糖尿病合并腦卒中患者發病與治療的研究現狀綜述

陳鑫星

福州市倉山區疾病預防控制中心，福建福州 350007

就2 型糖尿病患者來說，其是對我國人民健康造成嚴重威脅的主要疾病，患者的發病率表現出上升趨勢。根據相關臨床數據顯示，我國成人糖尿病的發病率在11.28%，與十年前相比，表現出增加的趨勢，大約增加了3.5 倍。糖尿病容易導致患者并發多種并發癥，其中腦卒中就是導致糖尿病患者出現殘疾和死亡的主要因素。有關文獻報道顯示，糖尿病患者發生腦卒中風險是非糖尿病患者發生率的1.5～3 倍。糖尿病患者在合并腦卒中，4 周內的病死率比非糖尿病患者更高，而高血糖則是導致糖尿病患者并發腦梗死的主要影響因素。因此，對患者的血糖水平和相關危險因素進行有效控制，是改善腦卒中患者預后效果的主要策略[1-5]。該研究在此基礎上，從腦卒中患者的臨床發病特點入手，對患者的治療現狀進行分析，研究預后效果，現綜述如下。

1 糖尿病患者合并腦卒中時的臨床特點

就糖尿病患者來說，在與非糖尿病患者的腦卒中臨床特點進行比較時，差異性較大。從國內和國外發展情況來看，糖尿病患者出現缺血性腦卒中問題的風險顯著高于非糖尿病患者，在與普通人群進行比較時，缺血性腦卒中患者占糖尿病性腦卒中的比例顯著高于同期住院患者。糖尿病性腦卒中以缺血性腦卒中為主要表現形式，可能與糖尿病患者的血壓粘稠度較高相關，或是受到其組織型纖溶酶原激活物降低和Ⅰ型纖溶酶原激活物抑制劑，纖維蛋白原等增高因素影響。

就糖尿病性腦梗死患者來說，與非糖尿病性腦梗死患者的梗死部位和類型均存在明顯不同，糖尿病性腦梗死患者主要表現為后循環梗死和腔隙性梗死，而非糖尿病性腦梗死則以完全循環梗死或是部分前循環梗死為主要表現。糖尿病患者多表現出微血管病變，主要指微小動脈和微小靜脈之間的毛細血管和微血管網之間的循環障礙，容易形成微血管瘤，導致基底膜增厚，尤其以豆紋動脈、丘腦深穿支小動脈的閉塞更為常見。這也是糖尿病組腔隙性腦梗死發病率較高和梗死部位出現循環梗死的主要因素。與非糖尿病性腦梗死患者進行比較時，糖尿病患者多發生皮質下白質的腔隙性腦梗死，明顯多于基底神經節區，主要是受到供應大腦深部白質和腦干深穿支小動脈缺少側支循環的因素影響，患者一旦出現血管病變的情況，便會發生相應范圍內的梗死。

從臨床近期發展情況來看，相關前瞻性研究，將糖尿病性與非糖尿病病變的腦卒中患者進行比較，結果顯示糖尿病組患者的動脈粥樣硬化血栓性腦梗死和多發性腦梗死更多。這可能與糖尿病患者的糖脂，脂肪和蛋白質等代謝紊亂相關，這不僅會導致患者出現腦部大血管病變，而且容易導致患者出現多支，多段的腦微血管病變。而且患者的病情發展速度較快，容易導致遠端的小血管營養障礙的發生，部分患者會表現出管壁變性，壞死和纖溶系統功能障礙問題的發生，患者會并發動脈粥樣硬化性病灶和多發性病灶。

相關研究從患者的臨床癥狀入手，糖尿病性腦梗死患者的運動功能障礙發生率更高，患者出現肢體無力，麻木和一側肢體活動受限的情況，部分患者出現發音困難，言語不清的癥狀。導致此問題發生的主要因素為患者的雙側皮質的延髓束受到損傷，患者出現假性球麻痹。而非糖尿病性腦卒中患者，很少會表現出失語情況和吞咽困難癥狀，而且較少出現完全性癱瘓癥狀。導致此問題發生的主要因素為梗死部位多以大腦中動脈深穿支細小血管多見，在一般情況下，其對患者的運動通路影響相關。據最新研究數據顯示，雖然糖尿病患者中缺血性腦卒中的發生比例比非糖尿病患者高，但是就缺血性腦卒中患者來說，糖尿病患者并不比血糖正常組患者的神經癥癥狀重。缺血性腦卒中時，發現新發血糖升高組患者臨床癥狀最為嚴重，比正常血糖組患者的癥狀重，而且患者的反應遲鈍，表情淡漠等癥狀比原有糖尿病組患者更重。導致此現象的主要因素為應激性組織出現損傷，導致患者出現反應性高血糖癥狀，在毫無準備的情況下，腦組織無法適應缺氧狀態，出現類休克癥狀，導致患者的臨床癥狀加重。在與非糖尿病性腦出血組進行比較時，糖尿病性腦出血患者的出血量更大，病死率更高，臨床治愈率低。糖尿病患者的血管膠原蛋白比非酶糖化血管脆性更低，患者出血后的閉合能力會發生下降，使其與糖尿病腦出血患者進行比較時，對應的出血量更大，患者惡化病死率更高[6-15]。

2 糖尿病合并腦卒中患者的治療

2.1 一般處理

①為患者選擇合適的體位，一般選擇半臥位，將患者的床頭抬高30°。②將患者的呼吸功能進行維持，如果患者存在昏迷情況，需要保證患者的呼吸通暢，給予患者吸氧干預，必要時需要給予患者氣管插管或是輔助通氣。③給予患者支持和護理，避免患者出現電解質紊亂的情況或是出現酸平衡紊亂情況。在患者具有營養不良情況時，給予患者鼻飼干預；如果患者頻繁嘔吐，給予患者腸外營養；如果患者煩躁不安，應用苯二氮艸卓類和嗎啡等鎮靜劑；如果患者體溫過高，給予降溫處理，注意對患者的口腔，尿道和皮膚等進行清潔，定期幫助患者翻身，避免患者出現尿路感染等不良情況。

2.2 血糖控制

針對糖尿病患者來說，如果患者的血糖水平較高，則容易導致患者出現腦卒中等情況，病情較為嚴重，治療主要是皮下注射胰島素，并根據36～72 U/d 的藥量進行調整，3 次/d。胰島素是一種蛋白類激素藥物，其可從患者體內的胰臟器官經過，促進β 細胞的分泌，降低患者自身機體內血糖的主要激素，有效合成患者體內的脂肪和糖原，蛋白質物質。分泌的胰島素主要包括兩種組成部分，一部分可促進患者在空腹狀態下促進胰島素的分泌，而另一部則可降低患者進餐后升高的血糖，保證患者在餐后維持胰島素，稱為餐食胰島素。就糖尿病來說，大多為β 細胞出現免疫性破壞后發生，導致患者在就餐時或基礎胰島素分泌過少?；颊咴趹靡葝u素后，參與到糖代謝過程中，實現對患者血糖的控制。就胰島素藥物來說，屬于一種生物類制劑，對患者的影響較大，很容易導致患者出現不良反應，體質量增加和低血糖的情況。就其中導致患者出現低血糖問題的情況來說，其發生因素均較為復雜，胰島素劑量增大是其中的重要因素。根據相關研究數據結果表明，給予患者胰島素強化治療，患者的不良反應發生率較高，是普通不良反應的3 倍以上，對患者的生命健康具有嚴重威脅。也可以將SGLT2 抑制劑進行應用，藥物選擇主要為達格列凈片，采用口服方式，5 mg/次，1 次/d。2 型糖尿病在近些年表現出發病率升高的情況，導致患者發病的主要因素為細胞對胰島素不敏感或是胰島素抵抗不足。從臨床目前發展情況來看，對患者展開治療工作，通常是應用胰島素，實現對患者血糖水平的控制，抑制腸道葡萄糖的吸收，促進組織對葡萄糖的利用，降低胰高血糖素的分泌，改善患者癥狀。而抑制SGLT2 的活性，促進葡萄糖經過腎臟的排泄是臨床研究的新方向。達格列凈是一種新上市的新型口服降糖藥物，可抑制腎臟近曲小管SGLT2，降低葡萄糖的吸收率，每天服用10 mg 的達格列凈，可促進2 型糖尿病患者排糖90 g/d。而且達格列凈的應用安全性較高，可被單獨使用在2型糖尿病患者的治療工作中，實現降糖效果。也有數據表明，達格列凈可對患者腸降血糖素的分泌，促進葡萄糖的合成，實現對胰島β 細胞的保護，從而降低用藥過程中患者的低血糖發生率，保證患者的用藥安全性，對臨床發展意義顯著[16-20]。

在進行降糖治療的過程中，需注意避免患者出現低血糖的情況，胰島素控制患者血糖達標的同時，也容易導致患者出現低血糖的情況，一旦患者出現低血糖，便會導致腦組織損害的發生。腦組織對低血糖引發的能量不足耐受性較差，因此需要對患者的血糖進行有效控制，對患者的血糖進行嚴密監測，每2 小時進行1次血糖監測，并對用量進行不斷調整，在血糖達標后，需要減少胰島素用量。

2.3 控制腦水腫

腦水腫是腦卒中患者發病后導致患者出現死亡的主要因素，在一般情況下，患者發生缺血性腦梗死后，24～48 h 內是患者發生水腫的高峰期，直到發病后的3～5 d，如果患者無明顯高顱內壓，則不需要給予患者大量的脫水藥物，主要是因為臨床目前發展中其還缺乏有效的臨床研究數據證明脫水藥物的安全性，而且患者的不良反應發生率較高，主要表現為水電解質平衡紊亂，增加患者高血糖發生率，患者可能出現急性肺水腫、腎功能衰竭等一系列危險情況。如果患者存在持續性顱內壓升高，需要給予患者減壓術，并應用甘露醇，或甘油果糖等，緩解患者腦水腫情況，禁止使用皮質激素或是高滲溶液進行脫水操作。如果患者出現大面積的梗死情況，則可以給予開顱減壓術和部分腦組織切除。如果患者存在腦積水或是腦積水危險，則可以給予腦室引流干預[21-25]。

2.4 血管再通

臨床對患者進行血管再通，通常應用溶栓藥物，主要包括組織型纖維溶酶原激活劑和尿激酶等。可以采用丹參注射液治療，應用劑量為20 mL 加入到250 mL0.9%的氯化鈉中，采用靜脈滴注的給藥方式，1 次/d，連續應用10～14 d 為1 個療程。也有相關研究采用血塞通和依達拉奉聯合治療方法，血塞通的應用劑量為30 mg，加入250 mL 濃度為0.9%的氯化鈉溶液中，給予靜脈滴注，2 次/d。而依達拉奉的應用劑量則為30 mg，加入100 mL 的0.9%的氯化鈉溶液中，同樣采用靜脈滴注干預方式，2 次/d?；颊哌B續治療10～14 d 為1 個療程。腦梗死患者在恢復期間，會受到缺血區血供的影響，導致再灌注損傷的危險，在缺血性腦卒中患者出現局部腦血管閉塞問題后，血流速度降低，會導致梗死中心區的細胞迅速死亡，對其周圍的半暗帶血流造成影響，導致血流速度的下降，患者出現缺血級連反應。在缺血級連反應中，其每一個環節都是進行保護性治療的靶點。其中，自由基損傷是較為常見的，導致患者出現水腫或是細胞凋亡。在患者的血流速度恢復后，就部分暗帶區的細胞來說，通常會出現遲發性死亡。這些細胞會促進氨基酸釋放的興奮，導致神經細胞出現鈣內流，出現氧自由基等連鎖反應。這也是導致患者缺血后腦功能障礙發生的主要因素。

同時，根據臨床研究數據結果顯示，血塞通是一種Rho 激酶抑制劑，可將Rho 激酶系統進行阻斷，從而會對患者的多種細胞功能造成不良影響[3]。其對應的藥理作用較為廣泛，可雙重抑制磷酸化，可針對誘導腦血管出現痙攣的蛋白激酶關鍵部位進行作用，與此同時，血塞通還可以對其他縮血管物質進行抑制，阻滯鈣離子內流，降低前列環素導致的血管收縮發生率，從而產生有效的抗腦血管痙攣作用。應用血色通藥物可改善患者缺血再灌注損傷問題，提高預后效果。依達拉奉是一種自由基捕獲劑，可抑制黃嘌呤氧化劑，同時抑制次黃嘌呤的氧化酶活性，對前列環素的生成造成刺激，從而減少炎癥反應，降低白細胞三烯的生成，改善羥自由基的濃度，減少因缺血半暗帶所導致的梗死面積，同時抑制遲發性神經元的死亡，抑制血管內皮細胞的損害程度，改善患者的缺血性腦水腫，促進患者神經功能的恢復[26-30]。

2.5 抗凝治療

為了預防腦梗死患者腦卒中復發或是避免深靜脈血栓、肺栓塞等癥狀的發生，臨床需要給予患者肝素、低分子肝素、華法林等抗凝藥物，其中最常用的為低分子肝素鈉，主要采用皮下注射方式進行干預，每次干預劑量為5 000 IU/天，1 次/d。低分子肝素鈉是臨床中的常規抗凝藥物，此藥物的使用可避免心肌抗體的結合，而且抗感染能力較強，在聯合使用低分子肝素鈉與阿司匹林藥物時，可有效阻斷形成血栓的過程，改善患者的缺氧情況。避免患者出現缺氧，缺血問題，最終實現有效改善治療結局。也可以應用華法林，劑量為6～12 mg，采用口服給藥方式，1 次/d，3～5 d 后，調整服用劑量為6 mg。目前尚無可靠的數據證明口服抗凝劑華法林對預防腦卒中復發的臨床意義。

2.6 血管板制劑

抗血小板藥物通常能夠降低患者的血小板凝聚和血粘度，降低患者腦損傷程度和出現早期血性腦卒中的風險，并降低患者的病死率，延長患者的生存時間。就腦梗死患者來說，其在發病后，通常表現出血液粘度增加，血小板聚集率增加等情況，而纖維蛋白原在其中具有重要作用，可促進血液凝固，加強血小板的聚集。很早對腦梗死患者進行凝血纖溶系統干預，可有效治療腦梗死，降低腦神經病變受傷程度。在應用蚓激酶減少時，可減少患者纖維蛋白原含量的同時，降低血小板的凝聚率，促進纖溶系統的正常運行，改善患者異常癥狀，促進患者恢復。也可以應用阿司匹林，該藥物經過隨機試驗后確定對預防腦卒中復發具有預防作用，推薦使用劑量為75～150 mg/d，可預防20%缺血性腦卒中急性期的復發，改善患者預后，降低患者病死率。

2.7 介入治療

介入治療在臨床逐漸普及，并受到人們的認可，主要包括顱內外血管經皮腔內血管形成術、血管內皮架置入等。對于首發癥狀的患者來說，發病＞3 h 后，通常存在嚴重偏癱，或是四肢癱瘓情況，需要對大腦中動脈或是極低動脈栓塞進行機械性血管再通術，改善患者的血栓癥狀，去除血栓。頸動脈內膜切除術是對頸動脈狹窄超過70%患者進行治療的主要方法，臨床應用效果顯著。

3 結語

就2 型糖尿病患者來說，是對我國人民健康造成嚴重威脅的主要疾病，患者的發病率表現出上升趨勢。腦卒中是導致人類發生死亡的主要因素，患者一旦發病，對應的致殘率也相對較高，而且就腦卒中患者來說，其對應的發病率在近些年發展中表現出明顯的上升趨勢。根據相關研究數據結果顯示，糖尿病合并腦卒中患者的發生風險相對較高，顯著于未發生糖尿病的患者，需要臨床加強對患者的重視程度，將治療方法進行加強，改善患者癥狀，從患者的實際情況入手，與非糖尿病腦梗死患者近進行區分治療，從多方面入手，進行降糖、降壓、促進血栓再通，并進行抗凝或是采用介入治療方法等，提高臨床治療有效率，改善患者恢復。