金實教授治療痛風性關節炎常用藥對分析

談 楊，湯 皓，金 實

(1.江蘇省中醫院溧陽分院 風濕科，江蘇 溧陽 213300；2.江蘇省中醫院，江蘇 南京 210029)

痛風是由嘌呤代謝紊亂和(或)尿酸排泌減少所引起的一組疾病。其臨床特點為高尿酸血癥、特征性急性關節炎反復發作、痛風石沉積、痛風石性慢性關節炎，并累及腎臟[1]。西醫學治療痛風多需長期服藥，其副作用不可忽視[2]。因此，有效的中醫藥論治痛風性關節炎尤顯重要。金實教授認為本病由于肝、脾、腎功能失調致濁毒滯留血中不得泄利，初始未甚可不發痛，積漸日久，瘀滯愈甚，或逢外邪，飲食不調，終致濕毒蘊熱、風濕熱毒瘀結而發病，骨節劇痛，久之形成痛風結節，甚則僵腫畸形。

金實教授從事中醫內科臨床、科研及教學工作40余載，治療上衷中參西，辨證與辨病相結合，在運用中醫藥治療痛風性關節炎方面具有獨到見解及豐富的經驗。臨證時又分急性發作期、緩解期，治療靈活變通。現將金實教授治療痛風性關節炎的經驗及常用藥對總結如下。

1 病在三臟，病理多端

痛風性關節炎屬中醫學“痹證”“痛風”“歷節”等范疇。其病因不外飲食失調、勞逸失度等釀生濕濁，內因稟賦不足、肝腎虧虛，脾胃失調、氣血失和等痹阻關節。《素問·痹論》云：“飲食自倍，脾胃乃傷。”體內糖脂過剩則囤積于肝脾，致肝膽疏泄失常，脾胃氣機運化無常、升降無權，中焦水濕停滯內阻，水谷精微不歸正化，肝脾失調，郁久化熱，《素問·太陰陽明論》云：“傷于濕者，下先受之。”加之外邪或七情內傷等因素誘發內伏熱毒，濕熱、痰濁、氣滯、血瘀合而為患，痹阻經絡關節，導致關節紅腫熱痛、疼痛劇烈，日久積生結節、損傷骨質。其中以濕熱為基本病理因素，濕熱膠著，久則灼傷肝腎之陰，纏綿難愈。

2 活用藥對，隨證施治

基于上述認識，金實教授治療痛風性關節炎先分緩急，急性發作期以祛風利濕、清熱涼血、蠲痹止痛為治療大法，宜疏調通排，以祛邪為主，祛風除濕定痛，治其標；調臟腑化痰瘀，清其源；清瘀熱化濕濁，泄其毒。緩解期以養血補腎、健脾調肝治其本，配合祛邪利濕化濁兼顧其標，控制病情發展，調節嘌呤代謝，促進尿酸排泄。金實教授一貫主張辨病與辨證結合，衷中參西，靈活用藥。

2.1 防風、白芷、靈仙、蜈蚣

此為金實教授自擬痹痛方的主要組成藥物，臨床對于中醫辨證為濕熱痹阻，癥狀表現為諸關節疼痛腫脹、屈伸不利，屢屢獲效[3]，其中白芷、防風祛風散寒除濕，蠲痹止痛；蜈蚣搜剔經絡中風濕痰瘀之邪，通絡止痛；威靈仙祛風除濕通絡止痛。用于痛風性關節炎發作期，臨床可用于關節腫脹疼痛，膚溫增高，疼痛劇烈、痛不可觸，苔薄，脈浮等證。

2.2 生地、丹皮、黃柏、石膏

金實教授秉承“急則治其標”，以四藥為基礎，求清熱涼血、利濕通絡之效，以治療絡脈痹阻不通、關節紅腫熱痛。生地清熱涼血、養陰生津，金實教授常用量為30g，研究表明，生地能擴張血管，降低毛細血管通透性，抑制血管內皮炎癥，抑制大鼠關節滑膜腫脹炎癥[4]；丹皮涼血活血通絡，兩藥相須為用，涼血散瘀、清熱寧絡、熱清津生；黃柏清熱燥濕而不傷陰，朱震亨認為“黃柏、走至陰，有瀉火補陰之功，非陰中之火，不可用也”，配伍生地清熱涼血，并可滋陰，有效避免祛濕藥耗液傷陰之弊，利濕同時顧護機體陰液；石膏性涼而著重清熱瀉火，常用量為30 g，配伍砂仁、陳皮，取其性而減其弊，對于急性期伴有關節疼痛，發熱口渴，小便黃赤，大便干結或黏溏，苔薄黃膩，舌紅脈弦數，療效顯著。諸藥協同增效，在《疫疹一得》清瘟敗毒飲中即有應用。

2.3 獨活、牛膝、當歸、白芍

四藥成對，取獨活寄生湯之意。在疾病緩解期，調補肝腎，養血和營，同時不忘清熱利濕，用于關節腫大、畸形、僵硬、活動受限，關節周圍及外耳輪等處出現黃白色結節，舌暗紅，苔薄白，脈沉細。其中獨活祛風除濕、通絡止痛；牛膝補肝腎、強筋骨、活血通絡；當歸、白芍養血和營，且白芍味苦帶酸，善走陰分，養血斂陰不滯邪，重用30 g，配伍甘草，取“芍藥甘草湯”之意，有養血柔肝、緩急止痛之功。金實教授認為，緩解期痛風治療貴在養血補腎，要做到“疏其氣血，令其調達，而致平和”，故重用當歸、白芍兩藥。現代藥理學也證實，白芍具有抗炎、鎮痛、保肝、調節免疫等功效，對神經系統、骨骼肌等方面有十分顯著的作用[5]。諸藥合用，適用于正虛邪留，痹痛以下肢為甚者。

2.4 萆薢、車前草、澤蘭、土茯苓

金實教授認為緩解期宜泄降濕濁，防止病情復發，調節嘌呤代謝，促進尿酸排泄。痛風性關節炎后期由于尿酸鹽沉積對腎臟的損害，出現腰痛、尿酸增高、輕度蛋白尿等癥狀，尤需此法。萆薢祛風利濕、分清化濁；土茯苓除濕通利關節；車前草、澤蘭利小便，清濕熱，澤蘭亦可活血行瘀。四者相須為用，利濕泄濁，將體內的濕熱之毒通過小便而解，有釜底抽薪之意，如《瘍科心得集》中萆薢滲濕湯即有此意。且現代研究表明，萆薢、車前草、澤瀉、黃柏等均可以通過干預尿酸轉運體，發揮降尿酸的作用[6]。

2.5 蒼術、黃柏、牛膝、薏苡仁

此藥對效法清代醫家張秉承所著《成方便讀》四妙丸，研究發現四妙丸可對尿酸與血脂有積極調控作用[6]。方中蒼術燥濕健脾除濕邪，黃柏走下焦除肝腎之濕熱，兩藥均可燥濕；薏苡仁入陽明胃經祛濕熱而利筋絡，牛膝補肝腎兼領諸藥之力以直入下焦。四藥兼顧三臟，可治療下肢痿弱、足膝紅腫、筋骨疼痛、關節屈伸不利。金實教授認為其能走下焦而清熱燥濕、活血通絡，故對于以下焦濕熱為主要表現的疾病，皆可用之，不必拘泥于痿證。

3 病案舉隅

患者周某，男，47歲，2018年7年20日初診，主訴：下肢關節腫痛2月。2018年5月患者因痛風發作住院查肌酐130.5 μmoI/L，尿酸910 μmol/L，尿常規：紅細胞++，血沉56 mm/h，診斷為：痛風性關節炎、腎功能不全。刻下：雙膝關節及右內踝關節腫脹疼痛，行走時刺痛，納可，苔薄黃，有齒印，舌紅，脈細。中醫診斷痹證(風濕熱痹)；西醫診斷痛風性關節炎、腎功能不全。治法：補腎養血通絡，清熱化濕止痛。處方：獨活10 g，牛膝10 g，當歸10 g，白芍30 g，橘核10 g，黃柏10 g，薏苡仁30 g，防風15 g，白芷12 g，威靈仙20 g，蜈蚣3 g，連翹20，生石膏30，萆薢30 g，澤瀉30 g，石韋30 g，生甘草5 g。14劑，水煎服。二診：患者自覺右踝腫痛已去大半，可活動行走，偶有雙膝關節不適，舌脈同前。處方：原方去橘核，加砂仁4 g、陳皮8 g。隨訪半年，囑其禁酒，低嘌呤飲食，多飲水。患者痛風未再發作，復查肌酐、尿酸、血沉、尿常規逐漸恢復至正常范圍。

按：患者雙下肢關節腫痛，肝腎虧虛，濕熱痹阻關節經絡，虛實夾雜，屬痛風緩解期。故金實教授選獨活寄生湯合痹痛方加減，獨活、牛膝、當歸、白芍補肝腎，和氣血；黃柏、薏苡仁、澤瀉、萆薢、石韋清利下焦濕熱；配伍石膏清熱瀉火，防風、白芷、威靈仙、蜈蚣、橘核行氣蠲痹止痛，輔以生甘草調和諸藥，兼有清熱作用。全方補虛祛邪，標本兼顧，使臟腑失調得以改善，故而疼痛好轉，各項指標恢復正常，另囑患者生活飲食調攝，防止復發。

4 結語

痛風性關節炎為現代常見疾病之一，疾病纏綿難愈。除以上所述藥對外，金實教授亦常用滑石、萹蓄清熱利濕，橘核、玄胡行氣活血止痛，連翹、蒲公英清熱解毒等，皆針對不同階段、不同病機而設。藥對介于單味藥與方劑之間，其研究內容既包含藥物的歸經藥性，又包含一定的配伍原則，善用藥對對于增加臨床療效，提高對證治療的精準度大有裨益。金實教授常教導學生，臨床上必須辨證與辨病相結合，謹守病機，并尊重西醫在辨病上的優勢，充分利用現代技術，各司其職，在厘清病因病機基礎上，靈活運用藥對，掌握疾病各階段側重，緩急兼顧，以起到協同增效、相輔助效、相互制約等作用。