手部損傷的修復與重建

李 軍，徐永清，戴 瑩

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二○醫(yī)院骨科，昆明 650032)

手是人類最容易受到傷害的器官之一。關于手部損傷的發(fā)生率，國內外均缺乏多中心、大樣本的統(tǒng)計報告。國外有統(tǒng)計手部損傷占所有急診數(shù)的10%～30%，約占骨科急診的28%[1]，比國內統(tǒng)計的低[2]，可能是因為國外先于我國進入信息化、自動化時代，手工操作有所減少。

手部損傷的分類目前沒有一個統(tǒng)一的方法。從損傷的原因，大致可以分為職業(yè)性、生活性及休閑娛樂性手部損傷(如體育運動)等。職業(yè)性手部損傷為工作中受傷，多因注意力不集中、長時間工作后疲勞、機械故障、缺乏有效培訓等導致，受傷類型以擠壓傷、切割傷、電鋸傷、挫傷為主。損傷以開放性為主，近半數(shù)為中、重度損傷[3]。職業(yè)性手部損傷還有地域性特點，與地區(qū)工業(yè)化程度有關。生活性手部損傷以青、壯年男性為主，銳性損傷是主要損傷，但損傷程度比職業(yè)性手部損傷輕。從損傷的性質來分，可分為開放性損傷與閉合性損傷。從損傷的程度分，可分為毀損傷、完全離斷傷、不完全離斷傷。從損傷的組織分，可分為皮膚軟組織損傷，骨、肌腱、血管、神經損傷等。筆者根據(jù)不同組織的損傷類型及程度分別闡述其修復與重建的方法。

1 手部骨折的修復

1.1掌、指骨骨折的修復 統(tǒng)計分析表明，成人掌、指骨骨折占全身的2.9%～3.5%，男女比例為4.5∶1～4.8∶1，單發(fā)骨折多于多發(fā)骨折。

掌、指骨骨折手術指征為：不穩(wěn)定骨折，較嚴重、影響功能的成角畸形，多發(fā)骨折、開放骨折等，可采用螺釘內固定、克氏針內固定、鋼板內固定、記憶合金環(huán)抱器內固定等方法。有報道比較螺釘、克氏針及鋼板內固定，認為螺釘內固定手術時間最短，但預后較差； 克氏針操作復雜，但愈合快，手術并發(fā)癥少； 鋼板內固定手術時間短，預后最好[4]。還有報道比較AO微型鋼板與交叉克氏針治療掌、指骨骨折，認為A0微型鋼板在術后功能恢復情況、骨折延遲愈合率、骨折愈合時間上均優(yōu)于克氏針，而術后感染方面無明顯差異[5]。分析國內文獻，對掌、指骨骨折應用鋼板內固定的病例報道有增多的趨勢。國外文獻多將掌骨和指骨骨折分別研究，且將掌骨頭、掌骨干及掌骨基底部骨折單獨比較，認為克氏針仍然是最常用的固定方式，拉力螺釘、鋼板固定及髓內固定對不穩(wěn)定骨折有獨特的作用[6]。對于指骨骨折，由于其周圍伸肌腱裝置附著的特殊性，采用鋼板固定時不應干擾肌腱活動。采用側方鋼板固定的方式，能最大限度地避免此類并發(fā)癥。臨床上對掌骨及指骨骨折的手術治療，到底應該采用什么手術方式固定的問題，還需要進一步的研究，也還有待開發(fā)更符合不同解剖部位的內固定裝置。

對于開放性掌、指骨骨折，切開復位鋼板內固定無疑將增加感染的風險。有限內固定結合外固定架的固定方式，對于減少感染等并發(fā)癥有一定幫助[7]。

1.2腕骨骨折的修復 對于一般腕骨骨折，X線片即能明確診斷，但對部分不能確定者，CT掃描有助于診斷。對于腕骨隱匿性骨折，MRI更有較大的診斷價值。

腕骨骨折中，舟狀骨骨折占60%左右。新鮮舟骨骨折可手術治療，也可非手術治療(石膏固定)，但手術治療的效果可能優(yōu)于非手術治療[8]。采用無頭加壓空心螺釘治療新鮮舟骨骨折能取得滿意的加壓效果，固定更穩(wěn)定可靠[9]。

在腕骨骨折合并脫位中，經舟骨月骨周圍脫位是一種合并舟骨骨折的月骨周圍脫位，致傷機制復雜，容易漏診、誤診，治療效果取決于早期診斷和治療[10]。若延誤治療，后期常發(fā)生舟骨骨不連、舟骨壞死、腕不穩(wěn)定、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等，治療關鍵在于恢復腕關節(jié)正常解剖，避免舟骨壞死[11]。

2 肌腱損傷修復

肌腱修復主要集中在修復方法的改進及早期功能鍛煉上，主要是盡量小損傷的顯微修復，早期以支具輔助的康復。在屈肌腱修復縫合方法改進上，有人將改良Kessler法進一步改進，采用四線肌腱中心縫合法，術后隨訪發(fā)現(xiàn)手指功能比普通改良Kessler更好[12]?？p合材料方面，采用帶倒刺、不用打結的不可吸收縫線縫合肌腱，術后測試其生物力學強度可以超過需要打結的普通不可吸收肌腱縫線[13]。無論屈、伸肌腱修復手術時，都有人主張采用局部麻醉，也不用止血帶，肌腱縫合后讓患者馬上活動手指，以便即刻觀察手術效果，調整手術方式[14]。屈肌腱修復術后的康復鍛煉方式一直存在爭議，但隨著修復技術的提高，術后早期進行功能鍛煉對于改善功能無疑有好處。

3 手部神經損傷的修復與重建

對于上肢周圍神經修復，近來報道采用外膜、束膜聯(lián)合縫合法，優(yōu)于單純外膜縫合法[15]。

對周圍神經缺損，神經移植物目前的金標準仍然為自體神經移植，包括腓腸神經、前臂內側皮神經、前臂外側皮神經、股后皮神經、隱神經、橈神經淺支等。

組織工程神經包括細胞型組織工程神經、因子控釋型組織工程神經、細胞外基質修飾型組織工程神經等，實驗研究雖取得一些進展，但離臨床應用還有很長的路要走。

對于兒童周圍神經損傷，修復效果明顯優(yōu)于成人，故兒童周圍神經損傷首先考慮顯微神經修復，即使是由于種種原因延誤診斷治療，晚期周圍神經損傷行神經修復仍能取得不錯的效果[16]。

神經損傷后，不論是非手術治療還是手術治療，同期采用神經藥物、支具、物理治療、運動訓練、作業(yè)訓練等康復治療，對提高療效有很大幫助。

對于晚期周圍神經損傷，臨床上主要以損傷程度和恢復時間長短來決定是否行肌腱轉位術。有神經缺損，神經修復時條件較差，修復后12個月以上仍無恢復或雖有一定恢復但無有效肌肉功能恢復者，應積極行肌腱轉移功能重建[17]。

4 手部血管損傷的修復

手部血管損傷可能需要修復者，包括動脈損傷及靜脈損傷。對掌淺、深弓的解剖學研究，結合數(shù)字減影技術，對于判斷血管損傷有一定幫助。手部血管損傷后缺損一般采用自體靜脈移植修復。有人采用深低溫冷凍保存異體胎兒臍移植修復取得了較好的效果，但臨床上廣泛應用尚需進一步驗證[18]。

5 手部軟組織缺損的修復

手部軟組織缺損是一類常見、嚴重的損傷，多數(shù)情況下修復困難，經常需要帶蒂皮瓣轉位或游離皮瓣移植修復。

對于較小面積的手部皮膚軟組織缺損，局部轉移的手部皮瓣基本能滿足創(chuàng)面覆蓋的需求，從簡單的任意皮瓣到較復雜的如尺動脈腕上皮支皮瓣。

對于復雜、大面積的手部軟組織缺損，尤其是當手指軟組織缺損合并有手掌、手背軟組織缺損時，常常需要復雜的皮瓣游離移植，甚至是多個皮瓣的串聯(lián)、并聯(lián)使用[19]。

對于合并有骨關節(jié)、肌腱、皮膚軟組織缺損的手部復合組織缺損，應采用帶復合組織的游離移植，但手術有較大難度，風險也較大[20]。

全手脫套傷的處理是手外科棘手的問題。若脫套的皮膚結構完整，能找到可供吻合的血管神經時，選擇回植，術后外形、功能、感覺能得到較好的恢復[21]。若不能找到主干血管，修復合適的穿支血管替代主干血管也是一種選擇[22]。根據(jù)手部皮膚脫套情況，靈活采用多種修復方式，能取得較好效果。采用不同構制游離組織組合移植一期修復全手脫套傷，修復效果好，但修復方式復雜，對技術要求高[23]。

5.1再植與再造

5.1.1再植：1963年，我國陳中偉、錢允慶等成功地為1例右腕完全離斷的手再植成功，并于同年9月在羅馬舉行的第26屆國際外科會議上報道，被公認為世界斷肢再植的首例報道[24]。之后相繼報道了斷指再植的成功，使斷指再植術在世界范圍內逐漸開展起來。20世紀70年代為斷指再植的發(fā)展期，80年代為成果期，90年代為功能恢復期。隨著顯微外科技術的提高，特殊類型斷指再植手術得以逐漸開展并普及，使得斷指再植的適應證不斷擴大。

5.1.1.1末節(jié)再植：進入20世紀80年代，我國不少學者縫合直徑0.3～0.5mm小血管技術提高，為末節(jié)再植提供了條件。手指末節(jié)離斷大多數(shù)為青年人，為了手的完整性與功能，為美觀與交際，均有較強的適應證。在末節(jié)再植的基礎上開展的指尖再植，由于不涉及肌腱修復及關節(jié)損傷，再植術后功能良好，外形美觀。指尖再植的難點在于找到合適的可用于修復的血管，尤其是靜脈。若能修復掌側靜脈，對手術成功無疑有較大的好處[25]。

5.1.1.2兒童斷指：兒童斷指再植的難點在于其血管纖細，吻合難度大，且手術中還存在如何保護其骨骺的問題。但兒童不存在血管、神經病變的問題，再能力強，且長的兒童斷指再植成功后，會不自覺地使用其再植的手指，功能恢復比成人好，故兒童再植有較強的適應證。隨著技術的進步，從兒童再植到幼兒再植，再到嬰兒再植，年齡越來越小，目前報道的最小年齡為剛出生的新生兒[26]。

5.1.1.3手指旋轉撕脫傷斷指再植：旋轉撕脫傷的致傷原因多為戴手套違規(guī)操作高速旋轉的車床、鉆床等機器時，拇、手指被卷入，導致撕脫性離斷傷。血管神經從近端抽出，肌腱從前臂肌肉-肌腱交界出抽出。再植手術需要采用血管、神經及肌腱一期轉位的方法[27]。

5.1.1.4多指、多節(jié)段斷指再植：因切紙機或沖床壓傷等導致的雙手多指以及多節(jié)段離斷再植術，手術時間長，常需多組醫(yī)護人員通力合作。自1986年第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院首例十指離斷再植全部成活以來[28]，目前世界上已經有不少雙手十指離斷再植全部成功的報道，僅解放軍153醫(yī)院就報道了3例雙手十指完全離斷再植完全成活的病例[29]。多指多節(jié)段離斷再植考驗術者小血管吻合技術。要確保每個吻合口通暢，同時由于神經、肌腱、骨骼等多平面離斷，再植后功能康復難度大。

5.1.1.5手指皮膚及復合組織缺損的斷指再植：若手指離斷時合并皮膚軟組織缺損，常規(guī)方法再植困難，若短縮再植則影響功能長度。為更好地恢復功能長度，需要采用微型皮瓣橋接再植的方法，但手術難度無疑將增大。若伴有肌腱、骨關節(jié)缺損，則帶足部復合組織的移植再植為最佳解決方法[30]。

5.1.1.6斷指遠位寄生再植：對于較完整的斷指，由于近端損傷重，組織缺損，難以一期原位再植時，可將指動、靜脈暫時與遠隔部位的動、靜脈吻合寄生，待手部創(chuàng)面修復后再斷蒂再植[31]。

5.1.2拇手指再造：1966年，上海華山醫(yī)院楊東岳首創(chuàng)的游離第二趾移植，開創(chuàng)了拇手指再造的歷史[32]。之后，拇手指再造在世界范圍內廣泛開展。拇手指再造后，對于患者無論在心理、生理等方面的改善都是巨大的。通過對足趾移植拇、手指再造患者的隨訪及問卷調查，大多數(shù)患者對此類手術后手的外觀、功能、生活質量、總體滿意度等方面是滿意的，尤其是對優(yōu)勢手再造術后的滿意度較高[34]。目前，通過各種方法改進，使手指再造在外形、功能上均有很大進步，在外形上更加接近原手指，功能上進一步改進。此外，對供區(qū)足趾的有效保護與修復，也越來越受到重視，力爭以最小的代價，取得最大的收益。

總之，隨著顯微外科技術的發(fā)展與成熟，對手部嚴重損傷的修復要求達到“美學功能重建”(aesthetic functional reconstruction)的效果，即以最優(yōu)的手術方式，達到最美的修復外觀，最佳的功能恢復，最小的供區(qū)損傷[35]。對拇手指離斷，有條件再植者盡量再植； 對于沒有條件再植或者再植失敗者，以足趾移植再造拇手指外觀及功能最佳； 對手部皮膚軟組織缺損者，以切取相似組織修復為原則。