從德國、韓國、古巴、新加坡4國看基層醫療

⊙花 放/張 悅/劉旭霞/劉 慧

世界衛生組織指出，世界各國都在為實現全民健康覆蓋目標采取積極行動，但仍面臨一些共同挑戰，如城鎮化進程加快、老齡化加速、慢性病高發等，這些趨勢的疊加效應使得公民健康需求出現新的變化，需要更加有力的基層醫療衛生體系提供優質、安全、綜合一體化以及可負擔的醫療衛生服務。下面以德國、韓國、古巴、新加坡4國為例，帶您了解當地基層醫療建設是什么樣。

德國：成為鄉村醫生，至少歷經10年學習

在德國，高校的醫學專業通常只接受高中畢業考試滿分學生的申請。不過，伴隨全科醫生人數減少、人口結構老齡化加劇等，德國正面臨“醫生荒”的困境，在醫療資源相對匱乏的鄉村，這一問題更明顯。

數據顯示，取得行醫資格的德國醫學畢業生中只有約10%愿意去鄉村工作。為此，德國有9個聯邦州已經或正計劃開啟定向培養項目，在醫學院招生時預留固定比例給未來鄉村醫生培養，且不再要求畢業考試滿分。2018年底，德國人口最多的北威州最先立法規定，從2019年冬季學期開始，該州將預留7.6%的錄取名額給鄉村醫生培養。“我們沒有強迫畢業生去鄉村，只是給了更多希望去鄉村工作的學生學醫的機會。”該州衛生部長勞曼說，定向培養的學生要簽訂合同，承諾在職業生涯的前10年擔任鄉村醫生，若中途毀約，需繳納高達25萬歐元（約合191萬元人民幣）的罰金。

放寬錄取條件并不意味著降低專業要求，德國想從醫者必須通過3次國家考試才能獲得行醫資格。3次考試貫穿于長約6年的高校學醫生涯：前2年為臨床預備課程學習期，期滿后可參加第1次國家考試；然后是約3年的臨床課程學習期，需通過第2次考試后方可進入下一階段學習；最后是1年的臨床實習期，要在醫院的3個科室輪崗，內科和外科為必選科室，剩下1科自行選擇，實習結束后參加第3次考試，通過后才能拿到行醫資格并順利畢業。

通過3次考試后，畢業生也只能擔任助理醫生，不能獨立行醫，他們必須在醫院專科醫生指導下完成專科進修，期間可履行醫生職責并領取工資。進修滿5～6年后，通過專科醫生資格考試，才能成為正式合約醫生或自己開設診所。此外，為吸引更多醫生服務鄉村，德國政府還提供額外財政補貼。

韓國：私人診所遍布城市，村醫都是公務員

根據規模由小到大，韓國將醫院分為醫院級、病院級、綜合病院級和上級綜合病院級。其中，醫院級就是基層醫院，包括私人診所，以及政府運營的保健所、保健診療所等，病床數量在30張以下，一般只提供門診，不提供住院治療。

韓國保健福祉部資料顯示，截至2019年7月，韓國醫院總數為68508所，其中基層醫院為64531所，占比高達94%。在越大的醫院就醫，患者負擔的門診費比例越高，醫院級醫療機構門診費報銷比例為70%，病院級為60%，綜合病院級為50%，上級綜合病院級為40%。所以，韓國每4名門診患者中就有3名在基層醫院就醫，實在無法診療時，才會轉至大醫院。

韓國基層醫院中絕大多數為私人診所。開診所的醫生必須已經取得醫生資格證，且多數醫生在完成1年實習醫生和4年住院醫生階段后，考取了專門醫資格證。因此，私人診所基本只提供專科門診，比如兒科診所、耳鼻喉科診所、內科診所、婦科診所、牙科診所等，人們可根據病癥選擇對應診所，實現患者分流、精準就醫。

在農村地區，私人診所難以成規模發展，韓國政府就出資設立保健分所和保健診療所，在那里工作的醫生和護士都是公務員。由于韓國實施義務兵役制，很多有醫生或護士資格證的服役人員會去各地保健分所工作。

韓國健康保險審查評價院組長呂昊鐘介紹，基層醫院的監管十分嚴格。從業人員、設備和病床等信息都要向健康保險審查評價院申報，納入電子信息管理系統，并定期核驗；醫療保險診療項目收費情況必須接受審核，即便是小醫院也很少出現亂收費的現象。此外，韓國政府正在推進基層醫院向政府申報非醫療保險診療項目價格，以便患者參考。

古巴：初級醫療占比八成，人人享有家庭醫生

從1984年開始，古巴就實施家庭醫生計劃并不斷完善，提前實現了世界衛生組織提出的“2000年人人享有衛生保健”目標。即使遭遇經濟危機等，古巴在衛生醫療領域仍躋身先進國家行列。世界衛生組織評價稱，古巴公共衛生系統是世界學習的典范。

古巴醫療服務采用“初級、二級和三級”分診制度，即市級以下的家庭醫生和社區聯合診所、省級醫院和國家級醫院。其中，初級醫療占整個醫療體系的八成以上，主要負責常見病和多發病診療。病情嚴重者可由家庭醫生陪同轉移至二、三級醫療機構治療。

每名家庭醫生負責上百個家庭，診所就設在社區里，家庭醫生的住所由政府提供。在每10～40個家庭醫生管轄的地區內，設置一個社區聯合診所。古巴公共衛生部2020年的數據顯示，每122名古巴居民擁有1名醫生，每128名居民有1名護士；全國分布著1.1萬多個家庭診所和449個社區聯合診所。家庭醫生會充分掌握每個居民的健康情況，并提供心理疏導和定期體檢，做到有效的疾病預防，同時通過實施母嬰計劃、宮頸癌預防計劃和結核病預防計劃等，進行人口健康狀況分析與監測，改善民眾健康。

新加坡：搭建基層醫療護理網，居民就近看病

新加坡是一個城市國家，基層醫療主要由政府補貼的綜合診所和私人診所提供。綜合診所是一站式醫療中心，可為患者提供全面醫療服務，包括門診醫療、健康檢查、健康教育、婦幼保健和疫苗接種等。私人診所由個人或企業開辦，目前全國約有20家綜合診所和1700家私人診所。

隨著人口老齡化，糖尿病、高血壓等慢性病的發病率持續上升，綜合醫院無法完全覆蓋日益增加的治療和護理需求。所以，新加坡衛生部近年來與私人診所進行緊密合作，堅持將醫療護理從醫院延伸到社區的戰略，以便居民在家門口就能獲得醫療服務。

自2010年以來，新加坡衛生部開始發展社區衛生中心，為私人診所提供輔助醫療服務，幫助診所更好地診治常見慢性病。衛生部還推出“基層醫療護理網絡計劃”，向私人診所提供資金和行政支持，包括為聘用護士和護理協調員提供資金等。該計劃還提供了一個分享治療實踐的平臺，參與的私人診所可共用護士與護理協調員并共享資源，為社區內的慢性病患者提供更全面的醫療護理。目前，新加坡已經建立起10個基層醫療護理網絡，數百家私人診所參與其中。