病案ICD編碼監控研究現狀

韋艷靈 勞東興 覃陳 覃小雁 楊翠林

（柳州市婦幼保健院，廣西 柳州，545001）

疾病診斷相關分組(Diagnosis Related Groups，DRG)，它是指醫療服務機構將臨床治療過程相似或資源消耗將近的病例分為一組的分類方法，是專門用于醫療保險預付款制度的分類編碼標準，是當今世界公認的比較先進的支付方式之一[1]。DRG在分組的過程中借助國際疾病分類（International Classification of Diseases,ICD）編碼，以確定主要診斷，次要診斷，手術操作及類型，并在此基礎上考慮年齡、合并癥與伴隨病等因素，DRG分組過程中不同類別的病例通常使用疾病診斷編碼來區分，不同的治療方式使用手術操作編碼來區分，而個體特征則以患者的年齡，性別、出生體重（用于新生兒病例的分類）等來表示。DRG分組過程對于病案首頁數據質量要求很高，如果病案首頁數據填寫失誤，通常就會引發DRG分組錯誤，從而產生極大影響，尤其對ICD編碼數據質量要求極高。本文通過研究ICD編碼存在的問題、影響ICD編碼準確性的因素及國內外提高ICD編碼準確性的方法，提出DRG付費下，醫院必須采取有效的方法監控病案ICD編碼的準確性，確保醫院DRG分組和三級公立醫院DRG績效評價的正確。

1.影響病案ICD編碼準確性的因素

DRG實施是否成功，病案數據的質量非常重要，除了信息系統的數據上傳保障外，最重要的是疾病與手術編碼的準確性。ICD-10、ICD-9-CM-3分別于2003年、1989年正式成為我國疾病、手術操作基本分類與代碼標準，其推廣應用時間較長，但一直以來我國大多數醫院編碼質量較低，編碼人員工作量大，出院病案首頁編碼質量水平總體上與現有標準存較大差距，存在高編碼，低編碼，主要診斷和主要手術選擇錯誤，其他診斷漏填，其他診斷編碼錯誤等問題[2]。

1.1 臨床醫師方面的原因

病案首頁書寫的第一關是臨床醫生，但臨床醫生工作量較大，對病案首頁的填寫不上心和編碼工作的認識可能不到位[3]。為節省時間，在沒有完全符合病種編碼的情況下，臨床醫生填寫時使用相近疾病的編碼，導致診斷也隨之調整，從而出現患者真實病情、診斷與病案首頁的診斷、治療不符。

1.2 編碼員方面的原因

編碼人員是病案編碼質量的把關人，編碼人員是ICD編碼是否準確的決定性因素。合格的編碼人員應該具有較高的醫學素養以及專業的國際疾病分類及手術操作分類理論知識。編碼人員編碼不準確的主要原因有編碼人員培訓不足、編碼任務繁重[4]。

1.3 其他方面的原因

醫院出院病案歸檔不及時、醫院對于病案ICD編碼的質量的管理和監督不到位、多年來我國ICD編碼庫版本眾多且不統一、病案信息系統不完善[5]、未使用國家衛健委規定的常用臨床醫學名詞等因素都會影響編碼的準確性。

2.提高ICD編碼準確性的方法

2.1 國際上提高ICD編碼準確性的研究現狀

DRG的施行要求高質量的病案數據，而 ICD編碼是病案中最重要且容易出現錯誤的部分。如美國在施行DRG過程中為保證編碼的準確性，實行了分級診療及雙向轉診等相關制度，由家庭醫生對編碼進行初級審核[6]。如澳大利亞在應用 DRG過程中達到了提高了醫院資源利用效率和監控了醫療費用增長的目的，但和美國一樣出現高編碼和低編碼的問題，因此，澳大利亞提出為提高編碼準確性需要加強編碼人員持續教育和培訓[7]。如德國的DRG支付制度，達到了監控醫療費用、醫療費用緩慢增長和醫療費用精細化管理的目的，但在施行DRG支付制度的過程中也出現了高編碼和新生兒編碼虛報等問題[8]。

2.2 國內提高ICD編碼質量的措施

為了提高ICD編碼的準確性，確保DRG分組和三級公立醫院DRG績效評價的正確，實施正確的方法極為重要，現對相關方法分析如下：①運用傳統監控方法 如加強臨床醫師病案首頁填寫的培訓，加強編碼員ICD編碼和臨床知識培訓、加強編碼員與臨床醫師的溝通，以提高編碼員ICD編碼的準確率和DRG入組的準確率[9]。②運用質量管理工具 運用品管圈、DRG分組工具等質量管理工具加強病案首頁編碼的監控[10-11]。③運用信息化手段 通過信息化手段對電子病歷系統病案首頁設置非空值監控、邏輯校驗、編碼校驗、增加系統提醒功能和智能化輔導模塊的措施，保證病案首頁填寫的準確性和完整性，提高編碼質量[12-13]，劉瀟霞等人[14]通過建立國際疾病分類（腫瘤）智能編碼體系及質量評價系統提高編碼質量。④質控流程的重建如熊昊祾[15]等提出重建病案首頁數據質控流程，形成早、中、末全過程的數據質控閉環，提高病案首頁的質量和編碼質量。

3.小結

實施DRG需要不斷完善分組方法的科學性，更基礎且重要的是提高病案首頁的質量。而編碼工作是一項知識性、技術性和專業性很強的工作，需要編碼員有較高的編碼專業素養，因此，需要對編碼員的綜合能力進行培養，提升其能力。