超聲引導輔助陰部神經痛治療的研究進展

朱 丹（綜述） 李玉萍（審校）

陰部神經痛是難治性神經病理性疼痛，多見于女性，國外報道其發病率約為6.6%［1］。該病無明顯特異性體征，臨床診斷較困難，患者長期受到身心折磨，嚴重影響其生活質量。近年來，應用低頻超聲對陰部神經痛患者進行精準化治療為臨床提供了一項有效手段。本文就超聲引導輔助陰部神經痛治療的研究進展進行綜述。

一、陰部神經痛的基本介紹

陰部神經痛主要臨床表現為會陰、外生殖器或肛周區域間斷性、燒灼樣或針刺樣疼痛，偶可延伸至腹股溝、大腿內側、臀部和腹部等，其他相關癥狀包括便秘、排便疼痛、尿頻尿急、性功能障礙等［2］。該病最常見的發病原因為局部壓迫性損傷、分娩及骨盆創傷［3］。目前陰部神經痛暫無特異性的檢查方法明確診斷，主要根據2008年“Nantes”標準［4］確診，其他臨床表現可作為輔助診斷條件。陰部神經痛的排除標準［4］主要包括：①疼痛僅局限于尾骨、臀部、恥骨或下腹的區域；②局部區域出現瘙癢；③其他影像學檢查可以解釋的會陰區疼痛原因。由于既往在盲穿操作下行診斷性陰部神經阻滯無法精準抵達陰部神經區域，操作失敗可能出現假陰性，即便使用影像學檢查方法排除盆腔占位性腫瘤等疾病，或電生理感覺神經刺激結果為陰性，也很難通過盲穿行神經阻滯排除陰部神經痛。因此，提高診斷性阻滯的成功率及治療效果、進行可視化下精準操作成為診斷和治療陰部神經痛疾病的首要問題。

二、陰部神經痛的傳統治療方法

目前，傳統的陰部神經痛治療方法包括：①理療和藥物治療（一線治療方案）。通過物理治療松解局部肌肉痙攣，輔以口服抗癲癇、三環類抗抑郁等藥物緩解疼痛，該方案具有無創、給藥方便的優勢，但由于長期服藥，患者會出現頭昏、耐藥、停藥后反復等副作用，且治療周期長，導致患者依從性差，同時難以保證臨床療效［5］；②手術減壓Alock’s管治療。Robert等［6］研究發現，行Alock’s管手術減壓的患者疼痛完全緩解率為40%，術后可能發生局部粘連等并發癥。Charlotte等［7］研究發現，64%的陰部神經痛患者對手術解壓反應良好。Beco等［8］報道行手術減壓治療的患者術后并發癥發生率約22%，其中5.5%的患者出現出血，16.6%的患者出現傷口感染；③盲穿陰部神經阻滯。該方法的優點在于操作簡單，并發癥少，但解剖定位準確性差，療效難以明確，患者癥狀易反復［9］；④骶神經刺激治療。在X線引導下行骶神經調節，用以治療陰部神經痛需在患者體內置入調節器，有研究［10］對放置骶神經刺激調節器的陰部神經痛患者隨訪6個月，其疼痛緩解率為49%。Mahran等［11］報道，骶神經刺激治療后不良發生率為30%，主要包括調節器的移位導致長期療效欠佳，需再次手術復位；其次，該方法費用高，會增加患者經濟負擔，且現有臨床研究數量有限，長期療效仍有待進一步評估。⑤脊髓電刺激治療。Rigoard等［12］報道了1例陰部神經痛患者經脊髓電刺激治療后1年疼痛緩解率可達80%。盡管脊髓電刺激被認為廣泛適用于各類頑固性神經病理性疼痛，但該方法費用高，患者不易接受，且目前暫無大樣本量的臨床數據提供，故對于陰部神經痛患者仍需觀察其長期療效及術后并發癥。

三、超聲引導下治療陰部神經痛

（一）超聲掃查陰部神經及周圍組織結構

1.陰部神經解剖定位：在坐骨棘水平，陰部神經的平均直徑約5 mm［13］，其走行在臀大肌深面，深度約5～8 cm，但在二維超聲圖像中并不能清晰地辨認該神經，故掌握陰部神經的走行及鄰近組織的解剖結構是超聲引導下精準治療陰部神經痛的關鍵。陰部神經是混合性神經，具有感覺和運動功能，自骶2～4神經發出形成后穿過坐骨大孔［14］，在進入由筋膜形成的陰部神經管（Alcock’s管）之前存在一條很短的骨盆外軌跡（約1 cm跨繞坐骨棘區域），分布在陰部內動脈周圍［15-16］，此為超聲引導下治療陰部神經痛的關鍵靶點。此外，在坐骨棘區域陰部神經為單支的概率為60%，發出2條分支的概率為35%，這決定了超聲探頭最終放置的位置。而75%的陰部神經或其分支在陰部內動脈的內側，10%在其外側，15%在其兩側［17］，所以，目前建議超聲引導下穿刺時針尖應抵達陰部內動脈的內側［16］。

2.低頻超聲掃查陰部神經組織結構：檢查時患者取俯臥位，超聲探頭長軸垂直于脊柱，橫向放置于髂骨區域，從頭側到尾側依次掃查，其關鍵的解剖結構分別為髂骨、坐骨大孔、坐骨棘、骶棘韌帶、骶結節韌帶［18］。Bendtsen等［15］應用2～5 MHz的低頻超聲進行掃查，發現髂骨為一條連續的高回聲線，確認髂骨后將探頭平行向尾側緩慢移動，直至出現不連續的高回聲線，即為坐骨大孔；再將探頭沿坐骨大孔切跡外側緣向尾側平行移至坐骨棘，此時超聲顯示骶棘韌帶和骶結節韌帶為高回聲線反射，其回聲略低于骨性結構，陰部神經即走行于這兩條韌帶之間。應用彩色多普勒或二維超聲可以觀察陰部內動脈的搏動，間接確定伴行的陰部神經的位置［19］。Gruber等［17］發現，坐骨棘區域陰部神經或其分支距離陰部內動脈內側約17 mm，距離陰部內動脈外側約8 mm，這決定了超聲引導下平面穿刺針最終距離陰部內動脈的最大距離。所以，掌握陰部神經及其周圍組織的解剖結構對陰部神經的辨認有重要意義。

（二）超聲引導下行陰部神經阻滯

通過超聲檢查定位陰部神經，再將穿刺針穿刺引導到靶目標區域并注射相應的麻醉藥物進行神經阻滯，數分鐘后患者會陰區疼痛減輕程度超過50%，提示陰部神經阻滯效果為陽性［15］。與盲穿阻滯陰部神經比較，超聲引導下神經阻滯提高了治療的安全性與精準性，為陰部神經痛患者的診斷提供更加可靠的依據。然而，陰部神經阻滯與短期治療疼痛的緩解率雖較高，但長期治療效果一般，患者仍需反復治療才能鞏固療效［3］，分析原因可能為局部神經阻滯的麻醉藥物半衰期短，作用時間僅1～3 d［20］。

（三）超聲引導下行陰部神經射頻治療

射頻治療技術的出現為陰部神經痛患者帶來了希望，其既無外科手術操作的復雜及術后可能出現粘連等并發癥的風險，也無陰部神經阻滯療效短且需反復治療的不足。目前射頻治療技術的中長期療效已得到相關臨床試驗［15］證實。射頻分為連續射頻和脈沖射頻。神經病理性疼痛患者的早期治療多采用連續射頻方式來毀損神經［21-22］，但局部皮膚會出現麻木等感覺異常、局部肌群失去收縮功能、局部軟組織出現紅、腫、熱、痛等一系列并發癥［23］。脈沖射頻不會產生高熱量以致組織結構被破壞［18］。超聲引導下脈沖射頻治療陰部神經痛的穿刺入路與神經阻滯路徑相同，故前期可在超聲引導下行陰部神經精準阻滯，確定患者短期內是否有效，若評估療效疼痛視覺模擬評分減低50%以上，則可以繼續行脈沖射頻治療。該治療方式既保證了脈沖射頻的療效，也能進一步明確陰部神經痛的診斷。Hong等［18］應用超聲引導下脈沖射頻治療2例陰部神經痛患者，6個月后隨訪其疼痛緩解率約80%。Fang等［16］對陰部神經痛患者行超聲引導下脈沖射頻治療，3個月后隨訪其有效率為92.1%。但脈沖射頻的療效是否與重復治療次數、高電壓相關，今后仍需通過中長期大樣本量隨訪證實。盡管脈沖射頻治療陰部神經痛患者的機制尚不明確，但其高安全性和高精準度已得到證實［23］。目前尚未見應用脈沖射頻治療患者出現不良反應事件的相關報道。

四、總結

綜上所述，超聲引導下陰部神經阻滯不僅可以在短期內緩解患者會陰區疼痛，還能提高對陰部神經痛的診斷準確率。在神經阻滯的基礎上結合超聲引導下行陰部神經脈沖射頻技術，不僅能在可視化下精確定位陰部神經，減少穿刺損傷，還可以減輕患者疼痛，提高治療有效率。目前雖缺乏超聲引導下脈沖射頻治療陰部神經痛患者是否具有長期療效的前瞻性、隨機對照的高質量臨床研究，但其安全性高、侵襲性小、操作簡便、中短療效好的優點均得到證實，是一項值得推廣的新技術。