中醫(yī)診斷與治未病*

黃亮亮 ，陳淑嬌 ，陳明燚 ，雷黃偉 ，李燦東 ，4

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福州 350122；2.福建省中醫(yī)健康狀態(tài)辨識(shí)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，福州 350122；3.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院，福州 350122；4.福建中醫(yī)藥大學(xué)李燦東岐黃學(xué)者工作室，福州 350122）

中醫(yī)診斷學(xué)科是中醫(yī)學(xué)的主干課程，是根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論，研究診法、診病、辨證的基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和基本技能的一門(mén)學(xué)科。中醫(yī)診斷的研究對(duì)象包括了診斷方法、疾病診斷、證的辨識(shí)等內(nèi)容，涵蓋了理論、方法、應(yīng)用等多個(gè)層面，主要圍繞著疾病的診斷展開(kāi)。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中3次完整提及“治未病”，《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》中提到：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂。”《素問(wèn)·刺熱》中提到：“病雖未發(fā)，見(jiàn)赤色者刺之，名曰治未病。”以及《靈樞·逆順》中提到：“上工刺其未生者也；其次，刺其未盛也；其次，刺其已衰者也……故曰：上工治未病，不治已病。”這3處對(duì)治未病的概述涵蓋了諸多內(nèi)容。當(dāng)下，治未病所包含“未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)”等方面的內(nèi)容也與《黃帝內(nèi)經(jīng)》一脈相承。治未病的前提是對(duì)健康狀態(tài)的認(rèn)知，既包括了疾病狀態(tài)，也包括了未病狀態(tài)、欲病狀態(tài)和病后狀態(tài)。孕育于中醫(yī)診斷的狀態(tài)辨識(shí)是治未病的關(guān)鍵技術(shù)。隨著疾病模式從“以疾病為中心”轉(zhuǎn)向“以健康為中心”，治未病的運(yùn)用越來(lái)越廣泛。中醫(yī)健康狀態(tài)辨識(shí)作為治未病診斷的主要方法，擴(kuò)展了從疾病到未病、欲病、已病、病后等全方位健康狀態(tài)的認(rèn)知與評(píng)估、預(yù)警與干預(yù)、評(píng)價(jià)與反饋等。

1 厘清中醫(yī)診斷與治未病的關(guān)系

1.1 中醫(yī)診斷是治未病的基礎(chǔ) 中醫(yī)診斷理論是治未病的理論基礎(chǔ)。中醫(yī)診斷提倡司外揣內(nèi)、見(jiàn)微知著、以常衡變、因發(fā)知受，講究整體審察、四診合參、病證結(jié)合、動(dòng)靜統(tǒng)一四大原則，是強(qiáng)調(diào)從整體上對(duì)人體的疾病狀態(tài)作出判斷的基礎(chǔ)學(xué)科，為疾病診斷提供了理論支撐，也為治未病的實(shí)踐提供了理論基礎(chǔ)[1]。中醫(yī)診斷方法包括臨床信息采集方法、疾病辨證診斷方法，其中臨床信息采集方法包括了望聞問(wèn)切，以及四診的現(xiàn)代化研究成果；疾病辨證診斷方法包括了八綱辨證、臟腑辨證、病性辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證等方法，而這些診斷方法也是治未病的基礎(chǔ)。

1.2 治未病是中醫(yī)診斷的延伸 中醫(yī)診斷主要面向疾病，治未病的主要對(duì)象則是全生命周期的人群，包括了未病狀態(tài)、欲病狀態(tài)、已病狀態(tài)及病后狀態(tài)。治未病的服務(wù)對(duì)象涵蓋了中醫(yī)診斷的服務(wù)對(duì)象，治未病延展中醫(yī)診斷的服務(wù)領(lǐng)域、進(jìn)一步提高中醫(yī)診斷的服務(wù)能力。其具體表現(xiàn)在：首先，治未病進(jìn)一步擴(kuò)大了中醫(yī)診斷的服務(wù)人群，將全生命周期的人群都納入了治未病服務(wù)體系，使得全人群都能獲得優(yōu)質(zhì)的“中醫(yī)診斷”服務(wù)質(zhì)量；其次，治未病擴(kuò)增了中醫(yī)診斷的服務(wù)領(lǐng)域，從既往單純對(duì)疾病的診斷擴(kuò)容至對(duì)健康、疾病全方位的判斷，提升了“中醫(yī)診斷”的服務(wù)能力；最后，治未病反哺中醫(yī)診斷的發(fā)展，隨著治未病深入開(kāi)展，逐步健全治未病理論、技術(shù)方法和服務(wù)模式，助力形成治未病中醫(yī)診斷新體系。

2 狀態(tài)辨識(shí)孕育于中醫(yī)診斷，是治未病的關(guān)鍵技術(shù)

2.1 狀態(tài)是診斷和健康認(rèn)知的核心 狀態(tài)是對(duì)機(jī)體特定階段生命活動(dòng)的整體態(tài)勢(shì)、特征和變化規(guī)律的概括[2]。中醫(yī)傳統(tǒng)辨證診斷方法如八綱辨證、臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)辨證等，究其根本都是對(duì)某一階段“證”狀態(tài)的采集與分析。中醫(yī)健康狀態(tài)涵蓋了對(duì)個(gè)體生理病理特點(diǎn)、證、體質(zhì)狀態(tài)、經(jīng)絡(luò)狀態(tài)等多因素的綜合判斷，是中醫(yī)診斷的核心也是中醫(yī)診斷思維的繼承和發(fā)展。而治未病的目的在于調(diào)整機(jī)體整體功能，致力于達(dá)到“天人合一”“陰陽(yáng)自和”“形與神俱”的健康狀態(tài)。強(qiáng)調(diào)機(jī)體內(nèi)外協(xié)調(diào)統(tǒng)一的健康狀態(tài)，擴(kuò)展了從專(zhuān)注疾病到未病態(tài)、欲病態(tài)、已病態(tài)等全方位的健康認(rèn)知。狀態(tài)被認(rèn)為是認(rèn)知健康的邏輯起點(diǎn)，對(duì)狀態(tài)的認(rèn)識(shí)是把握健康的關(guān)鍵[3]。

2.2 狀態(tài)辨識(shí)是治未病診斷的方法 治未病既要對(duì)疾病狀態(tài)作出判斷，更要對(duì)健康狀態(tài)及健康風(fēng)險(xiǎn)作出判斷。因此在既有診斷方法上，更需要進(jìn)一步發(fā)展適用于治未病的診斷方法，強(qiáng)化對(duì)健康狀態(tài)全方位、全周期評(píng)估和對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素及時(shí)有效預(yù)警[4]。健康狀態(tài)辨識(shí)是基于中醫(yī)理論，通過(guò)分析對(duì)個(gè)體所表現(xiàn)出的外在表征信息，采集分析宏觀、中觀、微觀表征參數(shù)，從而對(duì)個(gè)體整體狀態(tài)進(jìn)行部位、性質(zhì)、程度輕重的判斷[5]。狀態(tài)辨識(shí)對(duì)個(gè)體不同階段整體狀態(tài)的能動(dòng)觀察及其所產(chǎn)生的動(dòng)態(tài)性數(shù)值化特征，為統(tǒng)一治未病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效評(píng)價(jià)提供了更多參考。基于治未病理念，以健康狀態(tài)辨識(shí)為核心，利用數(shù)據(jù)挖掘處理方法進(jìn)行實(shí)時(shí)、整體、動(dòng)態(tài)、個(gè)性化的中醫(yī)健康管理，對(duì)全面監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估、預(yù)測(cè)、預(yù)防和維護(hù)健康全過(guò)程有指導(dǎo)性作用。

3 治未病實(shí)踐中存在的診斷誤區(qū)

3.1 忽視診斷過(guò)程，治未病“同質(zhì)化” 治未病理念的推廣，帶動(dòng)了大眾養(yǎng)生熱潮，但中醫(yī)診斷所強(qiáng)調(diào)的辨證論治理念在治未病科普宣傳中仍未深入人心，盲目養(yǎng)生現(xiàn)象層出不窮。元代醫(yī)家羅天益在《無(wú)病服藥辨》中就曾提到“無(wú)病服藥，如壁里安柱，此無(wú)稽之說(shuō)，為害甚大”。所謂“中則養(yǎng)，過(guò)則病”，患者濫用各式保健品、名貴藥材當(dāng)作養(yǎng)生標(biāo)配，卻忽略對(duì)個(gè)體健康狀態(tài)的準(zhǔn)確把握，過(guò)度養(yǎng)生。部分醫(yī)者在治未病的實(shí)踐過(guò)程中，側(cè)重于治療患者癥狀，輕視辨證，簡(jiǎn)化或模糊診斷，未對(duì)患者個(gè)體健康狀態(tài)進(jìn)行綜合辨識(shí)（包括病理、生理、心理、環(huán)境等），導(dǎo)致開(kāi)具的治未病“處方”療效不佳。如以清熱解毒為主的流感預(yù)防方并不適用于寒濕外感人群，在未遵循辨證論治的前提下，貿(mào)然推廣“千人一方”來(lái)防病養(yǎng)生，效果往往事與愿違。中醫(yī)診斷在治未病過(guò)程中常常被忽視，沒(méi)有“辨”而只有“藥物”的治未病，造成治未病“同質(zhì)化”，一定程度上是棄醫(yī)從藥、舍本逐末的表現(xiàn)。

“辨”是中醫(yī)診斷的最基本過(guò)程[6]，亦是治未病“個(gè)性化”干預(yù)的前提。如《素問(wèn)·異法方宜論》言：“東方傍海而居之人易患癰瘍，西方之人其病生于內(nèi)，北方之人臟寒生滿病，南方之人易病攣痹，中央之人易病痿厥寒熱”。再如同樣脾虛，小兒為稚陰稚陽(yáng)，脾胃功能薄弱，脾虛常兼飲食積滯；女子多兼肝郁，老人多兼腎虛，肥人多兼痰濕等。若在診斷時(shí)未辨別不同健康水平、不同環(huán)境、不同對(duì)象的差異，便無(wú)法形成個(gè)性化的干預(yù)方案，造成治未病“千篇一律”[7]。因此，治未病診斷過(guò)程中應(yīng)謹(jǐn)守中醫(yī)思維，強(qiáng)調(diào)辨識(shí)結(jié)果的個(gè)性化、干預(yù)方案的個(gè)性化、效果評(píng)價(jià)的個(gè)性化[8]，防止形成模式化的治未病“套路”。

3.2 診斷“以偏概全”，治未病“以西統(tǒng)中” 中醫(yī)診斷包括病名診斷與證候診斷，“病”是機(jī)體邪正交爭(zhēng)各階段表現(xiàn)出的若干證候，是具有一定發(fā)展規(guī)律的動(dòng)態(tài)演變過(guò)程。西醫(yī)則是以檢查結(jié)果為依據(jù)對(duì)疾病的類(lèi)屬、病理類(lèi)型或病理階段進(jìn)行診斷[9]。與西醫(yī)學(xué)中的疾病概念不同。但在治未病診斷中，常以西醫(yī)理化指標(biāo)為診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)診斷“以偏概全”。例如，糖尿病不同階段的臨床表現(xiàn)不一，其中醫(yī)診斷不盡相同。糖尿病前期兼體型肥胖，稱(chēng)之為“脾癉”；糖尿病者出現(xiàn)食量增加，消谷善饑，稱(chēng)之為“消中”；出現(xiàn)多飲、多食、多尿而體質(zhì)量減少，稱(chēng)之為“消渴”；病情加重，出現(xiàn)后遺癥或者并發(fā)癥的時(shí)候，稱(chēng)之為“消癉”。片面地將血糖升高者不同階段病理表現(xiàn)統(tǒng)一劃歸為“消渴癥”，則缺乏對(duì)個(gè)體證候以及疾病演變趨勢(shì)的動(dòng)態(tài)評(píng)估。此外，治未病診斷常單純套用西醫(yī)病名，而把中醫(yī)診斷成為了西醫(yī)診斷的“子診斷”[10]，過(guò)度追求理化指標(biāo)的改善，并將其作為中醫(yī)健康管理療效評(píng)價(jià)的主要標(biāo)準(zhǔn)。如高血壓的中醫(yī)診斷可涉及到“頭痛”“眩暈”“痹癥”等，但中醫(yī)健康管理過(guò)程中卻多單純以高血壓為主要診斷，以降壓為干預(yù)核心，未結(jié)合個(gè)體主癥，聯(lián)系宏觀、中觀因素（如抽煙、飲酒、高鹽飲食、精神應(yīng)激等因素對(duì)血壓升高的影響），深究其病因、病機(jī)。臨床由此不乏有血壓暫已控制在正常范圍內(nèi)，而癥狀反復(fù)或再生他癥者。

3.3 側(cè)重疾病診斷，缺乏健康狀態(tài)辨識(shí) 治未病中，健康狀態(tài)辨識(shí)不僅限于癥狀采集、理化指標(biāo)檢測(cè)，還應(yīng)考慮對(duì)患者的生理、病理特點(diǎn)及體質(zhì)等狀況進(jìn)行整體、動(dòng)態(tài)、個(gè)性化地判斷。但目前在治未病的實(shí)踐過(guò)程中，仍習(xí)慣以疾病診斷代替健康辨識(shí)，且其評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)也多為疾病療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。例如亞健康作為疾病與健康之間的過(guò)渡階段，常見(jiàn)亞健康的診斷有慢性疲勞綜合征、肥胖癥、神經(jīng)衰弱癥等病[11]，其臨床表現(xiàn)多樣。若僅以病、癥診斷，而未考慮性別、年齡、地區(qū)、職業(yè)、季節(jié)、氣候等方面對(duì)個(gè)體健康水平產(chǎn)生的影響，則難以提出更具針對(duì)性的健康管理方案。

疾病與健康是相對(duì)概念，但都是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程，對(duì)于兩者的判別不宜從生理、病理方面簡(jiǎn)單區(qū)分，道德、心理、社會(huì)適應(yīng)能力方面是否良好也應(yīng)納入考量[12]。治未病涵蓋從健康到疾病過(guò)程，其主要目的是增強(qiáng)人體機(jī)體正氣、防止病邪侵害、控制疾病進(jìn)一步發(fā)展、預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。治未病中過(guò)于側(cè)重對(duì)已病人群的疾病診斷與干預(yù)，缺乏對(duì)未病及高危人群更具針對(duì)性的健康狀態(tài)辨識(shí)[13]，中醫(yī)健康管理的疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警優(yōu)勢(shì)也未能得到充分體現(xiàn)。如疾病未成階段的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警需辨六淫、七情、飲食、勞逸、病理產(chǎn)物等，疾病未發(fā)階段則可因時(shí)、因地、因人而辨。基于治未病理念，以健康狀態(tài)辨識(shí)為基礎(chǔ)，疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警是中醫(yī)診斷“整體審查”的原則體現(xiàn)，也是判斷“未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)”的關(guān)鍵。隨著“疾病醫(yī)學(xué)”向“健康醫(yī)學(xué)”的轉(zhuǎn)變，中醫(yī)診斷應(yīng)該從單純、保守的疾病診斷延伸到對(duì)機(jī)體健康狀態(tài)的動(dòng)態(tài)、全面把握，治未病在中醫(yī)診斷基礎(chǔ)上應(yīng)重視對(duì)未病、欲病和已病等不同健康水平的群體進(jìn)行全方位的狀態(tài)辨識(shí)。

4 總結(jié)

傳統(tǒng)八綱辨證、臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)辨證等辨證方法為中醫(yī)診斷實(shí)踐作出了巨大的貢獻(xiàn)，日新月異的現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)不斷豐富完善中醫(yī)診斷的技術(shù)和內(nèi)容，促進(jìn)中醫(yī)診斷的規(guī)范化、客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化。準(zhǔn)確的中醫(yī)診斷和健康辨識(shí)是治未病的前提，治未病實(shí)踐是中醫(yī)診斷的延伸。狀態(tài)辨識(shí)，在中醫(yī)診斷的基礎(chǔ)上創(chuàng)新繼承，更加與時(shí)代需求接軌。狀態(tài)辨識(shí)是中醫(yī)診斷與治未病的橋梁，也是治未病診斷的方法。治未病實(shí)踐過(guò)程中，常常存在一些診斷誤區(qū)。堅(jiān)持中醫(yī)診斷“整體、動(dòng)態(tài)、個(gè)性化”辨識(shí)是治未病的關(guān)鍵[14]。中醫(yī)診斷的創(chuàng)新發(fā)展能夠滿足治未病健康管理所需要的技術(shù)和方法，使治未病逐步適應(yīng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)模式的改變，服務(wù)于人民，最終實(shí)現(xiàn)全民健康。