急性一氧化碳中毒患者急救護理路徑研究進展

吳偉連，吳偉紅，陸冰青，蒙蘭蘭，蒙玲

（1.賓陽縣人民醫院城南分院，廣西 賓陽 530400；2.廣西柳州市工人醫院，廣西 柳州 545000；3.賓陽縣人民醫院，廣西 賓陽 530400）

0 引言

一氧化碳(CO)可抑制呼吸酶，親血紅蛋白,是不完全燃燒的含碳物質產生的一種無色無味無刺激性的窒息性有毒氣體[1]。急性一氧化碳中毒（ACOP）是吸入較高濃度CO 后引起的急性腦缺氧性疾病，可造成神經系統、心臟、腎臟、肝臟、骨骼肌等重要臟器損傷，尤其會出現不可逆改變的神經系統損傷。致殘率和死亡率在我國占各類意外中毒的前位，給社會和人類健康造成了極大的危害[2]。急救護理路徑是以護理內容為縱軸、以治療時間為橫軸，依據病人的病情進行針對性的護理，從而保證急救的有效性[3]。為了規范、及時有效搶救ACOP 患者，提高急救成功率、降低遲發性腦病發生率，減輕缺氧性損傷，改善預后，現從ACOP 病因、病機、臨床表現及診斷要點、護理現狀及急救護理路徑研究進展等方面進行綜述。

1 病因、病機

1.1 病因

生產勞動過程中發生一氧化碳泄漏導致職業性一氧化碳中毒。家庭取暖、置于密閉房間內的煤爐和火爐燃燒不充分、煙囪堵塞或使用燃氣、熱水器洗澡安裝及使用不當致生活性急性一氧化碳中毒。南方則以燃氣熱水器洗澡比較多見,燃燒燃氣熱水器引起的急性一氧化碳中毒多發生在冬、春季，女性發生率明顯高于男性[4]。

1.2 中毒機制

血紅蛋白與CO 結合形成碳氧血紅蛋白，降低血紅蛋白的攜氧能力，使氧釋放到血液中減少，造成組織及全身缺氧[5]。還妨礙氧向線粒體彌散，使線粒體因缺氧而能量合成停止發生水腫，造成細胞功能和結構損傷。一氧化碳與細胞色素P450、a3結合，阻礙生物氧化過程，造成細胞內窒息。一氧化碳中毒是全身性氧化代謝障礙，對各個器官組織都造成損傷，其中大腦受損最為嚴重，其次是心肺和肝臟。

2 臨床表現

急性一氧化碳中毒根據病情分為輕中重三種類型。①輕度一氧化碳中毒：主要表現頭脹痛、頭暈、耳鳴、頭顳部跳動、惡心、嘔吐、心悸和四肢無力等。②中度一氧化碳中毒：除上述癥狀以外,全身肌張力增高,肌肉震顫、步態不穩。伴有一過性意識障礙如煩躁、譫妄、淺昏迷等。③重度一氧化碳中毒：具備以下任何一項：中、重度昏迷或去大腦皮層狀態，持續數小時、數天或更長；面色發紅,極少數病人櫻桃紅（面頰、胸前、股內側）；上下肢肌張力高,常伴強直性陣攣性痙攣；伴有心肺功能障礙、肺水腫、急性型呼吸窘迫綜合征（ARDS）、急性心力衰竭、消化道出血、彌散性血管內凝血（DIC)、急性腎功能衰竭等。并發癥：橫紋肌溶解綜合癥、腦梗死、腦出血、癇性發作或癥狀性癲癇[6]。

3 診斷要點

典型臨床表現，有一氧化碳接觸史；根據臨床表現程度可以分出輕、中、重度；集體中毒、HbCO定性陽性有助于診斷,但對弱陽性或陰性結果應結合臨床判斷。CO-Hb 定量檢查結果更具診斷意義。呼吸性堿中毒合并低氧血癥、腦CT 白質及基底節密度降低、血清酶升高等可以輔助診斷[7]。

4 ACOP 患者的院前搶救護理配合要點

（1）接到急救電話的護士應了解情況，初步對病情進行診斷，如懷疑發生ACOP，指導目擊者將病人離開中毒環境至通風地方[8]，頭部偏向一側，解開衣領、腰帶，確保病人呼吸道通暢，呼吸新鮮空氣。注意保暖，防止冷刺激致外周血管收縮[9]，血液循環不良，加重機體缺氧，誘發休克、心跳驟停等癥狀。遠程指導救援，最大限度貫徹 ACOP“早發現、早脫離、早救治”的搶救原則[10]。

（2）到達現場后，如患者呼吸心跳停止，應給予人工呼吸、胸外心臟按壓。評估患者如發生一氧化碳中毒或存在一氧化碳中毒癥狀時，根據急救部門條件采用儲氧袋面罩、普通面罩或鼻導管高流量高濃度吸氧。建立靜脈通道，輸入甘露醇降低顱內壓防止腦水腫[11]，幫助病人盡快緩解中毒癥狀，進行有效的精神支持和心理護理[12]。

（3）在途中與相關醫生保持聯系做好院內搶救準備，通知高壓氧醫護人員做好準備，為病人贏得更加寶貴的時間[13]。王建平報道[14]：優化急診搶救護理流程，建立急診綠色通道，迅速與高壓氧科無縫對接，重癥病人1～2 小時,輕中度病人4 小時內即進行高壓氧治療（HBOT），為危重病人爭取最佳搶救時機，大大減少了并發癥的發生。

5 院內搶救治療

ACOP 早期及時恰當的綜合搶救治療對預后關系重大,首先高濃度高流量給氧，積極的支持治療：包括氣道管理、糾正腦水腫和肺水腫、維持水、電解質和酸堿平衡、對癥支持治療，防治繼發感染、維持血壓等[7]。由于缺氧死亡比水電解質不平衡引起的死亡快，用高壓氧治療必須是爭分奪秒。有研究發現，ACOP 病人腦細胞缺氧的時間大于6 分鐘會發生不可逆損傷，導致腦水腫（常出現于ACOP 后24～48 小時）[15]。羅姝、饒麗麗等報道[16-17]：ACOP在6 小時內進行HBOT，使血紅蛋白與氧氣結合，促進CO 的排出，緩解血液及組織缺氧的現象，減輕各個器官損傷，迅速改善癥狀尤其是改善神志，促進蘇醒，減少遲發性腦病的發生率。吳啟洋報道[18]：超過6 小時進行HBOT 會使治療效果降低，導致發生嚴重的并發癥甚至搶救無效。

6 高壓氧艙治療的原則、方案、護理

6.1 HBOT 的優點

是蘇醒快，有效率高，治愈率高；并發癥少，遲發性腦病少，病死者少。決定是否行高壓氧治療ACOP 的原則為：（1）臨床表現（最重要因素)+CO暴露史+HbCO 水平(參考)；（2）一旦懷疑急性一氧化碳中毒，有以下任何一條立即行高壓氧治療：四肢活動異常、反應遲鈍、大小便失禁、惡心、嘔吐、頭痛、頭昏、短暫意識喪失、昏迷，等等[6]。第10屆歐洲高壓氧醫學共識會議一氧化碳中毒的Ⅰ級推薦治療方案如下：①應用高壓氧艙治療；②在院前急救治療中給予所有一氧化碳中毒患者應用 100%氧氣；③無論COHb 水平如何，對于入院時已經出現意識、循環、呼吸改變以及精神心理癥狀的患者應予以高壓氧艙治療；④無論COHb 水平及臨床癥狀如何，對于所有一氧化碳中毒的孕婦均應進行高壓氧艙治療[19]。

6.2 高壓氧治療

應首選、早期、足劑量、夠療程。Huang 等[20]回顧性研究指出，已進行≥2 次HBOT 的ACOP 病人死亡率低于僅接受1 次高壓氧艙治療的患者。根據病情定具體治療方案，首次治療壓力應偏大，采用2.2～2.4ATA，以后壓力低于首次治療壓力,為2.0ATA。根據病情及壓力而定穩壓吸氧時間，重者時程長，輕者時程宜短，為60～90 分。

6.3 高壓氧治療護理

治療前應根據病情進行必要的處置，使生命體征平穩。高壓氧人員必須具備隨時處理緊急情況的能力，為患者提供安全、有效的優質服務。協助醫師入艙前的各項檢查，熟悉病情和治療方案，及時發現禁忌癥，以減少及避免副作用的產生。宣教咽鼓管通氣法等預防各種氣壓傷的基本知識，使患者了解調壓動作的方法及具體要領。為確保治療的安全進行，嚴禁將易燃易爆等違禁物品攜帶入艙；向患者介紹艙內供氧裝置及通訊聯絡方法并教會患者正確使用面罩；穩壓吸氧時注意管路是否通暢、供氧是否充足[21]。氧療過程中注意密切觀察患者各項生命體征變化情況，避免發生意外[22]；減壓時提醒患者注意保暖，密切觀察呼吸，循環及神經系統變化。如患者出現抽搐、嘔吐、摒氣應停止減壓，待癥狀停止后再繼續減壓。出艙時密切觀察患者發生不適及不良反應的情況，并及時處理，告知患者治療后的注意事項[23]。

7 心理護理

ACOP 發病突然、起病急、病情變化快，病人的心理護理非常重要，貫穿于整個治療護理過程。從中毒初期的心理危機、封閉而陌生的氧艙環境、知識的缺乏、疾病的擔憂到治療時間或療程的漫長，可以預見病人會產生負性情緒[24]。有研究報道，ACOP 病人因缺乏對自身疾病及高壓氧治療相關知識的認知，超過75%的患者存在不同程度的焦慮、恐懼或抑郁等不良情緒，而不良情緒的存在會影響患者治療依從性和積極性。加強ACOP 病人HBOT 的整體護理干預，可確保患者高壓氧治療的順利開展，對提高患者生存質量有積極作用[25]。進艙前，綜合評估患者文化程度、健康知識水平、學習能力及心理狀況等,開展個體化健康教育，增強對治療的科學認識，播放患者喜歡的音樂、采用意象療法,幫助其轉移注意力,緩解情緒變化,叮囑家屬多陪伴安慰病人[26]，增強其戰勝疾病的信心。針對中重度一氧化碳中毒的患者，HBOT 療程長，經濟壓力大，我們要做好病人和家屬的溝通工作，鼓勵家屬在生活上關心、安慰、病人，使其以最佳的心理狀態堅持按療程治療，避免半途而廢，引發遲發性腦病。

8 遲發性腦病的預防

在急性一氧化碳中毒癥狀解除一段時間即“假愈期”之后，又出現以癡呆、精神癥狀和錐體外系為主要表現的神經系統癥狀稱為CO 中毒遲發性腦病。多數由于不及時HBOT 或不按療程治療引起，所以病人病情好轉，不是停止HBOT 的條件，應告知病人，CO 中毒遲發性腦病最有效可靠的方法是HBOT，應繼續堅持治療。如昏迷患者清醒后，出院時向患者及家屬交代恢復期2 個月內，可能發生遲發性腦病，如出現健忘、癡呆、肌張力增高、性格改變、行為異常、甚至意識障礙時要及時來院治療[27]。

9 ACOP 防護措施

患者病情穩定后，醫務人員對病人和家屬進行健康宣教，講解ACOP 相關知識和防護措施。煤氣中毒的癥狀和急救常識、宣傳室內用煤火應有安全設置、不用淘汰熱水器、沖涼時間不宜過長、浴室門窗不緊閉、駕駛或乘坐空調車如出現四肢無力、頭暈等不適時應及時開窗通風呼吸新鮮空氣[28]。

10 國內ACOP 搶救中存在的問題

目前一氧化碳中毒仍是急診常見疾病之一，且部分地區發病率有上升趨勢[29]。高壓氧可以增加體內血氧含量使血液氧合能力大大提高，快速糾正人體組織缺氧狀態并有效促使一氧化碳血紅蛋白的解離[30-31]。從高壓氧治療ACOP 情況來看需解決病人依從性以及認知水平不足、與急診科銜接不到位的問題，ACOP 高壓氧急診治療條件、適應癥及時機、最佳治療劑量(壓力，吸氧，時間，頻率)及治療終點；在保證治療效果的前提下，如何降低病人不必要的醫藥開支，進一步改進CO 中毒的最佳治療方案；合理利用氧艙設備和調配高壓氧醫護人員還有待于我們進一步探討。

在高壓氧治療ACOP 過程中紿予各個階段正確的指導和良好的護理尤為重要[32-33]。由各相關部門或科室的醫護人員共同制定的醫療護理搶救程序，針對特定的疾病急救制定出有時間性和順序性最適當的臨床診療計劃，病人自覺參與到疾病護理之中，明確自己的護理目標，以最經濟的方式取得最佳治療效果稱為急救護理路徑。其制定的原則為：①生命第一原則；②時效觀念原則；③實用性、科學性、持續改進性原則。綜上所述，ACOP 有必要加強治療護理管理，建立急救護理路徑，通過科室之間的無縫銜接，最大可能縮短病人急救的治療護理時間，提高病人HBOT 的依從性，爭取有效的治療時機，降低死亡率，預防各種并發癥如遲發性腦病等的發生以促進病人早日康復[34]。