鈥激光低頻低能聯合輸尿管導管引流在輸尿管上段結石輸尿管鏡碎石中的應用

蔣少華 路曉軍 馮文強 高磊

輸尿管鏡鈥激光碎石術是治療輸尿管上段結石的常用微創腔內手術方法。結石位于輸尿管上段，在碎石過程中常會遇到術中結石逃逸，移位至腎臟內，導致碎石操作失敗。我們采用鈥激光低頻低能碎石，聯合輸尿管導管術中持續引流，減少輸尿管上段結石移位，取得了較好的治療效果，報道如下。

對象與方法

一、對象

2017年9月～2019年9月我院行輸尿管鏡鈥激光碎石治療的輸尿管上段結石病人120例，男78例，女42例，年齡21～72歲，平均(45.0±6.2)歲。術前行泌尿系統B超、泌尿系統平片及腹部CT等檢查明確診斷，結石均位于輸尿管上段(距離腎盂輸尿管連接部>2 cm)，最大15 mm×10 mm，最小8 mm×6 mm；左側63例，右側57例。根據術中是否使用輸尿管導管引流，分為常規碎石組(未使用輸尿管導管引流)52例，導管引流碎石組68例。在導管引流碎石組中，根據術中使用鈥激光的能量和頻率，分為高頻高能組(33例)和低頻低能組(35例)。上述各組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。所有病人均符合輸尿管鏡碎石術的手術指征，排除既往腎輸尿管手術史、泌尿道狹窄、重度腎積水、未控制的泌尿系感染及妊娠、出血性疾病等。本研究通過我院醫學倫理委員會批準，所有病人自愿參加并簽署知情同意書。

二、方法

1.器械設備：F8/9.8 wolf輸尿管鏡，斑馬導絲，F4輸尿管導管，200 μm/365 μm鈥激光光纖，德國威孚萊Auriga XL鈥激光，Hawk液壓灌注泵。

2.手術方法：采用硬腰聯合麻醉或全麻，截石位，輸尿管鏡在斑馬導絲引導下進鏡，入輸尿管后減少或關閉進水，逐漸進鏡到結石遠端，此時調整手術床為頭高腳低位。常規碎石組直接導入200 μm或365 μm鈥激光光纖，調整功率為1 200～2 500 MJ，12～15 Hz，利用蠶食法對結石進行擊碎。導管引流碎石組將頂端剪頭的F4輸尿管導管，自操作通道插入，露頭至鏡體視野1/3位置處。從另一操作通道導入200 μm鈥激光光纖，頭端顯露略超過輸尿管導管，調整鈥激光功率，其中高頻高能組為1 200～2 500MJ、12～15 Hz，低頻低能組為600～800 MJ、5～8 Hz。輸尿管導管由臺下接負壓吸引，適當調整進水大小，觀察視野清晰，將結石從邊緣開始逐漸蠶食擊碎。隨著結石擊碎，結石整體松動變活動，一邊碎石一邊觀察調整進水流量和輸尿管導管頭端的位置，使進水和負壓吸引處于平衡。同時使輸尿管導管頭端盡量貼近較大的碎石塊，使之處于負壓吸引中。如結石碎石后活動，則同時借助光纖頭將結石按壓固定，避免活動。最終將結石擊碎成直徑<4 mm，個別較大碎塊用鏡下鉗鉗夾取出。觀察無殘余結石，退導管和光纖，置斑馬導絲后留置雙J管。術后抗感染對癥治療。術后分別于1周和1個月復查泌尿系平片和彩超，觀察殘余結石情況。

3.觀察指標：包括手術時間、術后殘石率、術后結石移位率。根據術后復查，如在原位有直徑≥5 mm結石為殘余結石，直徑≤4 mm為殘余碎片[1]。術后1周結石整塊或直徑≥5 mm的碎石塊上移到腎盂或腎盞為結石移位[2]。

三、統計學方法

結果

本研究120例手術，輸尿管鏡均順利進鏡至輸尿管上段結石處，無輸尿管穿孔，輸尿管撕脫等嚴重并發癥。有7例出現術后發熱，其中常規碎石組4例，導管引流組3例，無膿毒性休克病例。術后殘余結石采用體外震波碎石治療，并適當延長留置雙J管時間。其中有2例殘余結石直徑>1 cm且移位到腎盂，通過二期行輸尿管軟鏡碎石后取凈結石。

1.手術時間：導管引流碎石組的手術時間為(35.4±5.5)分鐘，常規碎石組為(37.6±5.9)分鐘，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.術后結石移位率和術后殘石率比較：導管引流碎石組術后結石移位率為17.6%，常規碎石組為34.6%；低頻低能導管引流碎石組術后結石移位率為11.4%，高頻高能組為24.2%，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。導管引流碎石組術后殘石率為19.1%，常規碎石組為36.5%，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

討論

輸尿管上段結石采用輸尿管鏡碎石容易引起結石移位至腎盂腎盞，導致碎石失敗。術中可使用結石封堵器以防止結石逃逸，但仍有失敗病例報道，特別是在腎重度積水時，結石封堵器無法起效[3]。

我們利用輸尿管導管持續引流聯合鈥激光低頻低能治療輸尿管上段結石，減少了輸尿管上段結石在輸尿管鏡鈥激光碎石術中的移位，提高術后清石率。鈥激光為脈沖激光，通過光熱反應激發瞬間的高能量沖擊波，作用于結石產生高溫效應，引發結石熱化學反應。在進行鈥激光碎石時會產生“暴風雪樣汽霧”，視野不清晰[4]。此時通常需終止操作，調節沖洗水流將汽霧沖凈，方能繼續手術。且調節沖洗水流時，水壓的變化很容易引起結石的移位。另外，鈥激光碎石的另一潛在不利影響是能量激發過程中產生的熱效應，尤其在高功率狀態下，加之沖洗和回水不暢，局部溫度過高，會對輸尿管產生熱損傷[5]。 本研究中，導管引流碎石組中用輸尿管導管持續引流，使進水和引流出水保持平衡，一方面能避免結石在水流壓力變化下產生的移位，另一方面持續的水循環帶走汽霧，保持視野清晰，減少碎石操作時間，同時能有效地降低局部溫度，減輕輸尿管的熱損傷。

在導管引流組中，低頻低能組的結石移位率和術后殘石率均低于高頻高能組，手術時間無明顯差異。吳仲平等[6]報道，采用輸尿管導管持續引流治療輸尿管上段結石，其降低結石逃逸和提高術后清石率上均顯示優勢。其碎石時采用的鈥激光功率為1 000 MJ/15 Hz，未進行鈥激光相對低頻低能碎石的研究。屠民琦等[7]報道利用封堵取石導管在輸尿管上段結石碎石時，鈥激光采用低能高頻碎石(500～800 MJ，20～30 Hz)，能減少鈥激光對結石的機械沖擊力，并粉末化結石。本研究采用低頻低能碎石時，鈥激光功率設置為600～800 MJ、5～8 Hz，較一般報道的鈥激光功率明顯低。碎石的能量和效率在短時間段內有所減低，似乎碎石的效率會下降。但由于碎石的能量較低，產生的暴風雪汽霧會明顯減少，術中不需頻繁等待汽霧消散而浪費手術時間。碎石時產生的結石振動減少，結石相對固定，不易逃逸，故產生的結石移位少，殘石率低。因此，總體碎石效率并不降低。另外，我們采用臨床較常用的F8/9.8輸尿管鏡，其操作通道為單個F5.0(兩個入口)，能同時置入F4輸尿管導管和200 μm光纖。其中通道內剩余空間能順利進水，F4導管同時引流，臨床上使用方便。有研究表明，利用負壓組合式輸尿管鏡進行輸尿管上段結石的鈥激光碎石術，硬性輸尿管通道鞘連接負壓吸引，碎石的同時可通過負壓吸引將結石吸出，也能降低結石的移位率[8]。但該負壓組合式輸尿管鏡的輸尿管通道鞘外徑為F11.5～13.5，外徑較大，有時不能一期置入，需留置雙J管2周后再進行二期手術，這很大程度上限制了其應用。我們利用臨床常用的F8/9.8輸尿管鏡，鏡體大小適中，除明顯輸尿管狹窄外，其余病例均能一期順利進入輸尿管。

利用鈥激光低頻低能聯合輸尿管導管引流，應用于輸尿管上段結石輸尿管鏡碎石術，能提高碎石清石效果，是一種簡便有效的方法。