基于Logistic回歸分析建立產(chǎn)后壓力性尿失禁的盆底超聲評分模型及其診斷價值

李 倩 雷 磊 張 昕 張 鑫 魏淑玲 段世玲 王勝利 侯 靜

壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是一種盆底功能障礙性疾病，多發(fā)于成年女性，發(fā)病率約為20%，50～59歲的發(fā)病率可達28%［1］。目前認(rèn)為，SUI的發(fā)生與膀胱尿道解剖位置改變、尿道括約肌收縮功能下降、盆底結(jié)構(gòu)損傷等多種因素有關(guān)［2］。研究［3］表明，妊娠和經(jīng)陰道分娩易引起盆底損傷，增加SUI發(fā)生風(fēng)險。文獻［4］報道，約30%～60%的產(chǎn)后出現(xiàn)一過性SUI癥狀，其中19%最終發(fā)生產(chǎn)后SUI，對患者造成較大的精神壓力和心理負(fù)擔(dān)。目前，多根據(jù)臨床癥狀結(jié)合尿動力學(xué)及影像學(xué)檢查對其診斷，其中癥狀易受主觀因素影響，尿動力學(xué)檢查操作繁瑣且對操作者經(jīng)驗要求較高；MRI可較好地顯示盆底組織，但無法進行功能成像，且禁忌癥多、檢查時間長、費用高，在產(chǎn)后SUI中的應(yīng)用受限。盆底超聲具有良好的軟組織分辨力，可清晰顯示尿道、膀胱及周圍組織結(jié)構(gòu)與功能，且無創(chuàng)、操作方便、重復(fù)性好，在盆底疾病的檢查中展現(xiàn)出較大優(yōu)勢［5］。本研究通過Logistics回歸分析建立產(chǎn)后SUI的盆底超聲評分模型，為探索便捷、耐受性好的診斷方法提供參考。

資料與方法

一、研究對象

選取2018年7月至2020年8月在我院生產(chǎn)的236例產(chǎn)婦，根據(jù)產(chǎn)婦產(chǎn)后3個月內(nèi)是否出現(xiàn)SUI將其分為SUI組38例和非SUI組198例，其中SUI組，年齡23～37歲，孕前體質(zhì)量指數(shù)（BMI）22～27 kg/m2，產(chǎn)次0～2次，孕36～41周；非SUI組，年齡23～36歲，孕前BMI 21～27 kg/m2，產(chǎn)次0～2次，孕37～41周。產(chǎn)后SUI診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南（2017）》［6］，即咳嗽、打噴嚏等情況下漏尿，尿墊試驗或尿動力學(xué)檢查結(jié)果為陽性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎分娩；②年齡20～40歲；③入組前3個月內(nèi)無激素類藥物使用史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法配合完成Valsalva動作者；②經(jīng)婦科檢查有盆腔占位、盆腔器官脫垂或子宮肌瘤者；③經(jīng)尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)泌尿系感染者；④有外傷史、腎臟疾病史、抗尿失禁治療史；⑤伴神經(jīng)系統(tǒng)病變者；⑥急迫性、充盈性或神經(jīng)源性尿失禁。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有產(chǎn)婦均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.盆底超聲檢查：使用GE E 8彩色多普勒超聲診斷儀，腔內(nèi)三維容積探頭，頻率3～9 MHz。受檢者排空膀胱后取膀胱截石位。將探頭用無菌探頭套包裹并涂上無菌耦合劑后放置患者大陰唇間，與會陰與恥骨聯(lián)合距離＜10 mm。于盆底正中矢狀切面上顯示尿道、陰道、膀胱尿道連接部、恥骨聯(lián)合等結(jié)構(gòu)。指導(dǎo)患者做最大Valsalva動作且持續(xù)至少5 s，觀察盆腔臟器向下、向后的移動。測量患者靜息及Valsalva狀態(tài)下膀胱頸至恥骨聯(lián)合下緣的距離、尿道傾斜角及Valsalva狀態(tài)下膀胱尿道后角（PUVA），并計算膀胱頸移動度（BND）和尿道旋轉(zhuǎn)角（URA），其中BND為靜息狀態(tài)與Valsalva狀態(tài)下膀胱頸至恥骨聯(lián)合下緣的距離之差；URA為靜息狀態(tài)與Valsalva狀態(tài)下尿道傾斜角之差。啟動4D采集成像模式進行容積掃描，掃描角度為85°，獲取標(biāo)準(zhǔn)肛提肌裂孔四維圖像。進行肛提肌裂孔圖像的三維重建，使肛提肌內(nèi)側(cè)緣得到清晰顯示，測量靜息及Valsalva狀態(tài)下肛提肌裂孔面積（LHA）。所有超聲檢查均由同一超聲醫(yī)師完成，重復(fù)測量2次取其均值。

2.觀察指標(biāo)：比較兩組年齡、孕前BMI（懷孕初入院建立孕婦檔案時的體質(zhì)量指數(shù)）、分娩前BMI（分娩前最后一次測得）、孕次、產(chǎn)次、孕周、分娩方式（經(jīng)陰道分娩者有無會陰側(cè)切或裂傷）、新生兒體質(zhì)量、盆底超聲參數(shù)（BND、URA、靜息及Valsalva狀態(tài)下PUVA和LHA）。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，兩組比較行獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例或率表示，組間比較χ2檢驗。應(yīng)用多因素Logistic回歸分析產(chǎn)后SUI的影響因素。根據(jù)危險因素的回歸系數(shù)構(gòu)建盆底超聲評分模型。繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析該評分模型對產(chǎn)后SUI的預(yù)測價值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一、兩組一般資料比較

SUI組與非SUI組年齡、孕次、產(chǎn)次、孕周、會陰側(cè)切情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。SUI組孕前BMI、經(jīng)陰道分娩占比及新生兒體質(zhì)量均明顯高于非SUI組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

二、兩組盆底超聲參數(shù)比較

兩組靜息狀態(tài)下LHA、PUVA比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；SUI組BND、URA及Valsalva狀態(tài)下LHA、PUVA均明顯高于非SUI組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2和圖1～4。

圖1 SUI組同一患者BND檢測

表2 兩組盆底超聲參數(shù)比較（±s）

表2 兩組盆底超聲參數(shù)比較（±s）

BND：膀胱頸移動度；URA：尿道旋轉(zhuǎn)角；LHA：肛提肌裂孔面積；PUVA：膀胱尿道后角

組別SUI組非SUI組t值P值BND（mm）25.59±2.739.25±2.2710.433＜0.001 URA（°）56.94±9.3338.51±8.1012.528＜0.001 LHA（cm2）Valsalva狀態(tài)157.96±32.66142.73±27.862.9990.003靜息狀態(tài)13.41±2.3712.93±2.291.1770.240 Valsalva狀態(tài)21.99±3.4116.01±2.8911.337＜0.001 PUVA（°）靜息狀態(tài)126.75±32.65123.89±30.690.5180.605

三、產(chǎn)后SUI的多因素Logistic回歸分析

BND、URA、Valsalva狀態(tài)下LHA和PUVA是產(chǎn)后SUI的影響因素（均P＜0.05），見表3。得到回歸方程Log（P）=1.147+1.484*BND+1.429*URA+0.867*LHA+1.044*PUVA。ROC曲線分析顯示，Valsalva狀態(tài)下LHA和PUVA、BND、URA診斷產(chǎn)后SUI的截斷值分別為19.8 cm2、152°、12.2 mm、50°。

表3 影響產(chǎn)后SUI的多因素Logistic回歸分析

圖2 非SUI組同一患者BND檢測

圖3 SUI組同一患者LHA檢測

圖4 非SUI組同一患者LHA檢測

四、構(gòu)建評分模型及其診斷價值驗證

1.將多因素Logistic回歸分析篩選的影響因素中最小的標(biāo)準(zhǔn)化β值所對應(yīng)的變量（即變量邊界的β值0.867）賦分為1，其他變量則用β值除以0.867后四舍五入取整數(shù)，得到相應(yīng)的整數(shù)分值后構(gòu)建診斷模型的評分標(biāo)準(zhǔn)，據(jù)此制定評分模型的標(biāo)準(zhǔn)：Valsalva狀態(tài)下LHA＞19.8 cm2時計1分，反之計0分；Valsalva狀態(tài)下PUVA＞152°時計1分，反之計0分；BND＞12.2 mm時計2分，反之計0分；URA＞50°時計2分，反之計0分。評分模型總分0～6分。

2.繪制評分模型及BND診斷產(chǎn)后SUI的ROC曲線，以評分模型、BND作為自變量，以是否出現(xiàn)產(chǎn)后SUI作為因變量（是=1，否=0）。結(jié)果顯示，評分模型診斷產(chǎn)后SUI的曲線下面積為0.903（95%可信區(qū)間：0.780～0.953），以4分為截斷值的敏感性和特異性分別為87.7%和78.8%；BND診斷產(chǎn)后SUI的曲線下面積為0.843（95%可信區(qū)間：0.725～0.903），以12.2 mm為截斷值的敏感性和特異性分別為85.6%和79.3%。見圖5。評分模型診斷產(chǎn)后SUI的曲線下面積高于單獨BND診斷，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=2.437，P=0.016）。

圖5 盆底超聲評分模型及單獨BND診斷產(chǎn)后SUI的ROC曲線圖

討論

尿道功能由膀胱、尿道及周圍支持結(jié)構(gòu)等共同維持。研究［7］表明，正常情況下盆底器官移動度會保持在一定范圍內(nèi)，當(dāng)出現(xiàn)移動度過大時往往提示盆底結(jié)構(gòu)異常。當(dāng)盆底結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常或松弛，膀胱頸及尿道向后下方發(fā)生移位，尿道角隨之減小，造成尿道壓力減小，引發(fā)SUI。實現(xiàn)產(chǎn)后SUI的早期預(yù)防及診斷是提高患者生活質(zhì)量、維護女性健康的關(guān)鍵。單紅英等［8］研究表明，經(jīng)會陰超聲測定BND有利于產(chǎn)后SUI的診斷，且BND與產(chǎn)后SUI嚴(yán)重程度有關(guān)，其對產(chǎn)后6～8周患者診斷敏感性為85.71%，特異性為90.24%。成平等［9］研究表明，BND預(yù)測妊娠晚期和產(chǎn)后6周SUI的敏感性為82.2%、特異性為84.5%。然而受限于超聲儀器不同及檢查人員經(jīng)驗差異限制，不同研究［8-9］報道BND的截斷值差異較大。同時有研究［10］提出，盆底結(jié)構(gòu)與功能的變化均可能引起產(chǎn)后SUI，綜合盆底超聲的全部信息可更準(zhǔn)確地診斷產(chǎn)后SUI。基于此，本研究試圖通過全面評估盆底超聲的各項參數(shù)，建立臨床簡便、易行的量化SUI評分模型，同時與BND的診斷效能進行比較。

本研究入選的236例產(chǎn)婦中，共38例出現(xiàn)產(chǎn)后SUI，發(fā)生率16.10%，與以往文獻［11］報道結(jié)果相符。經(jīng)對比發(fā)現(xiàn)，SUI組與非SUI組在孕前BMI、經(jīng)陰道分娩占比、新生兒體質(zhì)量比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。肥胖人群往往伴腹內(nèi)壓升高及盆底神經(jīng)與肌肉系統(tǒng)松弛，使盆底膠原纖維組織異常松弛，出現(xiàn)伸展和菲薄，張力減小。因此孕前BMI越高，產(chǎn)后SUI的發(fā)生率越高。分娩方式成為產(chǎn)后SUI影響因素的原因為經(jīng)陰道分娩會造成盆底組織神經(jīng)及肛提肌損傷、盆底肌肉松弛，引起尿道、膀胱頸下移，腹部壓力增大，引發(fā)產(chǎn)后SUI［12］。胎兒體質(zhì)量過大，分娩時易造成下尿路組織結(jié)構(gòu)損傷及陰部神經(jīng)損傷，引起尿道橫紋括約肌及肛提肌功能異常，從而增加產(chǎn)后SUI風(fēng)險［13］。

盆底超聲安全、便捷，可實時、直觀地顯示女性膀胱、尿道位置與形態(tài)，并觀察膀胱尿道靜息及Valsalva狀態(tài)下的功能變化，通過對多條徑線及角度的測量評價膀胱尿道及其支持結(jié)構(gòu)的變化，成為診斷SUI的重要手段。本研究結(jié)果顯示，SUI組BND、URA、Valsalva狀態(tài)下LHA和PUVA均明顯高于非SUI組（均P＜0.05）；多因素Logistic回歸分析，BND、URA、Valsalva狀態(tài)下LHA和PUVA均為產(chǎn)后SUI的影響因素（均P＜0.05），說明產(chǎn)后SUI女性的膀胱頸缺乏足夠支撐，造成其在Valsalva狀態(tài)下出現(xiàn)更明顯的移位；且盆底結(jié)構(gòu)存在異常時，也會造成URA異常偏高［14-15］；PUVA主要反映膀胱、尿道及其周圍支持結(jié)構(gòu)的功能狀態(tài)，Valsalva狀態(tài)下PUVA增大則考慮與膀胱頸及尿道支持結(jié)構(gòu)缺陷有關(guān)，在腹壓增高時尿道無法有效關(guān)閉，尿道內(nèi)壓力無法有效抵抗膀胱壓而造成SUI［16-17］。研究［18］認(rèn)為，肛提肌由恥骨直腸肌、尾骨肌及髂尾肌構(gòu)成，主要承托盆底。肛提肌對人體排尿有協(xié)助作用，腹壓增大時，壓力經(jīng)膀胱傳遞向近端尿道，引起尿道括約肌、提肛肌骨盆底肌群反射性收縮，使尿道壓大于膀胱內(nèi)壓而不發(fā)生漏尿；肌群損傷或缺陷時，腹壓肌群收縮乏力，無法提升膀胱及尿道，尿道內(nèi)壓力低于膀胱內(nèi)壓而溢尿。因此LHA越大，盆底的承托作用就越差，產(chǎn)后SUI風(fēng)險越大［19］。基于上述超聲參數(shù)建立的評分模型總分為0～6分。該評分模型診斷產(chǎn)后SUI的曲線下面積為0.903（95%可信區(qū)間：0.780～0.953），截斷值為4分時對應(yīng)的敏感性和特異性分別為87.7%和78.8%；而單獨BND診斷產(chǎn)后SUI的曲線下面積為0.843（95%可信區(qū)間：0.725～0.903），評分模型與BND診斷產(chǎn)后SUI的曲線下面積比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=2.437，P＜0.05），提示盆底超聲評分模型對產(chǎn)后SUI有更高的診斷效能。

綜上所述，BND、URA、Valsalva狀態(tài)下LHA和PUVA是產(chǎn)后SUI的影響因素，基于上述因素構(gòu)建的盆底超聲評分模型對產(chǎn)后SUI具有良好的診斷價值。