劉建秋教授治療咳嗽變異性哮喘燥痰久咳證的經驗*

王雪慧，劉航，金巖

（1.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院呼吸科，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學，哈爾濱 150040）

劉建秋教授是全國第五批名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，黑龍江省名中醫，黑龍江省第一批省級名中醫師承工作指導老師。劉教授從業四十余年，對于中醫辨證論治肺系疾病有豐富的臨床經驗。筆者有幸跟隨劉教授臨證學習收獲頗多，現總結劉教授自擬扶正祛痰止咳湯治療咳嗽變異性哮喘（CVA）的經驗。

1 疾病病因論述

CVA是哮喘的一種特殊類型，以慢性咳嗽為主要臨床表現，無明顯喘息、氣促等癥狀，但有氣道高反應性的疾病。患者多夜間或清晨發生刺激性咳嗽，也可因接觸冷空氣、過敏原、刺激性氣味等誘因引發[1]。

關于CVA的中醫辨證目前尚無定論，各家學說各有不同。張之文認為該病歸為“咳嗽”，與中醫“頓咳”相似，乃肺氣痹阻使然，提出治療以通肺氣郁滯為主[2]。曲妮妮認為應當從“內傷咳嗽”辨證，從治風、治痰、治瘀、治氣、補益等角度治療[3]。老昌輝認為該病為內外因合致，辨證當首分急緩，急則辨寒熱，分證論治，先治其標；緩則辨臟腑，重視調補肺、脾、腎3臟[4]。余小萍認為該病病機關鍵為“風邪蟄伏絡脈”及“痰瘀阻于肺絡”，臨床靈活運用蟲類藥的善行峻逐之特性，以搜風刮絡，祛風散瘀治療該病[5]。劉教授認為CVA的中醫病因仍不離“宿痰”。但是病情發展的不同階段有不同特點應當區別對待。

CVA病初風盛襲肺，其證類中醫“風咳”。《景岳全書》曰：“咳嗽之要……一曰外感，一曰內傷而盡之矣。”風邪襲人首先犯肺，引動肺中伏痰，使肺氣宣降失司發為咳嗽。風性善行而數變，循經犯鼻及咽喉，則兼見咽干咽癢、噴嚏等癥。《諸病源候論·咳嗽候》曰：“十種咳……一曰風咳，欲語因咳，言不得竟是也。”指出“風咳”為病則嗆咳陣作，氣急不可言語。而隨著病情加重伏痰化熱，灼津生燥，證類中醫“痰熱咳嗽”及“燥痰咳嗽”。肺失宣肅則水道不通，水液停聚則成痰，久則郁而化熱，熱邪傷津變生燥痰。《醫宗金鑒》曰：“燥痰者，痰因火動也，火盛則痰多燥黏。”《醫學心悟》曰：“燥痰澀而難出……肺燥則潤之。”指出燥痰多與熱相關，艱澀難出，可表現為咳嗽少痰，甚則伏于肺中不出，出現咳嗽，無痰。病久傷腎，肺腎兩虛則屬“久咳”范疇。

劉教授指出該病燥痰久咳證，為肺中痰邪未除，內熱久郁變生燥痰，而肺腎之正氣已傷，乃虛實夾雜之證，是CVA難治證型之一。臨床可見反復咳嗽，咳聲低沉，痰少難出，甚或無痰，形寒肢冷，舌紅，苔淡黃或膩，脈滑或澀，沉取無力。自擬扶正祛痰止咳湯治療獲效較好。

2 扶正祛痰止咳湯方藥組成

淫羊藿 20 g，太子參 20 g，清半夏 15 g，陳皮15 g，蜜枇杷葉 15 g，苦杏仁 20 g，紫蘇葉 15 g，蟬蛻15 g，白前 15 g，桔梗 15 g。

臨證加減：1）喘憋、短氣者酌加白屈菜、地龍、罌粟殼。2）口渴、咽干者加天花粉、北沙參。3）情緒煩躁，夜寐難安者加柴胡、郁金、炒酸棗仁。

3 方藥分析

3.1 淫羊藿、太子參 淫羊藿，味甘，性平，有補腎陽，強筋骨，祛風濕之功效。《本草綱目》載：“能益精氣，真陽不足者宜之。”太子參，味甘、微苦，性平，有補肺健脾，益氣生津之功，《本草從新》載其能“大補元氣”。劉教授認為“陽虛痰盛”乃是“宿痰”的重要病機，在治療燥痰久咳時重在“補而不燥”，淫羊藿與太子參合為君藥，以達扶正祛邪，潤燥止咳之功。淫羊藿苷具有改善哮喘大鼠氣道高反應及機體氧化應激的作用，可發揮鎮咳，抗炎，平喘，改善氣道高反應及增強免疫等作用[6]。太子參乙酸乙酯及粗多糖提取物等活性物質有抑制肺部炎癥反應，起到鎮咳、平喘的作用[7]。

3.2 清半夏、陳皮、苦杏仁、蜜枇杷葉 半夏配陳皮，源自二陳湯，《時方歌括》稱其為“治痰飲之通劑”，劉教授認為取兩藥祛痰雖佳，其藥性偏燥且有“重痰輕咳”之弊。故用苦杏仁降氣止咳，蜜制枇杷葉清肺化痰止咳，配合清半夏、陳皮可增強化痰止咳之功效，且其質潤可制約“二陳”之燥，4味藥合用為臣藥。半夏含有的生物堿可作用于咳嗽中樞，發揮良好的鎮咳作用。陳皮揮發油具有刺激性祛痰和松弛平滑肌的作用。動物實驗[8]表明二陳湯可通過影響氣道黏液中水分與黏蛋白的比例，從而發揮其利痰清肺的功效。苦杏仁含有的苦杏仁苷可抑制呼吸中樞起到鎮咳，平喘，祛痰的作用，其蛋白提取物KR-A和KR-B還有較好的抗炎作用。枇杷葉中的揮發油類、倍半萜類、有機酸類[9]等成分，在其止咳、祛痰等功效中發揮重要作用。

3.3 紫蘇葉、蟬蛻 紫蘇葉疏風解表，蟬蛻解表利咽，兩藥合用疏解外邪，兼清肺利咽而止咳為佐藥。劉教授認為久咳體虛易受外邪，CAV發病多由外風引動伏痰，斷不可忽視疏散風邪。紫蘇葉提取物可通過調控免疫細胞的活性和功能，抑制炎癥介質釋放和活性，調控活性氧簇和一氧化氮水平等作用機制，對實驗動物的急慢性炎癥有良好的緩解作用[10]。現代藥理研究發現蟬蛻除了具有鎮咳、祛痰、平喘、解痙等作用，還能抑制機體變態反應，常用于呼吸道過敏疾病的治療[11]。

3.4 白前、桔梗 白前降氣化痰，《本草正義》曰：“專主肺家，為治咳嗽降氣之要藥。”桔梗開宣肺氣，化痰利咽止咳，且為肺經“舟楫之藥”。以兩藥為佐使藥，引藥入肺，專祛燥痰。諸藥合用，攻補兼施，以達扶正祛痰止咳之功。劉教授認為兩藥為佐使藥，貴在于“專”，專于肺經，專祛肺痰，且藥性平和，乃肺系病痰證之良藥。動物實驗證實白前對濃氨水誘發的小鼠咳嗽有明顯的鎮咳和祛痰作用[12]。桔梗水提取物中有效成分桔梗皂苷有祛痰、鎮咳、抗炎、松弛平滑肌等作用。

4 典型病案

患者女性，36歲，初診日期：2019年4月12日。患者主因“反復發作性咳嗽1年，再發加重2周”。平素身體健康狀況一般，否認其他病史。患者1年前因感受寒邪出現咳嗽，咳少量白痰，自行口服中成藥（具體不詳）后病情改善。此后咳嗽反復發作，癥狀時輕時重，常因接觸冷空氣、油煙等刺激性氣味而誘發或加重，未予重視。2周前因天氣轉涼再次出現咳嗽，日輕夜重，咳嗽劇烈時伴有氣短，未行治療，今日來本科就診。刻下見：咳嗽，無痰，偶見咳嗽劇烈時伴氣短，晚間加重，睡眠差，四肢易冷，神疲易倦，舌淡，苔薄黃，脈弦滑，沉取無力。查體：雙肺呼吸音清，未及干濕性啰音。輔助檢查：血常規：EO%：5.0%。胸部正側位片：未見異常。肺功能：支氣管激發試驗陽性。擬方：淫羊藿20 g，太子參20 g，清半夏15 g，陳皮15 g，蜜枇杷葉15 g，苦杏仁20 g，紫蘇葉 15 g，蟬蛻 15 g，白前 15 g，桔梗 15 g，白屈菜10 g，炒酸棗仁20 g。7劑，每日1劑，水煎至300 mL，150 mL早晚分溫服。2診：2019年4月18日，患者訴咳嗽緩解，少痰，未訴短氣，睡眠改善。前方去炒酸棗仁和白屈菜，繼服7劑。3診：2019年4月25日，偶有輕咳，無痰，肢冷明顯好轉。方以：淫羊藿 15 g，太子參 15 g，黃芪 10 g，防風 10 g，白術10 g，柴胡 15 g，郁金 15 g。7劑，用法同前，服盡即止，囑其夏季三伏之時來本科行三伏貼治療，增強遠期療效。

按語：患者病初風寒外襲，觸動伏痰，遷延反復變生燥痰，且未行規范治療，最終導致正氣受損。來診之時病情較重，宿痰郁久生熱化燥，致使肺氣不降，熱擾心神，出現咳嗽無痰，偶見劇烈咳嗽引起氣短，夜臥不安。因咳嗽和失眠之癥較重，嚴重影響正常生活質量，不可忽視對癥治療，故加白屈菜增強全方止咳之功，用酸棗仁養心安神。2診，患者咳嗽，失眠改善則可專于扶正驅邪，予扶正祛痰湯。3診時患者病情初愈，亟需扶正固表增強療效，以原方君藥配伍玉屏風散，加柴胡、郁金疏肝解郁，提振正氣兼暢情志增強療效。

5 小結

CVA是一種以咳嗽為主要表現的不典型的支氣管哮喘，受遺傳因素和環境因素共同作用，一方面導致氣道炎癥細胞、細胞因子及炎癥介質相互作用，另一方面引起氣道神經調節失衡、氣道平滑肌結構功能異常，這些導致了該病的發生。現代醫學對于該病的治療總體采取了類似支氣管哮喘的治療方法。但中醫對于該病的治療方法則顯得多樣，如辨證論治療、專方治療、中西醫結合治療、中醫外治療法等[13]。

劉教授認為CVA發病關鍵雖與中醫哮病相同皆為“宿痰”，但其各個階段辨證大有不同。其中以燥痰久咳，虛實夾雜之證最為難治，因此根據多年臨床經驗自擬扶正祛痰止咳湯治療該證。該方在臨床使用過程中還應當注意3點：其一，重視患者體質。CVA患者往往容易合并變應性鼻炎、過敏性咽喉炎以及對多種食物，藥物過敏，治療時根據寒熱虛實的不同，應當配合疏風散邪、利咽、通鼻竅、清利頭目等藥物治療，同時避免使用易引起患者產生不良反應的藥物。其二，重視調暢情志。CVA作為慢性病的一種，常常遷延難愈，或愈后易發。中醫認為“肺主悲”，肺病日久，患者常情志不暢，憂郁不安。現代研究認為[14-15]支氣管哮喘及慢性阻塞性肺病患者常易合并焦慮癥和情緒障礙。這不僅影響疾病的預后，也影響著患者的服藥依從性。因此，處方時要靈活運用疏肝解郁、養心安神的藥物，并且在溝通病情時注意安撫患者情緒。其三，重視預防調護。正氣內存，邪不可干。CVA易反復發病，實則乃是正氣不足。在病情初愈或未發病時，應當重視運用益氣固表，補肺益腎等藥物。非藥物治療可用治未病之三伏貼[16]，減少其發病次數。