顱內動脈擴張延長癥研究進展

李小旋綜述 孫妍,呂佩源審校

顱內動脈擴張延長癥(intracranial arterial dolichoectasia，IADE)又稱擴張性腦動脈病，是近年來研究發現的與腦卒中密切相關的顱內血管病變，是指至少一條顱內動脈直徑增加或長度延長走行迂曲。大多數IADE患者無癥狀，僅在影像學檢查時偶然發現，但越來越多的研究表明，顱內動脈擴張延長癥與腔隙性腦梗死、腦微出血、腦白質高信號及擴大的血管周圍間隙等腦小血管病相關，且可并發腦梗死、顱神經或腦干受壓、腦積水、顱內出血、蛛網膜下腔出血等疾病，甚至危及生命[1]。本文就近年來IADE的研究進展作一綜述。

1 IADE的定義及流行病學

IADE是指至少一條顱內動脈的異常延長、彎曲或擴張，包括頸內動脈顱內段、大腦前動脈或大腦中動脈的擴張延長及椎基底動脈擴張延長。其中，后循環較前循環更容易受累，而基底動脈為最常見受累血管[1]。研究顯示，IADE在普通人群中患病率為0.08%～6.50%，腦卒中患者患病率為3%～17%[2]。在顱內動脈延長擴張癥中約80%為基底動脈擴張延長[3]。在人群易感性研究中，具有高齡、男性、高血壓特征的人群更容易患IADE[2-4]。此外，多種遺傳病包括馬凡綜合征、Ⅰ型神經纖維瘤病、結節性硬化癥、龐貝病、煙霧病、海綿狀血管瘤、常染色體顯性多囊腎病及獲得性免疫缺陷綜合征均與IADE相關[5]。

2 IADE的臨床特征及機制

2.1 IADE臨床特征 IADE患者臨床表現多樣，可以無任何臨床癥狀，只在健康查體行頭顱影像學檢查時偶然發現，也可出現復雜多樣的臨床表現及并發癥，其中最常見的分為三大類：(1)缺血性腦血管病包括腦卒中、短暫性腦缺血發作、腦供血不足等[6]；(2)出血性腦血管病包括腦出血、蛛網膜下腔出血[7]；(3)壓迫癥狀包括顱神經及腦干受壓和梗阻性腦積水。

在Wolters等[8]的一項囊括375例患者、隨訪時間1.5～11.7年的研究中，椎基底動脈擴張延長患者5年并發癥發生率為腦梗死17.6%，腦干受壓10.3%，短暫性腦缺血發作10.1%，出血性卒中4.7%，腦積水3.3%，蛛網膜下腔出血2.6%，5年病死率為36.2%。

IADE患者最常見的臨床癥狀是缺血性腦血管病，其中腦梗死最為常見，也是導致死亡的最常見原因。 Passero等[9]對基底動脈擴張延長癥并發缺血性卒中的部位進行了研究，發現腦干梗死占41%，其次是大腦后動脈供血區占29%，丘腦占22%，小腦占2%，其他區域占2%。在這些梗死中，有66%為腔隙性腦梗死，34%為大面積腦梗死。此外，椎基底動脈擴張延長癥會增加缺血性腦卒中的復發風險。有研究表明，伴有基底動脈直徑增加或彌漫性顱內動脈擴張延長的患者卒中復發風險要比常人增高[10]。在一項納入692例的關于椎基底動脈擴張延長癥患者的研究中，發生腦梗死的年風險率為2.7%，腦梗死復發的風險為每年6.7%。

IADE引起的出血性腦血管病較為少見，主要包括腦出血和蛛網膜下腔出血。國外一項對基底動脈擴張患者長達9年隨訪研究中發現，顱內出血的發生率為18%，少于缺血性腦血管病及壓迫癥狀。在另一項研究中，椎基底動脈擴張延長患者的出血性腦卒中發生率約為3%?；讋用}初始直徑>10 mm會增加基底動脈破裂引起出血性卒中風險，其動脈年破裂率為0.9%[11-12]。

IADE造成的壓迫癥狀可臨床表現各異。到目前為止，十二對顱神經受累的病例均有報道，但其中最常見的是第5、7、8對顱神經受累。最常見的癥狀是三叉神經根及面神經根的搏動性壓迫引起的三叉神經痛和面肌痙攣[13]。其他癥狀包括前庭蝸神經受壓引起的眼球震顫，耳鳴和聽力下降；視神經壓迫導致的視力喪失和同向性偏盲[14]；動眼、滑車、外展神經受壓引起的復視及霍納綜合征[15-16]，延髓錐體束受壓引起的聲音嘶啞和吞咽困難。另一較少見的壓迫癥狀為三腦室或中腦導水管的底部直接或間接受壓而導致腦脊液循環障礙而引起的梗阻性腦積水，出現共濟失調、步態障礙、認知功能減退、小便失禁等[17]。

2.2 IADE的發病機制 與動脈粥樣硬化的內皮損傷和斑塊形成導致動脈狹窄不同，IADE患者的血管壁由于中膜內部彈性層破壞，肌層萎縮、管壁結構變薄、結締組織透明樣變導致血管異常擴張、延長。其引起臨床癥狀的機制尚不完全清楚，近期的研究證實其可能機制如下：(1)由于基質金屬蛋白和抗蛋白酶活性失衡，導致異常的血管重建和血管壁結構異常[5]；(2)擴張的動脈段內出現順逆雙向血流，逆向血流造成順向血流減少，流速變慢，容易形成血栓，血栓脫落造成栓塞[11]；(3)血管扭曲變形導致其發出的穿支動脈閉塞及腦小血管病的發生；(4)異位的血管壓迫周圍結構，包括腦干和顱神經；(5)直接壓迫第三腦室或通過傳導搏動導致腦脊液流動受阻，造成“水錘”效應[2]；(6)動脈內膜彈性纖維層斷裂、中膜變薄和慢性局部剪切力導致血管壁破裂引起腦出血及蛛網膜下腔出血[18]。

3 IADE的影像學特征及診斷

IADE目前尚無明確診斷標準，但其影像學診斷標準已被廣泛接受。根據Passero等[9]對于計算機斷層掃描(computed tomography，CT)/CT血管造影(computed tomography angiography, CTA)和磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)/磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)的研究，以頸內動脈海綿竇段直徑>7 mm，大腦中動脈直徑>4 mm，大腦前動脈直徑>4 mm提示前循環動脈擴張延長。

研究表明，FLAIR及T1加權成像上的高強度血管信號影也可能提示基底動脈擴張延長，尤其是在后循環短暫性缺血發作或腦卒中的患者中，這可能與血管直徑增加導致血管內血液流速減慢有關[19]。

目前的影像學方法中，CT、MR、MRA、數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)在評估IADE中具有很好的一致性，但各有優劣勢。相較而言，MR及MRA在顯示血管及腦組織結構方面更加清晰，尤其對于腦干部位的局灶性受壓水腫更為敏感，其劣勢在于對血管壁鈣化敏感度較差。CT的優勢在于操作更加方便快捷，對于血管內鈣化顯示更加清晰，其劣勢在于后顱窩掃描偽影較多[20]。DSA能夠更加清晰地顯示擴張迂曲的血管，顯示異常血管與周圍血管的毗鄰關系，且可在病灶處進行介入干預治療，但其劣勢在于需要進行有創操作。因此在臨床工作中，可采用CT結合MRA及MR多模式檢查，必要時可行DSA進行輔助診斷。

既往研究建議根據CT及MRA來評估椎基底動脈擴張延長[21-23]，其中包括3個測量指標：直徑、基底動脈分叉高度及基底動脈橫向偏移位置，見表1。Ubogu等[24]在2004年提出基底動脈擴張延長癥的MRA診斷標準：(1)基底動脈直徑≥4.5 mm或長度≥29.5 mm或橫向偏移≥10 mm；(2)椎動脈顱內段長度≥23．5 mm或橫向偏移≥10 mm。二者滿足其一即可診斷。在臨床上，通常采用這2種評估標準相結合的方式來診斷椎基底動脈擴張延長癥。

IADE的影像學特征與基底動脈梭形動脈瘤、橋小腦角腫瘤、聽神經瘤、顱后窩脊髓瘤等均有相似之處[23]，因此，在臨床工作中，要注意與以上疾病相鑒別，提高診斷準確性，避免漏診和誤診。

4 IADE與腦小血管病

腦小血管病是指腦小穿支動脈、微動脈(直徑40～400 μm)、毛細血管和小靜脈的病變。其影像學特征包括腔隙性腦梗死、腦白質高信號、腦微出血、擴大的血管周圍間隙和腦萎縮。其臨床可能無癥狀，也可能出現腦梗死、認知功能減退、焦慮抑郁、步態異常、排尿障礙和帕金森樣癥狀[25]。越來越多的研究表明，IADE與腦小血管病相關[26-27]。Fierini等[26]的研究證實，在IADE患者中腦小血管病具有較高的患病率，且在這些患者中大部分都出現了認知功能減退。Zhai等[28]的一項研究納入了1 237例受試者，基底動脈擴張延長被證明與擴大的血管周圍間隙、腔隙性腦梗死和腦微出血相關。此外，多項研究表明，缺血性卒中或短暫性腦缺血發作患者的椎基底動脈擴張延長與腦微出血獨立相關，尤其是在后循環區域，其最常見的位置是丘腦，其次是枕葉及小腦[29-30]。目前IADE和腦小血管病之間關聯的潛在機制尚不清楚，可能與血液動力學因素，異?；|金屬蛋白酶途徑和遺傳改變有關，有待進一步研究證實。

5 IADE的預防和治療

目前尚無針對IADE的精確預防及有效的治療方法。目前的預防及治療方案主要是針對其3種最嚴重的威脅生命的并發癥：血栓栓塞導致腦梗死、腦出血及腦干受壓引起的相關癥狀。

目前最常使用抗血小板藥物及抗凝治療進行二級預防，但是其安全性和有效性尚未得到證據支持。與抗凝藥物相比，抗血小板藥物具有較低的致命性出血風險[3]。對于基底動脈直徑≥10 mm的動脈破裂高風險患者，嚴格控制血壓及針對個體化制定抗栓方案是有效的[31]。

除了保守治療，也可采用手術的方式。常見的手術有針對腦積水的腦室腹膜分流術，三叉神經痛或面肌痙攣的顯微外科微血管減壓手術[32-33]，顳淺動脈—小腦上動脈搭橋，近端氣囊閉塞或血栓切除術等，對于嚴重瘤狀動脈擴張，也可采用血管內球囊及支架術進行血管重建[3，34]。

6 結語及展望

IADE是一種復雜的進展性動脈疾病，其臨床表現復雜，可表現為無癥狀、顱神經及腦干受壓甚至致死性卒中等多樣性特征，預后較差。早期發現有助于早期干預。但由于目前IADE的病理生理機制尚不明確，尚無精確有效的預防及治療手段，因此未來尚需大樣本臨床試驗為本病的預防和治療開辟新的道路。