從醫師視角構建主體間性原則在醫患溝通中運用

劉云章，丁之光，崔章國，楊金濤

(河北醫科大學 a.社會科學部；b.研究生學院，河北 石家莊 050017)

醫患雙主體在認知能力、價值偏好、利益訴求、情感意志等許多方面都存在著差異，為了實現診治疾病與減輕病痛的根本目標，醫患需要秉持主體間性原則，彌合差異，達成“共識”。主體間性就是主體間在交互作用基礎上形成的主體中的他性，它不是對主體性的否定，而是通過對他主體的關注、借鑒與吸收而補充、豐富與發展了主體性，并進而實現主體之間的統一性。主體間性以主體性“差異”為前提，以“間性”為手段，以“共識”為目標。本文秉持主體間性原則從醫師視角研究醫患溝通，聚焦于疾病認知、醫療決策與滿意度評價三個層面，分析醫患之間如何通過有效溝通，彌合分歧，達成主體間性，構建起“共建共治共享”的醫患命運共同體。

1 疾病認知：在患者疾病感受與醫師檢測結果之間的主體間性

現代醫學產生以前，一個人是否有病取決于他的主觀感受，患者有著首要發言權，患者疾病痛苦的主觀感受成為醫學介入的理由。現代醫學產生以后，對疾病的診斷越來越依賴于醫療器械，儀器成了疾病的主要判官，儀器檢查與化驗的各種指標成了判斷患者是否患有疾病、患有什么樣的疾病以及如何診斷與醫治的依據，患者的主觀感覺變得不那么重要。這一過程使醫學越來越科學化與客觀化，同時也越來越遠離患者的主觀感受。

1.1醫療器械檢測結果的局限性 不可否認儀器檢測的臨床價值，同時也必須看到其局限性。儀器檢測的是患者機體的靜態而非動態、局部而非整體、病理生理而非心理及精神的狀況，同時這些檢測結果存在假陽性與誤判的可能性。儀器只能檢測出患者的體征，監測不出患者的主觀感受。體征與主觀感受有時一致，有時不一致。有的患者有病痛的主觀感受但是儀器檢測不出異常，有的儀器檢測出了異常，但是患者并沒有病痛的主觀感受，這些異常只是未來發生疾病的風險。單純依靠儀器檢測結果判定是否患有疾病帶有一定的片面性，畢竟“疾病不是非黑即白的事實，而是可以人為改變的規定”[1]。如果醫學只關注儀器檢測的結果并由此制定疾病判斷標準，這些標準可能與患者個體的獨特感受毫無關聯，也就無法滿足患者個性化醫療的獨特要求。

1.2患者疾病感受的價值 醫學伴隨著人類痛苦的最初表達與減輕這痛苦的最初愿望而產生， 患者的疾病感受是醫學的出發點與最終歸宿。患者的疾病感受極為復雜，包括感受源(醫學技術與管理事件感受和醫學人文關懷感受)、感受質(良性感受和不良感受)、感受量(一維感受和多維感受)以及感受度(可承受性感受和不可承受性感受)等[2]。患者感受的形式是主觀的，內容是客觀的，是真實存在的。它深藏在患者內心深處，是醫療器械不容易或者根本無法檢測出來的，只能依靠患者自己的述說。患者的疾病感受不是同一的，而是因人而異、千差萬別。

患者的疾病感受為醫生認知與把握疾病提供了豐富的個人信息，醫生如果不了解患者的這些個體信息，就很難準確地把握疾病，如為什么患者會有這些特殊的身心表現、這些身心表現趨向于患有某種疾病、該患者和患有同類疾病的其他患者之間的差異性等。不僅如此，患者的疾病感受本身就是疾病的有機組成部分，如果說醫療器械檢測的是疾病的客觀屬性，那么患者的疾病感受描述的就是疾病的主觀屬性。患者的主觀描述是分析病因與選擇診治方案的重要依據，如果忽略患者疾病感受，就會與實際的患者有距離，與真實的患者世界有差距，也就很難解決個體的診斷和治療問題。此外，機體不是消極被動的接受來自外界的負面刺激，機體應對外界刺激的反應正是通過患者的主觀感受顯現出來，這些感受是機體正在努力戰勝病痛的有益表現。

在患者感受中，除了疾病感受之外，還有很多生活感受，特別是疾病給患者帶來的身心、家庭以及社會等方面的消極影響，這些都需要醫師關注。

1.3整合患者疾病感受與醫療器械檢測結果 現代醫學對臨床指南的整體反思恰恰表明需要整合患者疾病感受與醫療器械檢測結果的歷史自覺。20世紀90年代初出現了循證醫學，人們開始嘗試制定各種疾病診治的臨床指南。臨床指南建立在臨床證據基礎之上，是循證醫學進行規范化疾病診治的主要依據。它強調循證甚至把證據絕對化，患者缺乏主動參與，只能被動地接受醫療。在具體臨床診療過程中，循證醫學妨礙個體化診療的實施，基于此產生了“精準醫學“。“精準醫學”是對循證醫學的補充和發展，其核心是將循證醫學研究獲得的結果準確地應用到每一個患者的診療過程中，達到療效最大化。如果說在傳統的臨床指南中疾病是中心，患者處于次要和被動的位置，那么精準醫學就是要讓患者參與臨床決策的制定，以找到規范化診治框架和個體化臨床實踐之間的平衡點，把臨床觀察獲得的研究證據、醫師的專業技能和多年臨床經驗以及患者的價值和愿望三者完美地結合，制定出對患者的治療方案[3]。

在疾病認知上如何整合患者的疾病感受與醫療器械的檢測結果考驗著現代醫學的智慧，但這種整合是必要的，它使患者得到了充分尊重，有利于醫患溝通。

2 醫療決策：在患者生活視角與醫師知識視角之間的主體間性

醫療決策由醫患共同做出才能體現雙方的利益、意志與愿望，而醫患有著眾多差異。進入醫療過程的患者是社會化、生活化的個人，他(她)以其全部生活對待疾病、對待醫療，帶有鮮明的主觀性特征。醫師以其在學習與實踐基礎上形成的醫學知識、技術與能力進入醫療過程，帶有現實的客觀性特征。患者的生活視角不同于醫師的知識視角。事實上，醫療決策不單純是技術決策，還包括倫理、法律以及社會決策等，因此醫療決策就是在患者的生活視角與醫師的知識視角之間的主體性展開與主體間性形成的過程。

2.1明確醫患具有不同的認知視角 醫生與患者在醫療過程中的關注點、角色扮演、診療線路與診療體驗等都不相同。醫生關注疾病，患者感受病痛。醫師是在觀察疾病，患者是在體驗疾病。患者對疾病的切身體驗是醫師無法從疾病癥狀的觀察中獲得的[4]。醫生遵循的診療線路是疾病-觀察-客觀性-循證醫學。面對患者，醫生運用醫學知識與能力并借助于現代醫學手段去觀察患者、分析與診治疾病。在這一過程中，他秉持著客觀性原則，重視醫學證據，這就是現代循證醫學及其價值所在。患者的診療體驗是病痛-體驗-主觀性-敘事醫學。面對醫生，患者急切想訴說的是由于疾病給自己帶來的種種不適與痛苦，患者希望得到醫生的傾聽，希望得到醫生感同身受的理解與支持，這就是患者需要的疾病敘事與敘事醫學的價值所在。

2.2重視患者的“真實世界” 醫生與患者從不同的認知視角揭示疾病與患者的關系，只有把二者結合在一起才能把握患者的真實世界。患者的真實世界既包括疾病真實世界，也包括生活真實世界[5]。需要從把握患者的真實世界出發整合醫患不同的認知，并最終把疾病的真實還原到患者生活的真實之中。

一是需要反思醫師的知識視角與患者真實世界的關系。現代醫學體系關注可以度量的物質層面，關注病理發展的抽象標準，其還原主義方法把患者復雜生活中與疾病生物學現象無關的東西統統剔除，犧牲了患者生活的獨特性[6]。這就造成醫學認知到的內容可能與患者無關，患者需要的它又可能沒有認知到，也就無法直抵個體患者的獨特狀況。其認識論根源是近代以來形成的把“客觀”和“主觀”絕對對立起來，重視客觀輕視主觀，把追求客觀性做為現代科學的標志。這種思維方式應用到醫學上就是認為客觀體征才對診斷起決定性作用，如果一個患者幾乎沒有客觀體征，只有大量的主觀陳述，那他(她)很有可能被診斷為歇斯底里或是神經質[7]。事實上，這種對于純客觀的醫學追求是不現實的。對醫師知識視角與患者真實世界關系的反思啟示我們，疾病既具有客觀屬性也具有主觀屬性，二者的結合才能反映出疾病的真實世界。

二是需要重視患者的生活視角與患者的真實世界的關系。如果說醫生只是觀察疾病，那么患者則是體驗疾病，患者最直接地體驗著疾病給自己生活帶來的一切。疾病的發生尤其是病痛的現實意味著患者人生進程的斷裂，尤其是嚴重的病痛會對身體的完整性和自我身份構成威脅。疾病與病痛打破了身體、社會和道德之間的和諧關系[8]。社會學家認為生病是對社會的“偏離”，當一個健康人成為“患者”則意味著正常的社會責任可以得到豁免，他不對患病負有責任，也不可能僅憑借個人意愿就能康復，所以他(她)應有康復的愿望同時也有義務配合醫師，以使自己變得不再偏離[9]。患者角色理論在保護患者的同時，也有著另外一種意味，即患者作為“偏離”社會的人會威脅到社會的穩定，因為他們不肯扮演社會分配給他(她)的適當角色。

疾病會直接影響患者的個人生活、工作、社交、情緒與情感等。比如根治手術會永久性改變患者的身體或造成畸形，對患者形象與他人關系發生深刻影響。對于接受潰瘍性結腸炎根治手術的患者，他們不得不隨身攜帶一個袋子來收集排泄物，對于患者來說改變了自我與此前的公眾形象，這會對他們的生活帶來極大困擾。同時疾病還會影響到家庭生活、家庭關系、生活秩序、生活節奏與生活質量等。此外，疾病和病痛體驗還經常會被賦予道德意義，某些疾病的發生讓人開始懷疑是與他們的人品有關。特別是在強調健康的個人責任和生活方式選擇的現代社會，人們患上冠心病、腦卒中、糖尿病、肺癌和肝硬化等疾病，往往被認為是患者自我放縱、不夠自律造成的，還有一系列對某些疾病的“污名化”等。患者生活視角與患者真實世界的密切關系啟示我們，疾病不僅傷害著患者身體，還深刻地影響到患者生活，醫師不僅要關注疾病，還要關注患者生活。

2.3實現醫患共同決策 由此，診斷與治療疾病都不單純是科學或者技術行為，而是關系到患者的整個生活，任何一個醫療決策的做出都需要平衡好患者的生活視角與醫師的知識視角之間的關系，實現醫患共同決策進而共享這一決策。醫患共同決策的過程需要雙方秉持主體間性原則，通過對疾病社會認知與科學認知之間的交流與溝通，使主觀認識的、經驗性的、謬誤與真實并存的患者的生活感受與本屬于自然科學、數字量化、試驗指征的醫學知識產生交集[10]。主體間性原則補充了醫患單方面對疾病認識的片面性與不足，實現對患者真實世界的把握，最終達成醫患共享決策。

疾病與患者生活緊密聯系在一起。對于醫生來說，患者的全部生活是疾病產生和存在的基礎，醫生如果沒有對患者生活的全面認知與深刻把握就不能進行準確的診斷與有效的醫療，同時患者生活的良性變化也是檢驗醫療效果的重要依據，因此，醫生必須重視患者的生活。醫生不是站在患者生活之外的旁觀者，而是要將醫學知識融入到患者生活之中，并努力改變患者的生活方式并提高其生活質量。

3 滿意度評價：在患者評價與醫師評價之間的主體間性

醫療服務滿意度評價包括患者評價與醫務人員評價兩個層面，患者滿意度評價是醫院社會效益的重要體現，醫務人員滿意度評價是醫院提供高質量醫療服務的重要保證。通過門診患者、住院患者和醫務人員滿意度評價，總體衡量患者的獲得感與醫務人員的職業積極性[11]，這就需要平衡好患者評價與醫務人員評價之間的關系，只有由多元主體參加的醫療滿意度的綜合評價才具有客觀性與公正性。

3.1患者醫療期望與醫學可及性 現代社會，醫學的社會化范圍越來越廣，醫學的生活化程度越來越深，醫學的“邊界”也越來越拓展，患者對醫學的期望也越來越高，同時醫學也面臨著越來越大的壓力。但是，當下的醫學能力總是有限的。在許多疾病面前，醫學常常表現出不足、無助與無奈，如許多疾病病因不明、發病機制不清，醫學缺乏早期敏感、特異的診斷手段，許多檢查有創傷甚至有風險，任何藥物都具有兩面性，慢性疾病病變過程具有不可逆性等[12]。 客觀來看，醫學的能力所及表現為如下層級：增進人類健康；治愈患者疾病；如不能治愈可以得到控制、如不能控制則設法緩解癥狀；對于臨終患者盡可能減少疼痛和痛苦并增加舒適和安寧度。

患者對醫學高期望與醫學的客觀能力之間是一對永恒的矛盾，醫患雙方在進行醫療滿意度評價時要秉持尊重、理解與包容的態度，兼顧矛盾雙方。醫生需要反思的是對患者合理的醫療預期是否盡到了責任？是否盡力滿足？患者需要反思的是自己的醫療預期是否合理？是否在醫學的能力所及范圍內？在這一過程中，需要醫師幫助患者確立合理的醫療預期。

3.2正視患者評價與醫師評價之間的差異性 即使是對同一個醫療結果或醫療服務的評價，患者與醫師也會存在著許多不同。一是評價標準不同。患者評價多以自己對疾病的主觀感受為標準，帶有個體性與差異性，難以量化。醫師評價多以醫學科學或醫療器械檢測出的客觀指標為標準，帶有共同性與一致性，可以量化。二是評價內容不同。患者評價內容具有多元性，除了身心感受外，還有廣泛的社會生活內容，如診療質量感知、服務過程體會、費用診療評價、醫院綜合支撐、患者權益保障與安全等。醫師的評價內容具有一元性，即醫學指標。三是評價頻次不同。患者評價具有多頻次性，包括診療過程中的各個環節、各個層面，是隨時性的全員、全方位、全過程評價。醫師的評價是一次性的、結果性的評價。

醫師需要明確患者對醫療滿意度評價的主體性、多元性與多頻次性等特征，這些特征實質上體現了患者對醫療服務的高質量需求，因此醫師不能僅滿足于對患者提供醫學科學與技術層面的服務，還要不斷提供更多層面與更高層面的醫療服務質量

3.3對醫療結果評價不一致情形的處理 醫師評價主要從醫學技術標準出發，依據影像、化驗與數據資料等，符合這些醫學技術指標的醫療結果或醫療服務就是成功的，醫師就是滿意的。患者評價主要從自己對疾病的切身感受出發，這些感受與醫學技術指標之間可能會存在不一致的情形，也就是說，符合醫學技術指標的醫療結果，患者仍然可能感到不舒服，他們仍然會不滿意。2013年浙江溫嶺第一人民醫院發生的連恩清殺醫案就是這方面一個典型的例子。

當醫患雙方發生對醫療結果評價不一致的情形時，更需要雙方相互溝通。就患者來講，要接受當下醫學能力的有限性，不能苛求于醫學；正確看待醫療結果，理性平和地表達自己的意見，依法維護自身權益；同時要考慮到造成不滿意的醫療結果的原因中是否與本人的個體身心差異有關。就醫生來講，當醫學技術不能滿足患者需要時，醫生應該轉變自己的態度，以友善與共情去安撫患者與家屬，做好與患者及家屬的溝通與解釋工作，以取得患者及家屬的理解。

醫學的永恒困惑是從不確定性的前提(患者的疾病信息、醫療技術能力等)出發實現對完美結局(醫療結果)的希冀。醫師每天都要面對變幻莫測的疾病和患者，盡管所掌握的醫療信息可能不充分，醫療能力也會有差異，但都要作出近乎完美的臨床應對，達到患者對醫療的最優預期[13]。由此決定了醫療是在不確定中追求確定、在不完美中追求完美，這也是醫患共同面對的醫療現實。

主體間性原則出現在當代醫患溝通中有其歷史必然性。回溯醫患關系產生與發展的歷史，在早期醫療“父權主義”與醫師權威時代，患者沒有或很少有權利，也很少介入醫療過程。近代以來出現的“病人權利”與“患者賦權”運動，提升了患者權利與患者在醫療中的能動性。在此基礎上，患者與醫師逐漸成為醫療過程中的真正的雙主體，因此秉持主體間性原則也就成為醫患溝通的基本遵循。主體間性原則不僅是醫患雙方需要確立的思維方式和行為方式，也是進行醫患溝通的指導原則與方式方法，更是進行醫患溝通所要達成的價值目標----構建起“共建共治共享”的醫患命運共同體。