王新陸教授從血濁論治血管性癡呆學術思想探微*

王中琳，劉海亮，刁建煒，王新陸

（山東中醫藥大學，濟南 250355）

血管性癡呆（VD）發病率逐年上升，患者無法正常進行日常的生活與學習，常伴有腦智減退，甚者神志性格乖張，屬于中醫學癡呆、呆病、健忘、癲證的范疇。腦為元神之府，腦髓充盈則腦神得養，腦髓萎縮則神機失暢，腦主一身精神、生命活動，腦髓由腎精化生，腎為命門所在，腎氣推動各臟腑氣血流通，腎精化生氣血，氣血通過經絡聯系濡養腦竅，神機得以充養。若腎精虧虛，腎精腎氣化生不足，氣血無力濡養臟腑，或為腦竅病變，局部氣血失和運行不暢，失于氣血濡養的腦竅逐漸敗壞，而致清竅失養失用。VD發生的根本在于髓減腦消、神機不用，王新陸教授在數十年的臨證和理論探索中注意到，VD的發生根本在于腦髓病變，腦髓與氣血和腎精密切相關，腦為髓海所在，萎空、敗壞的髓質不能快速生成，但需要注意與腦髓敗壞緊密相關的血濁、腎虛、痰濁、瘀血與氣滯等諸多病理因素[1]。

1 病因病機

1.1 腎精虧虛是VD發生的始動因素 《靈樞·經脈》[2]云：“人始生，先成精，精成而腦髓生。”明代張景岳在其《類經》明確提出“精藏于腎，腎通于腦。腦者陰也，髓者骨之充也，諸髓皆屬于腦，故精成而后腦髓生[3]”的觀點，精髓互為充養。腦主神明，主一身情志活動，髓寓元神，腦寓神機于周身，而腦神的產生賴于腦髓充養，腦髓根植于腎精。頭為“諸陽之會”“清陽之府”?！端貑枴そ饏T真言論》[4]曰：“腹為陰，陰中之陰，腎也?！蹦X腎一上一下，通過經絡相互聯通。《難經·二十八難》[5]曰：“督脈者，起于下極之輸，并于脊里，上至風府，入屬于腦”?！鹅`樞·經脈》[2]言：“膀胱足太陽之脈，起于目內眥，上額交巔；其支者，從巔至耳上角；其直者，從巔入絡腦，還出別下項?！蹦X為奇恒腑，沒有單獨經脈絡屬，膀胱經絡腎屬膀胱，腎經與腦的生理功能密切相關，腦腎陰陽互濟?！端仂`微蘊·藏象解》[6]言：“蓋陰以吸陽，故神不上脫；陽以煦陰，故精不下流。故陽自至陰之位而升之，使陰不下走；陰自至陽之位而降之，使陽不上越。上下相包，陰平陽秘，是以難老?！庇纱丝梢?，腎腦兩者經絡相屬、精髓互充、陰陽互濟，在生理病理上密切相關。

癡呆的中醫學病因病機較為復雜，根本在于“髓減腦消、神機失用”，若腎氣腎精充足，則生髓功能旺盛、腦旺髓充得養，神機聰靈敏慧；若腎精虧虛，生髓不足，局部氣血失去暢達流通之性，腦竅失養，神識呆滯，發為癡呆，正如王清任在《醫林改錯·腦髓說》[7]中所載“年高腎虛，髓?？仗?，發為呆病”。VD為中風以后罹患的主要后遺癥之一，腎精腎氣虧虛是其主要病機，《醫方集解·補養之劑》[8]明確指出“腎精不足則志氣衰，不能上通于心，則迷惑健忘也?！惫蕷v來諸多醫家在癡呆的治療上注意補益腎精腎氣。

1.2 血濁是VD發生的促進因素 當血液受到諸多病理因素的干擾與影響，循行失去流暢，從而運行蕪雜；或是其構成物質成分變化，失卻清純之性，即為“血濁”[9]，血濁既是一種病理物質，同時也是病理狀態，血濁可致臟腑氣血運行阻滯，影響經絡肢竅的濡養。《靈樞·逆順肥瘦》[2]篇言：“氣澀血濁，深而留之；血濁氣澀，疾瀉之，則經可通也?！奔词顷P于血濁理論的最早闡發，情志因素、環境污染和不良生活習慣已經成為現代疾病的3大致病因素[10]。血濁作為致病因素，又可導致新的病理物質產生，機體氣血受到血濁的干擾，往往變生諸癥，新生的病理物質與血濁一起，影響機體氣血流通，并直接侵損臟腑，導致臟腑功能病變。

腎為后天之本，主元陰元陽的生成，腦髓由腎精腎氣化生，腎精充足，氣化有源，不斷正常地涵養腦竅，腦髓才可化生有源，神機正常得以發揮功能。血濁作為一種陰性病理物質，易侵害陽氣，陽氣易虧，生發無力，導致局部氣機郁滯，神機萎靡不振，神志頹廢不用；另外，濁邪侵血，血失清純，血行澀滯遲緩，經絡不通，腦神腦竅失于濡養，變生神識病變，表現為性格的改變，易于遺忘日常生活習慣；脈為血府，血濁可直接侵損脈管，血濁作為病理物質貼附于脈管內外，并進一步加速氣滯與瘀血的產生，使脈道壅塞，濁阻氣機而致血運滯緩，腦髓得不到充足的血液供應，腦竅漸為失養，腦髓逐漸敗壞、變質?？傊?，血濁阻滯全身氣機流通，并進一步影響血行流暢，導致瘀血等物質產生，或侵損脈道，加重氣滯血瘀等機制導致腦竅失養，腦萎髓空；并進一步作為致病因素直接導致瘀血產生，進而加劇病程演化[10]。

VD發生在廣泛動脈硬化的基礎上，由腦血流下降、特定皮質神經傳導功能缺損和腦實質內多發小灶性缺血梗死綜合作用的結果，其危險因素“三高”、動脈硬化、卒中和不良生活習慣等[11]，這些因素多是血濁的產生因素，或是受血濁侵害及影響，變證繁劇。

據此，王新陸教授在臨證中總結出，在VD病程變化始末，血濁可加速氣滯、瘀血等物質的生成，諸多病理物質又作為病理因素侵害腦竅，加快病程進展與病機演化，血濁是VD發生的促進因素。

1.3 瘀血是導致VD發生的直接因素 《素問·八正神明論》[4]曰：“血氣者，人之神也”“血脈和利，精神乃居”。可以得出，氣血是神產生的物質基礎，神的產生有賴氣血濡養。氣血暢則腦竅養，神志敏慧；氣血循行紊亂停滯則腦竅不足、神機失養。

VD作為中風以后罹患的主要后遺癥之一，腎精腎氣虧虛是主要病機，氣機郁滯、瘀血停滯腦絡為腦竅的主要病理狀態。腦脈阻滯、腦絡不充，漸而腦減髓空，神識乖張。臨床上常見性格改變，腦智上計算力、記憶力的減退，軀體上可見言語蹇澀等癥狀。正如《證治準繩》[12]“瘀血在上，令人健忘”，臨床研究證實腦微出血主要以基底節、顳頂葉為主，皮質及皮質下結構通路受損，周圍腦組織直接受損，當局部梗死變性灶達到一定體積后可出現記憶力減退變現，海馬、丘腦區的小灶性多發梗死更易出現癡呆癥狀[13]，因此，瘀血作為重要的病理因素，是導致VD的直接原因。

2 補腎填精，化濁活血為VD的重要治法

2.1 清化血濁防治血管性癡呆充分體現了治未病的治療特色 血濁作為腦血管疾病的重要病理因素，形成以后又作為繼發性致病因素，加快腦血管疾病的病理變化與病程進展，最終演變出VD的各種臨床癥狀。清化血濁對VD的預防意義也正體現了中醫治未病的思想，VD作為可控可防的病種，早期干預與治療至關重要。在VD的形成與病程發展中，血濁參與其發生、進展、加重的全過程，清化血濁可延緩甚至抑制其病理的發生與發展進程。

臨床上許多血管源性認知功能下降的患者早期往往無明顯記憶力減退表現，主要注意力、執行功能等其他認知能力的減退。血管性認知障礙的早期神經心理學機制尚不明確，神經影像學病例資料也缺乏完整的記錄。與此相比，血濁的征象可通過中醫四診獲知，血液內而臟腑外至皮腠肢節，循行無處不到，血濁形成以后，往往出現相應的臨床表現，臨證可據舌脈變化進行辨證，然后再據其不同的病性施以清化血濁、健脾益腎、活血化瘀、祛痰散結等相應治法，使得VD可以早期發現、預防和治療，有效阻斷癡呆病程演變。

2.2 VD的治療應注重補腎填精、化濁行血 基于以上認識，王新陸教授在長期臨證經驗和理論探索中總結得出VD病機在于腎精虧虛、濁瘀互結所致的腦萎髓空、神機失用。腎精虧虛、濁瘀互結為本，腦萎髓空、神機失用為標。腦髓根于腎精，瘀血痰濁等物質侵害腦髓，其萎壞不能速生。故在治療上應當注意兼顧敗壞之腦髓與有形之濁邪，法當正邪兼顧，把補腎化濁活血作為首要治則，王新陸教授詳于診察病機，總結并自擬補腎化濁活血的代表方劑-復健化濁方為治療VD的代表方。

復健化濁方由何首烏、桑寄生、海馬、淫羊藿、鹿銜草、刺五加、銀杏葉、姜黃、蒲黃、大黃、石菖蒲、虎杖等12味藥組成，補腎養肝、涵養腦髓益已損之腦髓；化瘀通絡，清化血濁祛除有形之血濁。《雷公炮制藥性解》[14]言何首烏“消瘰疬，散癰腫，療五痔，長肌肉，堅筋骨，添精髓，固腰膝”，《玉楸藥解》[15]言其“滋益肝血，榮舒筋脈”；《神農本草經》[16]言：桑寄生“主癰腫，充肌膚，堅發齒”；石菖蒲主“咳逆上氣，開心孔，補五臟，通九竅，明耳目，出聲音”；虎杖可“破留血癥結”。全方邪正兼顧，補腎精、化血濁、行郁氣并行。

藥理研究證明，淫羊藿素可作用于心肌與血管內皮細胞，抗血管鈣化[17]，能抑制血小板聚集及血栓形成淫羊藿素可以通過激活TLR4-NF-κB信號、抑制HMGB1-RAGE信號發揮神經保護作用[18]；刺五加和虎杖的有效成分可擴張腦血管、流量、增加腦血灌注從而降低腦血管阻力；虎杖中的大黃素與虎杖苷可改善足細胞足突融合、倒伏情況，臨床對減少尿蛋白、減緩腎小球硬化[19]具有重要意義。何首烏、銀杏葉、大黃、海馬等能調節血脂、降低血黏度；石菖蒲、姜黃與刺五加可改善多種記憶障礙模型記憶行為提高記憶力，姜黃素可能由PI3K/AKT信號通路激活自噬[20]，可顯著改善顱腦損傷大鼠的神經功能，對肝臟、肺、心肌細胞缺血再灌注具有保護作用；石菖蒲通過抑制氧化型低密度脂蛋白提高內皮細胞存活比例起到保護心血管內皮[21]作用。銀杏葉、蒲黃、海馬等則能剪除血清中過低氧化脂質，減輕氧自由基對神經損害；刺五加可改善缺血性腦血管病腦源性神經營養因子（BDNF）、神經生長因子（NGF）分布狀況，可調節神經系統發育，促進缺血局灶神經突起再生[22]。

綜上所述，復健化濁方可以從多個角度對VD起到預防、治療作用，契合中醫病機和西醫病理研究，體現了中醫多靶點治療的優勢。此外VD患者應重視日常生活調攝，注意節制飲食，作息規律，情志舒暢，才可有助于藥物生效，疾病向愈，正如《靈樞·本神》[2]言：“必順四時而適寒暑，和喜怒而安居處，節陰陽而調剛柔，如是則僻邪不至，長生久視?！?/p>

3 驗案舉隅

患者男性，69歲，2018年5月28日初診?；颊哂?007年腦出血后經住院治療后病情穩定，遺留右側上下肢乏力癥狀，伴性格改變，無法獨立完成二便，記憶力衰退明顯，上述癥狀現漸加重，于當地某醫院診斷為“血管性癡呆”，服中西藥物治療，癥狀改善不明顯。患者現右側肢體活動不利，反應遲鈍，記憶力、計算力喪失，無法辨識家人，表情呆滯，大便失禁，舌質紫暗苔黃膩，脈弦滑，沉取尺脈澀。辨證：血濁阻絡。治法：化濁通絡。處方：何首烏15 g，桑寄生 15 g，海馬 10 g，淫羊藿 30 g，鹿銜草 15 g，刺五加 15 g，銀杏葉 10 g，姜黃 15 g，蒲黃 10 g，大黃 10 g，石菖蒲 15 g，虎杖 15 g，茵陳 15 g，膽南星10 g，天竺黃10 g，黃芩15 g。14劑，日1劑水煎服，早晚兩次溫服。患者2018年6月12日復診，患者二便可控制，記憶力較前改善，在上方基礎繼續加減化裁鞏固用藥半年余，可進行簡單計算，癡呆癥狀明顯減輕，生活基本自理。

按語：氣血是神賴以產生的物質基礎。《景岳全書·血證》具體提出：“故凡為七竅之靈，為四肢之用，為筋脈之柔和，為肌肉之豐盛，以至滋臟腑，安神魂，潤顏色，充營衛，津液得以通行，二陰得以通暢，凡形質所在，無非血之用也。”《醫林繩墨》也有“血亂而神即失常也”的記載?；颊弑砬榇魷蛔R人，反應遲鈍，因濁礙血行而血不化神，濁侵脈絡而臟不藏精，最終導致濁阻腦絡，神機失用，以上臨床表現均是患者腦出血后罹患VD病機演化所致，治當清化血濁，方以復健化濁方加味?！侗静菪戮帯分^天南星“善能化痰，利膈下氣，散瘀血，消癰腫，治中風不語，極能開關”；《神農本草經》[16]記載茵陳“主風、濕、寒、熱邪氣，熱結黃疸”；《玉楸藥解》[15]謂“治驚悸癲癇，中風痰迷，失音不語，明目安心”；《神農本草經》[16]言黃芩“逐水，下血閉，惡創疽蝕，治痰熱”。全方清化血濁與補腎開竅并行，培元化濁標本兼顧，乃獲佳效。

“血清則神靈、神亂則百害生?！痹谂R證過程中，需要注意到五臟生理病理密切相關，疾病往往互相轉變、聯系。多數情況下，血濁病變并非影響單一臟腑，在相關疾病的診治過程中，需要運用中醫思維，四診合參，辨證到具體的病變臟腑，并靈活兼顧他臟，把中醫藏象理論和血濁理論有機結合，使得治療更契合現代疾病譜系特點，提高診斷準確率。另外，圍繞血濁理論篩選出有關臟腑病變的核心癥狀群，結合傳統中醫理論，必要時可參考輔助檢驗檢查指標，從而探究相關臟腑疾病的病因病機，對應確立治法方藥，構建新的辨證體系，可使中醫學對現代常見疾病與復雜疑難病的早期干預和治療治療更具目的性、準確性和規范性，可謂繼承創新，不離其宗。

4 小結

腦神有賴于氣血充養才能神機暢達，正常發揮的主宰一身生命活動功能。精與腦髓關系密切，血濁在腎虛的基礎上導致瘀血產生并推動VD發病，其作為重要發病因素貫穿病程變化始終?！端貑枴て饺私^谷》[4]曰：“血脈和利，精神乃居?！惫P者從王新陸教授對VD基本病機的認識角度進行闡述，清化血中濁氣、清利血中雜質，使得血行復現有序，血液再復清純，防止濁血痰穢蒙塞神竅及血濁進一步損害腦髓，保障血液發揮其正常的濡養組織、充盈血脈的功能。

血濁作為諸多現代疾病的重要病理因素與病理基礎，形成以后作為繼發致病因素，加速病機演化與病程進展，是現代疾病狀態與健康狀態的病理樞紐，阻斷其進展即是阻斷機體健康向疾病狀態的發展。清化血濁可使血液運行通暢，使腦瘀得化，頑痰得祛，腦絡得通，從血濁論治現代疾病，有益于先安未受邪之地，具備未病先防、既病防變的臨床意義。血濁理論的提出，豐富了對疾病本質的認識信息，血濁理論在病機層面進一步密切了“神-血”的關系，針對血濁進行證候學研究，使病機與治法用藥高度契合，有益于提高臨床對神志病的診治水平，另外系統總結中醫學的形神兼治理論，在臨床工作中開展診療工作，可以豐富中醫學的辨治體系，更是對中醫學臨床理論體系補充和促進。

王新陸教授深諳岐黃經典，明晰現代中藥藥理研究，臨證用藥既符合方劑配伍法度，同時兼備現代臨床中藥藥理學研究的理論支持，以補腎化濁活血作為血管性癡呆的治療大法，可有效阻斷癡呆病程演變，以使氣血流通，神機暢達。本文介紹王新陸教授從血濁立論診治血管性癡呆的學術思想，以期為臨床診治血管性癡呆提供一定借鑒。