yǎng)支持等治療后患者相關(guān)癥狀消失，復測地高辛濃度均降至正常范圍。

2 心電圖特點

11 例患者中心房顫動合并高度至三度房室傳導阻滯8 例，治療后房室傳導阻滯均消失，其中1 例恢復竇性心律。頻發(fā)室性期前收縮4 例，合并非持續(xù)性室性心動過速1 例，治療后室性心動過速消失，室性期前收縮消失或明顯減少。具有典型的ST 段魚鉤樣改變4 例，治療后均消失。

3 討論

洋地黃類藥物的藥理特性主要包括：（1）正性肌力作用：其通過抑制心肌細胞膜Na+-K+-ATP 酶，使胞內(nèi)Na+濃度上升，進而促進Na+與Ca2+交換，增加胞內(nèi)Ca2+濃度，增強心肌收縮力，但不增加心肌氧耗。（2）心臟電生理作用：其可提高迷走神經(jīng)張力和頸動脈竇、主動脈弓以及心內(nèi)壓力感受器的敏感性，降低竇房結(jié)自律性、減慢房室結(jié)傳導，從而減慢心率。可提高浦肯野纖維自律性，縮短其有效不應(yīng)期；增加肌漿網(wǎng)內(nèi)Ca2+的自發(fā)泄漏，增強心臟的自主活動；誘導胞內(nèi)Ca2+增多會引起延遲后除極，引起期前收縮和持續(xù)性室性心律失常。（3）調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)：治療濃度的洋地黃可抑制交感神經(jīng)活性，增強迷走神經(jīng)活性。抑制腎臟Na+-K+-ATP 酶，減少腎素分泌。而中毒濃度洋地黃則增加交感活性，導致各種房性、室性心律失常[1]。

其藥理學特性決定了其主要適應(yīng)證是心力衰竭及心律失常，尤其是射血分數(shù)降低的心力衰竭及心室率快的心房顫動。本文中除一例高血壓合并室性期前收縮不應(yīng)選用地高辛外，其他10 例均具備處方地高辛的適應(yīng)證，為心力衰竭或心房顫動，或兩者兼有。上述洋地黃中毒主要發(fā)生在2015 年之前，之后鮮有發(fā)生，考慮原因有兩方面，一是近幾年來心力衰竭及心律失常治療藥物的選擇明顯增多，洋地黃制劑的使用明顯減少；二是在應(yīng)用洋地黃制劑時的劑量和時限更加合理和優(yōu)化。本文患者最常見且明顯的臨床表現(xiàn)為消化道癥狀，心電圖方面以房性快速心律失常合并房室傳導阻滯為特征，其次為頻發(fā)室性期前收縮。

隨著新藥物的出現(xiàn)和應(yīng)用，尤其如血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（angiotensin receptor-neprilysin inhibitor，ARNI）的應(yīng)用，洋地黃制劑的應(yīng)用較以往明顯減少，但仍有一席之地，在2018 年心力衰竭指南中仍為Ⅱa 類推薦[2-3]，心房顫動指南中用于心室率控制推薦級別為Ⅰ級（心房顫動合并預激綜合征為Ⅲ級推薦），且可以與β 受體阻滯劑、胺碘酮等藥物聯(lián)合應(yīng)用。以往教科書上提醒急性心肌梗死患者24 h 內(nèi)慎用洋地黃，近年來部分研究報道在急性心肌梗死合并心力衰竭早期應(yīng)用洋地黃在一定程度上更好地改善心力衰竭[4]，此獲益考慮源于其神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)作用。洋地黃對于心力衰竭的預后影響呈中性，但可以明顯改善患者癥狀，降低住院風險，降低再住院率。在臨床實際應(yīng)用中需要結(jié)合患者具體情況選擇合適的劑量及劑型，多推薦小劑量或者間斷應(yīng)用的方式[5]。

在較長時間使用時要注意詢問患者有無相關(guān)不適癥狀如惡心、嘔吐、腹瀉；頭暈、黃視、綠視；心慌、胸悶、黑矇；心力衰竭一度好轉(zhuǎn)后突然或緩慢加重等。值得一提的是應(yīng)用洋地黃后心電圖出現(xiàn)魚鉤樣ST-T 改變，稱為洋地黃作用，并非洋地黃中毒表現(xiàn)。定期心電圖檢查，必要時檢測血地高辛濃度，推薦維持在0.5～0.9 μg/mL。合并用藥時更要注意藥物間的相互作用，部分藥物如胺碘酮、阿奇霉素、利福平等會增加洋地黃在體內(nèi)的濃度，需要密切關(guān)注。

一旦洋地黃類藥物中毒診斷成立，則需積極處理：（1）立即停用洋地黃類藥物，同時停用引起低鉀的藥物。（2）糾正低鉀和低鎂血癥：應(yīng)補鉀至4.5～5.0 mmol/L。存在高鉀血癥、竇房阻滯、竇性停搏及高度房室傳導阻滯者禁止補鉀。（3）治療心律失常：快速心律失常禁止采用電復律，可采取苯妥英鈉100～200 mg 稀釋后緩推，如情況不緊急，可口服（0.1 mg，3～4 次/d）。室性心律失常推薦應(yīng)用利多卡因。緩慢性心律失常：無癥狀者密切觀察，有癥狀者給予阿托品、異丙腎上腺素，伴血流動力學障礙時可植入臨時起搏器。

在臨床工作中需要關(guān)注新進展、新藥物、新療法，但也不可一味追求新，很多老藥在新的理念下煥發(fā)著新的光彩，臨床醫(yī)生應(yīng)該用好已有的藥物。