社區護士中醫護理培訓需求和實施現狀＊

沈永紅 陸靜波 孟彩萍 姚蓉

（上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院，上海200437）

社區衛生服務是以健康為中心，需求為導向，老、弱、病、殘、孕人群為重點，開展預防、醫療、保健、康復、健康教育等的基層衛生服務，是實現“人人享有衛生保健”的重要途徑[1]。社區服務在慢性病管理中占據重要地位。中醫護理學是中醫學的重要組成部分，中醫護理技術源于中醫外治法，以其“簡、便、廉、驗、效”的特點在社區居家慢性病護理中發揮著重要作用。《全國護理事業發展規劃（2016—2020年）》[2]提出積極開展中醫護理人才培養，提升中醫護士能力，推動中醫護理技術的推廣和應用，充分發揮中醫護理在慢性病管理中的作用。目前，中醫護理技術在中醫醫院已得到普遍而廣泛地應用，中醫護理技術在特色護理門診、信息技術平臺助力下適用范圍不斷擴大[3]。但是，調查發現，在社區醫療機構中醫護理應用則相對較少，本文就社區護士的中醫護理培訓情況進行綜述。

1 社區護士中醫護理培訓需求現狀

1.1 社區護士中醫護理理論知識培訓需求 社區護士多由醫院西醫護士轉崗而來，缺乏中醫護理教育背景，掌握的中醫護理知識較少，多數護士從網絡和書籍上獲取片段的中醫知識[4]。系統的中醫護理理論知識相對較枯燥、難懂，能夠快速高效實現較好的培訓效果難度較大。因此在理論培訓方面，可根據社區護士的需求進行培訓，同時對社區護士的學習能力進行評估，盡可能將難懂的中醫理論知識用通俗易懂的言語進行表述。也可采用多媒體等手段，使社區護士的學習興趣最大化，從而快速高效掌握中醫護理知識。

調查研究顯示，社區護士對中醫護理知識需求大，學習態度積極，其中希望參加中醫護理培訓的社區護士達83.41%[5]。結合社區護理工作現狀及居民對中醫護理的需求，社區護士希望培訓的中醫護理理論知識主要包括中醫基礎理論、中醫養生知識、中醫飲食調護，中藥使用安全等[5-7]。也有部分社區護士希望培訓常見各系統疾病的中醫護理方案，作為中醫護理臨床實踐的理論指導[6]。趙琦等[6]的研究結果顯示社區護士中醫理論知識培訓需求最大的是中醫基礎理論，其次為中醫養生和中藥用藥相關知識。程夢慧等[7]的調查結果也顯示在理論知識方面社區護士對中醫食療相關知識的培訓需求最大，其次為中醫護理操作技能和中醫護理基礎知識。

李冬莉[4]的研究顯示中醫康復護理、中醫常見病癥護理、中醫飲食護理、中醫用藥護理及中醫護理科研培訓需求排名前5位，而中醫辨證以及氣血津液等理論知識的需求相對較小。陸旭亞等[8]的研究指出，社區護士對中醫養生保健知識和技能的認知需求最高，對中醫辨證施護需求較低。社區護士缺乏系統的中醫護理知識培訓，在臨床實踐過程中也以中醫養生保健為主，無法更深入地進行辨證施護。中醫辨證及氣血津液是中醫護理理論知識中的重要內容，尤其在臨床辨證施護過程中起指導作用。盡管在調查研究中該方面知識的需求相對較小，分析其原因可能是社區護士對中醫護理知識缺乏深入的認識，辨證施護知識難懂，需要掌握不同病證的臨床表現及不同證型的鑒別要點，同時結合臨床實踐，觀察患者的舌苔脈象等進行靈活的辨證，從而給出相應的護理措施，實現個性化的護理。因此，中醫辨證及氣血津液理論也應作為社區護士中醫護理理論知識培訓的重點內容。

1.2 社區護士中醫護理操作技能培訓需求 目前三級醫院的中醫護理技術開展已相對成熟，而其在社區開展還處于起步階段。中醫護理技術以其“簡、便、廉、驗、效”的特點在慢性病中廣泛應用，社區居民對中醫護理技術有較大的需求，而社區醫院尚不能滿足。不少患者排隊到三級醫院進行中醫治療，耗時較長，因此對社區護士進行中醫護理操作技能培訓，推動社區開展中醫護理可為社區居民提供便利。

調查研究顯示，社區護士中醫護理技術培訓需求排名較前的是拔罐、艾灸、刮痧、推拿、耳穴壓豆、穴位敷貼、中藥熏洗、中藥冷敷、濕熱敷等。程夢慧等[7]的研究結果顯示80.6%的護士希望學習拔罐法、76.9%的護士希望學習艾灸法、73.1%的護士希望學習刮痧法、73.1%的護士希望學習推拿按摩。倪衡如等[9]的研究也顯示拔罐、刮痧護理技術培訓需求最大。黃雪燕等[10]的調查顯示社區護士對刮痧、中藥冷敷、中藥濕熱敷、熏蒸法及拔罐法等中醫護理技術培訓需求較高。中醫護理技術多為非侵入性的操作，舒適度高，社區居民認可度高，而調查顯示拔罐、灸法、推拿及耳穴貼壓是社區居民需求較高的中醫護理技術。在郭素云等[11]的調查中護師以上職稱護理人員表示對易操作、耗時短的灸法、拔罐法、刮痧法、按摩法和耳穴壓豆法技術的知識需求高。李冬莉等[4]調查中社區護士培訓需求最高的中醫護理技術項目也是中醫院臨床中常用的項目，尤其針刺、推拿按摩、艾灸等中醫護理技術也是社區居民普遍需求的項目。

中醫護理技術操作簡單，社區護士學習掌握較快，大部分社區護士可以進行常見項目的操作，但其辨證施護的思維尚不成熟，社區護士對中醫護理知識及技能仍需進一步提升。因此，在培訓的過程中，要加強辨證施護的培訓，將理論和技術相互融合，理論指導實踐，并結合案例分析，使其更靈活的將中醫護理技術應用于臨床護理工作中。在《社區中醫藥服務工作指南》中也提出要開展中醫辨證施護繼續教育培訓[12]，鑒于社區環境、服務宗旨、崗位職責和社區護士的特殊性，社區護士的中醫護理培訓內容應更具實用性和針對性，需要學者進一步對基礎知識、操作技能和臨床實踐的內容及比重進行深入探索。

2 社區護士中醫護理培訓實施現狀

2.1 “互聯網+移動平臺”進行中醫護理培訓 隨著網絡技術的不斷發展，有學者將“互聯網+移動平臺”應用于社區護士中醫護理培訓中，借助互聯網的高效、便捷、實時共享等特點，提高社區護士對中醫護理的學習興趣。其次，應用“互聯網+移動平臺”不僅可以使枯燥難懂的中醫知識以圖片、動畫及視頻的形式展現更加生動形象化。尤其在中醫護理操作技能培訓方面，可以通過反復觀看操作視頻以及講解，不僅學得快，還可以隨時隨地復習鞏固。劉曉穎等[13]將互聯網+的移動化學習平臺應用于社區護士中醫護理培訓中，其將中醫護理理論知識制作成動畫版的教學內容上傳到平臺，參加培訓的社區護士通過下載APP移動化學習軟件到手機終端上，通過不同模塊的設置針對性的對學員進行培訓，提高了90%的社區護士對中醫護理知識的掌握程度，也激發了社區護士對中醫護理學習的積極性。但“互聯網+移動平臺“的培訓模式仍存在一些不足，首先其開發成本高，技術難度大，需要專業技術人員進行合作完成，其次，對平臺監督管理以及學習資源的更新制度仍需要完善。

2.2 通過構建社區護士中醫護理技術培訓方案進行培訓 中醫護理主要由理論知識和操作技能兩部分組成，中醫護理培訓不僅要培訓理論還要進行操作訓練培訓，鑒于社區護理環境、服務、職責等特殊性，社區護士的中醫護理培訓內容應更具實用性和針對性，需要進一步對中醫護理基礎知識、操作技能和臨床實踐的內容及比重進行研究。黃雪燕等[14]構建了社區護士中醫護理技術培訓方案，并基于柯氏模型評估其培訓效果，其培訓內容主要包括中醫護理概述、中醫基本理論、中醫護理基本知識以及10種中醫護理技術，如灸法、拔罐、穴位貼敷、耳穴貼壓、成人經穴推拿、小兒推拿、中藥泡洗、中藥熏蒸和刮痧，以及社區中醫護理常規、臨床實踐，研究結果顯示參加培訓的社區護士均達到了正性的培訓效果體驗。但學員在辨證施護和復雜病例的中醫護理上仍然存在困惑，期望繼續學習，尤其是臨床實習需要加強。因此，通過構建中醫護理培訓方案對社區護士的培訓是一種較靈活的方法，可以通過不斷的實踐，不斷的調整方案中不同培訓內容的比重，比如可以加重臨床實習內容，增加臨床案例的討論，從而提高社區護士對辨證施護和疑難病例的學習效果，更好的應用于實踐。

2.3 采用醫院-社區聯動模式進行培訓 目前，社區中醫護理還在起步階段，而三級醫院中醫護理開展相對成熟，在國家政策鼓勵三甲醫院優質資源下沉的背景下，施雁等[15]主持開展的區域聯動優質資源向基層醫院輻射的項目取得較好的效果，開展不同護理專題培訓共136次，136所基層醫院參與培訓，共有3 149名護士完成培訓與考核。其中在中醫護理專題方面，陸靜波等[16]對上海市960名社區護士進行了中醫護理培訓，培訓內容以中醫護理基礎理論和常用中醫護理技術為主，培訓方式主要通過建立師資培訓班以及APP客戶端進行線上結合線下的方式進行，此次培訓網絡教學模式主要由三級甲等中醫醫院牽頭向社區醫院發揮輻射效應，有效提高社區護理人員對中醫藥護理理論知識及中醫護理技術的認知，促進社區中醫護理人才培養。周文琴等[17]的研究中采用醫院-社區聯動模式對社區護士進行培訓，將耳穴埋豆、拔罐、手指點穴、刮痧、穴位貼敷、艾灸、中藥涂藥、中藥熏洗等8項中醫護理技術推廣到社區，結果顯示開展聯動后，提高了社區護士在中醫相關理論、技能、個案書寫及護理查房的業務能力。此外，也有研究將中醫護理技術應用于社區康復中心，提高了社區醫護人員對中醫的認識，擴大了其服務范圍，治療患者數量也顯著增加[18]。對三級甲等中醫院及中西醫結合醫院進行就近原則的優質資源下沉，實施區域聯動，不僅可以帶動社區醫院中醫護理的發展，有利于中醫護理的實施和推廣，使中醫護理資源的應用最大化。

3 展望

3.1 加強社區中醫護理理論體系的構建 隨著中醫護理在社區的應用和推廣需求，對于大部分缺乏中醫護理教育背景社區護士，均需要進行中醫護理相關培訓。在大學本、專科護生的教學中，中醫護理學已有相對完整的理論體系。而針對專門的社區中醫護理學，尚未形成成熟的中醫護理理論培訓體系。目前，社區護士人員緊缺、工作繁忙，若對社區護士進行中醫護理學系統培訓，內容多，耗時長，效率低，而且社區多以老年病以及慢性病為常見。因此，鑒于社區環境、服務和社區護士等的特殊性，應針對社區護理特點，結合《社區中醫藥服務工作指南》構建更有實用性和針對性的中醫護理理論體系，從而達到更加專業、高效的社區護士中醫護理繼續教育培訓的目的。

3.2 進一步深化社區中醫護士人才培養 社區護士有一定的中醫護理培訓基礎，調查研究顯示，社區護士中醫知識知曉率達到67.42%[19]，說明具備一定的中醫知識但仍待加強。在目前已有的培訓項目中，培訓內容均以中醫護理基礎理論知識、中醫護理技術以及中醫養生保健等為主，尤其中醫護理技術因其操作簡便，通過短期的培訓，即可掌握其操作步驟，并進行應用[20]。而辨證施護作為中醫護理的核心內容，相對較難理解，從而導致“重實踐、輕理論”和“重操作、輕分析”的現象。中醫護理注重整體觀，在辨證施護時應對患者進行全面的護理評估，積極運用中醫辨證的理論，制定個性化的中醫護理方案，并根據病情進行調整，確保能夠達到較好護理效果。因此，在目前現有培訓的基礎上，可以選擇前期培訓的優秀學員，進行點對點的強化培訓，培養其辨證施護的能力和思維，使其在臨床護理過程中能夠理論結合實踐，更好的為患者提供相應的中醫護理服務。同時，鼓勵優秀學員帶動學員進行深入學習，達到以點帶面的培訓效果。

3.3 基于互聯網+，加強三級醫院與社區醫院的區域聯動 伴隨互聯網的快速發展以及5G時代的到來，“互聯網+醫療”模式已成為備受關注的熱點之一，互聯網使城市與城市之間、醫院與醫院之間、科室與科室之間、患者與醫院之間打破了時間與空間的限制，搭建起了互聯互通的橋梁。目前，我國優質中醫護理資源主要集中在三級甲等中醫院及中西醫結合醫院[15]，《關于促進護理服務業改革與發展的指導意見》[21]中提出通過組建醫聯體進行區域聯動，鼓勵三級醫院帶動社區醫院，將優質護理資源輻射到基層，從而提升基層護理服務能力。在“互聯網+護理服務”不斷發展過程中，將三級甲等中醫醫院優質中醫護理資源下沉到社區延續護理和居家護理中，充分發揮區域聯動效應，并以“老年”“慢性病”為切入點，實施更切實可行、安全有效的知識及技能專項培訓，進一步提升社區護理人員對中醫藥護理知識及技能的臨床運用能力，為基層醫療單位培訓具備優秀中醫藥護理服務能力的人才隊伍提供參考模式，而培養具有辨證思維和臨證施護能力的基層中醫護理人才勢在必行。