不同分娩體位在第二產程應用

孟 琪

（天津市第二醫院產科，天津 300150）

第二產程（second stage of labor）產婦子宮收縮強，疼痛感較強[1]。既往分娩方式為產婦仰臥位，助產士指導用力分娩。疼痛和緊張容易使產婦產生焦慮、煩躁情緒，加之仰臥位骨盆空間相對固定，骨盆活動度小，影響胎兒下降和內旋轉，使胎頭下降阻力增加，導致第二產程時間延長[2]。產婦用力分娩，體力消耗較大，使其更疲倦，心輸出量和靜脈回流減少以及動脈血氧降低，增加胎兒及新生兒窒息。因此，縮短第二產程，減輕產婦疼痛感，對促進胎兒分娩至關重要。有報道指出[3]，第二產程進展、母嬰并發癥與分娩體位選擇密切相關。同時有報道顯示[4]，第二產程選擇自由體位分娩，可提高產婦分娩舒適度、提高自然分娩率?，F對對傳統分娩體位和新型分娩體位（站立式體位、臥位、蹲式體位、手膝體位、自由體位）在第二產程中的應用進行綜述。

1 傳統體位

傳統第二產程采用仰臥膀胱截石位分娩，便于聽胎心音、觀察產程、方便接產和陰道助產，且可充分顯示手術術野，但是該分娩體位存在不足。如骨盆空間狹小、胎頭阻力下降阻力增大、骶尾關節擴張小等，產婦容易產生體力消耗，進一步增加宮縮乏力、產后出血等風險。同時仰臥位會壓迫下腔靜脈，使產婦血液循環受阻，血循環量減小，容易發生胎盤供血不足，增加胎兒窘迫和新生兒窒息發生風險[5]。李英的研究顯示[6]，直立位、側臥位分娩第二產程時間均短于傳統體位，且會陰側切率降低。同時器械助產應用率降低，產婦疼痛明顯減輕，分娩滿意度明顯提高。另有研究顯示[7]，第二產程分娩采用垂直位，Ⅱ度會陰撕裂率、產后出血發生率增加。由此可見，新型分娩體位可縮短第二產程時間，促進產程進展，并且可減輕產婦疼痛，提高分娩滿意度。但是也會增加分娩會陰撕裂率、產后出血風險。

2 新分娩體位

2.1 垂直體位 近年對垂直分娩體位在第二產程中的應用報道較多，指出垂直體位可促進抬頭下降，可縮短第二產程時間，提高產婦舒適度，減輕產婦疼痛[8]。

2.1.1 站立位 站立位是產婦站于床邊，雙手支撐于床欄，雙腿微張開，左右晃動臀部。余燕維等[9]研究納入216 例初產婦，結果顯示站立位產婦第二產程時間較傳統分娩體位明顯縮短22.98 min，自然分娩率高于傳統分娩體位產婦，產婦疼痛評分低于傳統體位產婦。隨訪站立體位產婦產后無新生兒窒息和出血發生?？赡芘c站立位骨盆可塑性不受限制，骨盆出口徑線增加，可為胎兒翻轉提供較大空間，利于胎位向枕前位方向的旋轉有關。同時站立體位減輕子宮對腹部動脈和下降靜脈的壓迫，胎盤供血量不受影響，預防新生兒和胎兒窒。但因第二產程時間相對較長，產婦長時間站立位，容易產生疲憊、消耗體力。站立位的同時，配合蹲位、半坐位可能減少產婦體力消耗。另有研究顯示[10]，站立位、半坐位等垂直體位配合應用第二產程可增加產后出血量，但尚未達到產后出血的診斷標準。目前，關于產后出血量增多的原因，尚未完全明確，需要臨床進一步研究證實。

2.1.2 蹲位 蹲位分娩是產婦雙腳平放在地板或床術，同時有手扶欄桿或同伴，以維持身體平衡。陳淑梅[11]等研究顯示，蹲式分娩產婦第二產程時間短于半臥位產婦，胎頭下降速度大于半臥體位，表明在第二產程采用蹲位分娩，并給予用力、屏氣指導，可促進胎頭下降，縮短第二產程時間。分析認為蹲位在生理結構上更符合產道結構特點。因為，產道曲線與胎兒軸、地心引力一致，可增加胎兒向外和向下的中立，進一步促進胎兒娩出。同時對于胎位不正胎兒翻轉、調整也具有積極的影響作用。此外，蹲位與產婦日常排便體位一致，容易產生反射性的屏氣用力的動作，更容易掌握分娩技巧，以促進產程進展，縮短第二產程時間。但趙磊等的研究顯示[12]，蹲位分娩產婦陰撕裂率較高，故側臥位分娩可一定程度保護會陰，降低會陰撕裂率。周燕[13]等第二產程采用蹲位分娩，同時采用較低位置座椅輔助，結果顯示會陰撕裂率增加。由此可見，第二產程分娩采用蹲位分娩，會增加會陰撕裂風險，臨床應用該體位應加強對會陰的保護。

2.1.3 半坐位 半坐位分娩是產婦坐于產床或產凳上，調整體位以產婦感覺舒適為指導。第二產程半坐位分娩多項研究中[14]，認為半坐位分娩與膀胱截石位比較，可縮短第二產程時間，提高產婦舒適度評分，減少藥物鎮痛用量，降低胎兒窘迫和新生兒窒息發生率。在張曉麗[15]的研究中，對24 例初產婦第二產程實施坐位分娩（專業產凳），通過X 線片檢查，結果顯示坐位分娩可增加骨棘的間徑、出口前后徑以及骨盆出口面積。由此表明，第二產程半坐位分娩，符合產道生理特點，可增加骨產道空間，更符合分娩翻轉生理體位需求，且可充分發揮胎兒重力作用，促進宮縮和產程進展，有效縮短第二產程時間。同時半坐位利于產婦屏氣，避免第二產程不正確應用腹壓造成的體力消耗。在相關報道中指出[16]，半坐位會引起宮縮間歇期宮腔壓力增加，在持續不斷宮腔壓力作用下，會使增加宮頸和會陰水腫發生風險。所以，第二產程應用半坐位分娩，應依據個體差異，合理控制體位維持時間，并聯合其他體位調節對宮頸的壓力作用，以預防宮頸和會陰水腫的發生。

2.2 臥位 目前，臨床常見的臥位分娩包括屈腿半臥位、屈腿側臥位。研究指出，屈腿臥位可使產婦骨盆后三角空隙增寬，充分暴露后三角，降低抬頭下降阻力，對產程進展、預防難產均有積極作用。

2.2.1 屈腿半臥位 屈腿半臥位是指產婦在半臥床上，將床頭抬高50 度左右，產婦雙手抱大腿或膝蓋，在宮縮時配合用力。屈腿半臥位抬高產婦腿，改變屈腿半臥位胎頭娩出力方向，且可與胎頭在恥骨聯合枕骨下部為支點不斷仰伸的方向保持一致，促進胎頭仰伸娩出，預防和減少繼發性宮縮乏力。在李潔[17]的研究中，納入274 例初產婦，第二產程分娩分別取屈腿半臥位和傳統截石位分娩。結果顯示，屈腿半臥位產婦第二產程時間短于傳統截石位產婦，且陰道分娩率94.52%高于傳統截石位產婦79.89%（P<0.05）。同時產后出血率、尿潴留、會陰水腫、新生兒窒息發生率均低于傳統截石位分娩產婦。由此可見，屈腿半臥位可促進第二產程進展，縮短第二產程時間，提高陰道分娩率，減少產后產婦和新生兒并發癥發生率，最大化確保母嬰安全。同時也有研究表明[18]，應用第二產程應用屈腿半臥位，雖然臀部抬高，但都存在一定程度對下腔和腹主動脈的壓迫，會造成血流循環受阻，導致胎兒胎盤供血不足。臨床為了克服該分娩體位的不足和局限，提出采用背部墊軟枕或屈腿側臥位。所以，臨床在應用需要克服對下腔靜脈和腹主動脈的壓迫，以期獲得良好的應用效果。

2.2.2 屈腿側臥位 屈腿側臥位是在屈腿臥位上發展而來的，在臨床上已有應用。該方法是產婦側臥于產床上，臀部和膝蓋保持放松，雙腿之間墊一枕頭或將上側腿放在腿架上。范如珍等[19]對屈腿側臥位進行實踐經驗總結，第二產程分娩應用屈腿側臥位，產婦將將胎背朝向床面，使胎兒為右枕位，且不可旋轉左側躺。由于，右側胎兒會在重力作用下，使胎枕和軀體轉向右枕前位，可促進胎兒娩出。同時依據產婦產時生物力學特點分析，半臥位和側臥位產婦舒適度高，胎兒所受重力均在母體中央，可加快產程進展。如果產程較快，半側位和半臥位和對抗重力作用，使產程減慢，易于對會陰的保護。由此，屈腿側臥相對于屈腿半臥位具有一定應用優勢，可減小子宮對下腔靜脈和腹主動脈的壓迫，預防胎兒窘迫、新生兒窒息以及仰臥位低血壓發生率。但是該體位不便于操作。

2.3 手膝位 手膝位是指產婦雙膝跪于床上，身體向前傾屈，雙手掌撐在床上或雙拳支撐自己，膝下放置墊子。目前，關于手膝體位分娩的研究較少，具體的應用有效性和安全性尚未完全明確。袁玲等[20]研究證實，手膝位可增加胎兒在子宮內活動空間，減輕胎兒對產婦腰骶部壓迫的疼痛感，進一步減輕分娩疼痛。同時該體位利于醫護人員的陰道檢查，對枕后位胎兒的旋轉，且可提高產婦舒適度，增強分娩耐受性。但該體位的不足是，長時間應用產婦上臂會酸痛。故，可將上身和頭部放于枕頭、椅子上，這樣也可實現手膝位分娩效果，但對于產婦疼痛加劇或硬膜外鎮痛產婦均不可應用該體位。手膝位可一定程度促進產程進展，提高產婦舒適度。

2.4 自由體位 自由體位是指在第二產程中，產婦可依據自己的意愿選擇坐、臥、站、蹲、趴等體位分娩。張喜梅等[21]的隨機對照研究中，產婦宮口全開進入產房，依據產婦自己意愿和舒適度，選擇蹲位、半坐位、側臥位等體位，待宮口全開后采用旋轉仰臥位分娩。結果顯示，第二產程采用自由體位分娩可提高產婦自然分娩率，降低剖宮產率，縮短第二產程時間，提高產婦分娩滿意度，降低產后母嬰并發癥發生率。尤麗艷等[22]研究表明，第二產程自由分娩體位可縮短第二產程時間，降低新生兒窒息率，減少產后出血量，提高分娩質量和改善分娩解決。由此提示，在第二產產程中，選擇恰當的體位不僅可促進產程進展，還可提高自然分娩率，確保母嬰安全。有研究顯示[23]，自由體位分娩順利實施的關鍵是提供支持性分娩緩解，可促進產婦自由活動，并選擇自己喜歡的體位，一定程度緩解產婦緊張情緒。同時助產士也鼓勵產婦嘗試不同體位，可提高產婦對身體自控意識，使其最大程度感受自我的分娩本能。此外，通過各種體位的變換，可改變胎頭在骨盆內的方位，有效地糾正輕微的胎頭位置異常，一定程度增加產婦舒適度，增強順利分娩的自信心，預防難產，促進自然分娩的順利進行。此外，自由體位是不同體位的變化，不會持續對下腔靜脈和腹主動脈進行壓迫，可改善胎盤血流，增加胎兒血供，預防胎兒不利結局的發生。由此可見，第二產程自由體位分娩方式，符合以母嬰為主體原則，且遵循產婦意愿，并能促進產婦主動參與分娩，在第二產程中發揮重要的影響作用。

3 總結

分娩第二產程時間較長，第二產程采取不同分娩體位會直接影響分娩結局和分娩質量。隨著對傳統分娩體位的不斷優化和完善，涌現出多種新型分娩體位，例如站立位、蹲位、半坐位、手膝位、側臥位、自由體位等。不同分娩體位對產婦內在生理因素、促進產程進展、提高產婦舒適度、自我身體控制意識以及確保母嬰安全方面發揮著不同的作用，但也存在自身的局限性。但是，第二產程各種新型分娩體位與傳統體位比較存在明顯優勢，尤其是自由體位更顯著。減少各分娩體位不足的同時，應積極探索更人性化、行之有效的分娩服務方法，以期為促進分娩順利進行。