田旭東主任醫(yī)師辨治上腹痛綜合征經(jīng)驗(yàn)

孫乃瑛，田旭東，王鵬弟

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000)

根據(jù)羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)，上腹痛綜合征(Epigastric pain syndrome，EPS)屬于功能性消化不良的一種亞型，指的是具有上腹痛、上腹燒灼感等癥狀，而不能用器質(zhì)性、系統(tǒng)性或代謝性疾病等來(lái)解釋產(chǎn)生癥狀原因的疾病。EPS患者常以一個(gè)癥狀為主，亦可與胃食管反流病、腸易激綜合征的癥狀同時(shí)出現(xiàn)。近年來(lái)，隨著人們生活環(huán)境的不斷復(fù)雜化，生活節(jié)奏加快，加之飲食不規(guī)律及精神心理壓力加大，EPS的發(fā)病率不斷上升[1]。此病雖為功能性疾病，但病程長(zhǎng)，癥狀易復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于此病病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，研究表明，EPS可能與胃酸分泌改變、胃腸運(yùn)動(dòng)功能障礙、內(nèi)臟感覺(jué)性異常、胃腸激素改變、腦-腸軸功能障礙、心理障礙、幽門(mén)螺桿菌感染等因素有關(guān)[2]。關(guān)于此病的治療，西醫(yī)學(xué)的對(duì)癥治療存在遠(yuǎn)期療效欠佳等問(wèn)題，而中醫(yī)藥通過(guò)辨證施治往往能取得較滿意的效果。

田旭東主任醫(yī)師是甘肅省名中醫(yī)，碩士研究生導(dǎo)師，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)常委。田老師從事脾胃病工作和研究已有30余年，擅長(zhǎng)治療多種消化系統(tǒng)疾病，對(duì)于上腹痛綜合征的治療頗有經(jīng)驗(yàn)，且臨床療效確切。現(xiàn)將田旭東主任醫(yī)師論治上腹痛綜合征的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 EPS的病因病機(jī)及臨床分期

上腹痛綜合征屬臨床常見(jiàn)病，可歸于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“胃脘痛”范疇[3]。此病病位在胃脘部，與肝脾關(guān)系密切，病因主要包括感受外邪、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞倦過(guò)度、先天稟賦不足等。病理表現(xiàn)多為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，以脾虛為本，氣滯、血瘀、食積、痰濕等邪實(shí)為標(biāo)。其基本病機(jī)為脾虛氣滯，胃失和降，常貫穿于疾病始終[4]。

田老師認(rèn)為功能性胃痛在臨床上不外乎“虛”“實(shí)”兩端，即“不通則痛”“不榮則痛”。田老師根據(jù)自身的實(shí)踐經(jīng)歷將此病病程大致分為三期，初期多以實(shí)為主，寒涼侵及胃脘，寒凝氣滯，胃陽(yáng)被困，胃失和降，發(fā)為胃痛，正如《素問(wèn)·舉痛論》所云：“寒氣客于胃腸之間，膜原之下，血不得散，小絡(luò)引急，故痛。”或飲食傷胃，胃氣阻塞不暢，故胃脘疼痛，正如《東垣試效方》所言：“夫心胃痛及腹中諸痛，皆因勞役過(guò)甚，飲食失節(jié)，中氣不足，寒邪乘虛而入客之，故卒然而作大痛。”或情志不舒，憂思惱怒，傷及肝氣，肝失疏泄，橫逆犯胃，胃脘脹痛，正如《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》所言：“木郁之發(fā)，民病胃脘當(dāng)心而痛，上肢兩脅痛，膈噎不通，食飲不下。”病至中期，邪氣久羈，則郁而化熱，亦可表現(xiàn)為寒熱互見(jiàn)，若脾胃運(yùn)化失調(diào)，痰濕漸生，阻滯中焦，胃氣壅塞不通，胃脘亦會(huì)疼痛，正如《素問(wèn)·五常政大論》所云：“太陰司天，濕氣下臨；大寒且至，心下痛。”中醫(yī)認(rèn)為，“久病必虛”“久病必瘀”[5]。疾病遷延不愈，易致瘀血內(nèi)停，《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》言：“初病在經(jīng)，久痛入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血，則可知其治血之當(dāng)然也，凡氣既久阻，血也因病，循行之脈絡(luò)自痹，而辛香理氣，辛柔和血之法，實(shí)為對(duì)待必然之理。”后期正氣已傷，脾氣虛弱，運(yùn)化失職，胃失濡養(yǎng)而為胃痛，此時(shí)通常以陽(yáng)氣虛耗或胃陰虧損為主，中陽(yáng)不足，寒自?xún)?nèi)生，胃失溫潤(rùn)，致虛寒胃痛；或久病傷陰，陰血虧耗，胃失濡潤(rùn)，致陰虛胃痛。

2 病證結(jié)合，分期論治

田老師認(rèn)為“胃失和降”既是EPS的基本病機(jī)，也是治療的切入點(diǎn)。在大量的臨床實(shí)踐中，田老師強(qiáng)調(diào)“胃腑以通為本，以降為要”，在治療過(guò)程中始終抓住“通”“降”原則，靈活運(yùn)用“通”法，則胃痛可治，正如《醫(yī)學(xué)正傳》所云：“調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結(jié)者使之旁達(dá)，亦通也；虛者助之使通，寒者溫之使通，無(wú)非通之之法也，若必以下泄為通，則妄也。”除此之外，在治療過(guò)程中，還需要特別注意的是，現(xiàn)代人所生存的環(huán)境使他們處處面臨壓力，焦慮、抑郁等不良情緒的滋生始終困擾著每一個(gè)人，所以對(duì)于患有EPS這類(lèi)功能性胃腸病的患者，治療應(yīng)重視他們的情緒，囑咐患者減少精神緊張，適當(dāng)進(jìn)行體力活動(dòng)，使情志得舒、氣血流暢。在調(diào)暢氣機(jī)藥物選擇方面也應(yīng)慎重，考慮到肝為剛臟，且患者情志不舒日久，郁久易傷陰，大劑剛燥理氣之藥會(huì)進(jìn)一步加重陰液耗傷，故田老師提倡選用香櫞、綠萼梅、佛手、郁金、枳殼、烏藥等微辛而不燥烈之品以宣達(dá)氣機(jī)。若患者脅肋脹滿疼痛明顯，可酌情加用酸寒之白芍，以達(dá)到養(yǎng)血以柔肝、緩急而止痛的目的。只有做到肝氣調(diào)達(dá)，肝體得養(yǎng)，中焦氣機(jī)升降有序，則疾病可愈。

根據(jù)田老師經(jīng)驗(yàn)，此病初期多見(jiàn)寒邪客胃型、飲食停滯型、肝胃不和型，選方多以香蘇散合良附丸、保和丸、柴胡疏肝散為主；中期以寒熱錯(cuò)雜型、脾胃濕熱型、瘀血停滯型、痰飲內(nèi)阻型多見(jiàn)，方選半夏瀉心湯、連樸飲、失笑散合丹參飲、六君子湯；后期以胃陰虧虛型、脾胃虛寒型多見(jiàn)，方選葉氏養(yǎng)胃湯、黃芪建中湯。臨證時(shí)，患者病證表現(xiàn)復(fù)雜多樣，分期亦無(wú)明顯界限，不宜過(guò)分拘謹(jǐn)，應(yīng)抓住主證，靈活應(yīng)用“通”“降”原則，必要時(shí)應(yīng)聯(lián)合用藥。

總的來(lái)說(shuō)，上腹痛綜合征的中醫(yī)治療要有技巧，如果病重藥輕、病輕藥重、病急藥緩、病緩藥急，即使方藥無(wú)誤，仍然療效欠佳，只有恰如其分，方能藥到病除。

3 病案舉隅

病案一：患者楊某，女，52歲，2018年12月10日初診。主訴：胃脘部間斷性脹痛6月余，加重伴呃逆、反酸10天。患者自訴6月前胃脘部間斷性脹滿疼痛，生氣后加重，自服“抑酸護(hù)胃、促胃腸動(dòng)力”藥物，服藥時(shí)癥狀緩解，停藥后復(fù)發(fā)。10天前，患者情緒低落，自覺(jué)上腹部脹痛加重，伴呃逆、反酸，稍有氣短、乏力，兩脅肋脹痛，不思飲食，夜寐欠佳，二便正常，舌淡紅，苔白潤(rùn)，脈弦滑。胃鏡及全腹彩超均未見(jiàn)異常。西醫(yī)診斷：上腹痛綜合征；中醫(yī)診斷：胃脘痛，證屬肝氣犯胃，胃失和降。治宜疏肝理氣，和胃止痛。方藥：柴胡疏肝散合半夏厚樸湯加減：半夏15 g，厚樸10 g，紫蘇葉10 g，茯苓15 g，柴胡15 g，芍藥15 g，枳殼10 g，陳皮10 g、香附10 g，郁金10 g，川芎10 g，焦麥芽15 g、焦神曲10 g，炙甘草5 g，生姜3片。共7劑，水煎服，1劑/d。2018年12月17日復(fù)診：訴胃脘部疼痛明顯減輕，食納可，兩脅肋進(jìn)食后偶有脹滿不適感，呃逆、反酸無(wú)明顯緩解。田老師根據(jù)病情變化將厚樸加至15 g，并酌加浙貝母15 g、海螵蛸15 g，共7劑，水煎服，1劑/d。2018年12月24日三診：患者療效可，舌淡苔薄，脈弦細(xì)，唯情緒不佳時(shí)胃脘及兩脅稍有不適，茯苓減至10 g，香附、郁金均加至15 g，7劑，水煎服，隔日1劑以鞏固療效。囑患者積極調(diào)節(jié)情緒，避免焦慮。

按：葉天士曰：“厥陰順乘陽(yáng)明，胃土久傷，肝木愈橫”[6]，說(shuō)明肝胃之間有著密切的聯(lián)系。本案患者肝氣不舒，橫逆犯胃，胃失和降，故胃脘疼痛，兩脅不適，且生氣后加重。屬初期肝胃不和型，治療應(yīng)謹(jǐn)遵“木郁達(dá)之”，以疏肝和胃為治療大法，故選經(jīng)典方柴胡疏肝散以疏肝理氣止痛。患者兼有呃逆，且苔白潤(rùn)，脈弦滑，是脾胃失運(yùn)、胃氣上逆、痰濕內(nèi)生之征象，故合半夏厚樸湯以降逆化痰。《本草備要》云：“郁金，涼心熱，散肝郁，下氣破血，行滯氣，亦不損正氣”，故藥用郁金以增疏肝解郁、消脹止痛之功；再入麥芽、神曲以消食和中。二診患者呃逆、反酸癥狀未消減，故加重厚樸劑量以下氣燥濕；再加浙貝母、海螵蛸抑酸止痛。末診患者恢復(fù)可，濕象消失，故茯苓減量，增加香附、郁金用量疏肝理氣。

病案二：患者張某，女，49歲，2019年5月9日初診。主訴：胃脘部反復(fù)疼痛伴反酸4年余，加重3天。患者訴4年來(lái)胃脘部反復(fù)隱痛，暖水袋置于腹部后疼痛減輕，伴反酸，無(wú)燒心感，曾先后多次服用中藥調(diào)理，癥狀時(shí)輕時(shí)重，3天前，患者進(jìn)食生冷后胃痛加重，喜溫喜按，伴惡心、納呆，伴神疲乏力，平素怕冷，手腳冰涼，入睡困難，大便稀，小便調(diào)，舌淡，苔白，脈細(xì)緩無(wú)力。胃鏡示：淺表性胃炎。西醫(yī)診斷：上腹痛綜合征；中醫(yī)診斷：胃脘痛，證屬脾胃虛寒型，治宜益氣健脾，溫中止痛。方藥：黃芪建中湯加減：黃芪30 g，桂枝15 g，白芍15 g，山藥15 g，浙貝母15 g，海螵蛸15 g，干姜10 g，牡蠣10 g，炙甘草5 g，生姜2片，大棗2枚。共7劑，1劑/d，水煎服，早晚分服。2019年5月16日復(fù)診：患者訴前診服藥后食納恢復(fù)，大便基本成形，反酸緩解，睡眠可，胃脘部冷痛緩解不明顯，手腳仍冰涼。前方桂枝加至20 g，再加延胡索15 g、川楝子5 g，共14劑。2019年5月30日三診：患者訴精神好轉(zhuǎn)，氣短乏力皆消，服藥后胃脘部偶有隱痛，舌淡，苔薄白。原方繼服14劑，后隨訪3月，病情未復(fù)發(fā)。

按：《靈樞·決氣篇》云：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血。”此病案為久病患者，脾胃虛弱，中土失運(yùn)，日久虛寒內(nèi)生，胃失溫養(yǎng)，則腹中拘急疼痛，得溫痛減，兼見(jiàn)身疲氣短，畏寒肢冷，大便稀溏，后因進(jìn)食生冷，胃痛加重，結(jié)合舌脈，證屬脾胃虛寒，治療宜遵循“虛則補(bǔ)之”的原則，選方黃芪建中湯加減以溫補(bǔ)中焦。方中黃芪健運(yùn)脾胃，使諸虛自復(fù)，正如《金匱要略心典》所言：“急者緩之必以甘，不足者補(bǔ)之必以溫，而充虛塞空，則黃芪尤有專(zhuān)長(zhǎng)也。”桂枝、干姜溫陽(yáng)止痛，白芍緩急止痛，浙貝母、海螵蛸、牡蠣抑酸止痛，山藥健脾益氣，生姜、大棗、炙甘草顧護(hù)脾胃，炙甘草調(diào)和藥性。二診患者仍胃痛，手腳冰涼，故在前方的基礎(chǔ)上將桂枝增至20 g，以溫經(jīng)散寒，再加延胡索、川楝子止痛。末診效果明顯，繼以原方鞏固療效。

4 結(jié)語(yǔ)

上腹痛綜合征是一種由多種因素作用而形成的功能性胃腸病，患者常以胃痛為主要臨床表現(xiàn)。此病病程長(zhǎng)，雖不會(huì)明顯危及患者生命，但可明顯影響患者的生活質(zhì)量。作為功能性疾病中較常見(jiàn)的一種，精神心理因素在此病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后轉(zhuǎn)歸中扮演著重要的角色，所以田老師在治療此病時(shí)不僅隨證隨期選方加減，而且密切關(guān)注患者的心理狀態(tài)，對(duì)情緒不佳的患者積極予以心理疏導(dǎo)，以期從根本上緩解患者的臨床癥狀。