藥物治療管理服務流程及能力要求

張瑩瑩，葛佳佳，束慶，孫欣，葛衛紅，馮鋒

(1.中國藥科大學南京鼓樓醫院，南京 210008；2.中國藥科大學基礎醫學與臨床藥學學院，南京 210009；3.中國藥科大學中藥學院，南京 210009)

美國作為藥物治療管理(medication therapy management，MTM)的發源地，最先對MTM進行了定義，明確了MTM的核心內容及服務流程[1]，并逐漸發展成為以患者為中心、以藥師為主導，幫助患者優化藥物使用、降低不良反應發生風險的一種綜合性方法[2]。研究顯示，藥師提供的MTM服務在減少用藥錯誤、提高患者用藥依從性、降低再入院率和住院費用等方面取得了顯著成果[3-6]。MTM的成功實施體現了藥師的價值，同時也對藥師服務能力提出了更高要求。筆者在本文介紹美國基于五個核心要素開展的MTM服務流程與內容，同時介紹提供MTM服務的藥師應具備的能力，為我國開展系統化、規范化、專業化的MTM服務體系提供參考。

1 MTM服務流程

美國藥師協會、全國連鎖藥店協會，以及醫療保險和醫療補助服務中心(Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS)規定MTM由藥物治療評估(medication therapy review，MTR)、干預和/或轉診、用藥清單(personal medication list，PML)、用藥行動計劃(medication action plan，MAP)及記錄與隨訪五大核心要素構成[1]。藥師依據5個核心要素為有資質的患者(如2020年CMS規定的部分患者資格標準為：合并2或3種慢病、使用至少2～8種醫療保險D部分藥物及年度費用大于4 225美元)提供MTM服務。藥師首先開展MTR，準確掌握患者生理、病理信息，評估患者疾病控制情況和藥物相關問題(medication related problems，MRP)，進而制定個體化干預方案，直接或協作完成干預，并在干預過程中建立PML和MAP，交付患者執行[7-8]。同時進行MTM服務內容文件記錄及后續隨訪，保證患者接受MTM服務的一致性。需要強調的是，上述順序可根據患者具體情況進行調整[7]。

1.1MTR MTR是藥師為主導的，采取面對面、電話或遠程醫療等方式進行的交互式藥物審查，包括全面用藥評估(comprehensive medication review，CMR)和目標藥物評估(targeted medication reviews，TMR)兩種形式[8]。CMR是針對患者所有藥物的全面的年度審查，而TMR是著重解決具體或潛在的MRP的季度型審查方式[7-8]。研究表明，CMR聯合TMR的干預措施減少了老年慢病患者MRP數量[9]，藥師可根據患者要求及結合患者具體情況選用CMR或TMR或兩者聯合應用。

藥師提供MTM服務時，首先與患者系統溝通，收集患者主訴、用藥史、現病史、既往史、個人史及家族史等信息；其次參考疾病治療指南和治療目標，評估患者疾病控制情況[10]；進而借助最新的Beers標準(2019版)[11]及STOPP和START[12]等處方檢查工具，評估患者藥物治療方案在適應性、有效性、安全性和依從性方面潛在和實際存在的MRP，并依據其危害和緊急程度對MRP進行優先等級排序。在MTR完成時，應與患者再次確認信息的準確性并解答疑問，隨后針對MRP制定干預計劃[7]。需要注意的是，患者基礎情況和MRP千差萬別，干預計劃的制定應基于患者病情、依從性、生活習慣、經濟狀況等綜合考慮。

1.2干預 藥師基于患者MRP提供的干預方案包括3種類型。第一種是藥師直接干預。在美國，部分經過培訓合格后的藥師獲得了在抗凝、降糖、降壓、降脂等常見慢病中的處方權[13]，他們可以在規定的職權范圍內依據疾病指南并結合患者具體病情調整藥物(如種類、劑量、劑型及用藥間隔)，干預患者生活方式和用藥依從性[14-15]。第二種是藥師與處方醫生協作干預[16]。絕大多數藥師沒有處方權，當涉及到調整藥物種類、劑量及監測實驗室指標時，藥師需做出干預建議并建立醫生溝通單[17]，依據MRP緊急程度采取面對面、電話、傳真、電子郵件和信件等方式與處方醫生溝通，確定最終干預方案。第三種是轉診[7]。如遇患者休克、過敏等緊急情況及無法完成的復雜MRP時，應立即轉診給醫生或其他醫療團隊。無論采取何種干預方式，藥師應具備豐富的臨床經驗，明確MRP優先等級，優先處理危險程度及緊急程度較高的MRP。

1.3PML和MAP PML和MAP是由CMS制定的標準格式[18-19]。PML是記錄患者所有的處方藥、非處方藥、草藥和其他膳食補充劑的工具[20]，以表格的形式呈現，包括但不限于患者所服藥物名稱、規格、用法、用量、服用原因、服用起始日期和停藥時間等[1]；MAP是藥師在執業范圍內制定的干預患者MRP的幾個重要關鍵步驟之一，是患者在藥師指導下能夠獨立完成的具體建議[20-21]。其內容涉及藥師針對患者特定MRP，列出患者日后應該進行的自我管理措施。同時為提高患者依從性，患者應依據自身實際完成情況填寫MAP表單。

藥師提供MTM服務時，PML和MAP可以與MTR一起建立并在MRP干預過程中完善，于服務結束后交付患者執行，同時為保證藥師工作有效性和連續性，患者應按PML要求服用藥物和填寫MAP，并在下次就診或轉診時將MAP提供給醫生、藥師或其他醫療保健人員[1]。

1.4記錄 對患者MRP干預結束后，藥師應記錄MTM服務內容和過程，以保證MTM服務質量和獲取服務費用[21]。目前應用較為成熟的MTM服務記錄工具是包含S(subjective簡寫，包括患者主訴、用藥史、現病史、既往史、個人史及就診原因等的主觀性資料)、O(objective簡寫，包括患者實驗室指標和器械檢查的客觀性資料)、A(assessment簡寫，包括藥師評估患者實際或潛在的MRP)、P(plan簡寫，藥師針對患者MRP建立干預計劃)四部分內容的SOAP[22]。一般情況下，文件記錄有電子和書面兩種形式。電子文件可以自留或向諸如CMS之類的監管機構進行報告，紙質版文檔如PML和MAP提供給患者以確保執行。

1.5隨訪 定期隨訪是檢驗患者接受MTM干預后MRP是否改善的有效手段。MTM服務完成后，藥師應與患者確定后續隨訪時間，并確保隨訪順利進行。隨訪頻率依據患者人群和藥物相關問題的嚴重程度而定[8]。隨訪形式有面對面和遠程通信兩種主要形式，隨訪內容是對前期MTR中已明確MRP進行回顧和重新評估，以確定患者對PML和MAP的執行情況及疾病控制情況，制定后續行動計劃[7]。此外還需要在隨訪時重點關注治療方案的更新部分，重新評估其潛在新藥物相關問題，提出相對應的建議和應對措施。

2 藥師開展MTM能力要求

為確保MTM服務的順利開展，藥師不但要掌握MTM服務流程，還要有扎實的醫藥知識、良好的溝通協作技巧和實踐能力。

2.1醫藥知識儲備 開展MTM服務的首要條件在于藥師懂醫精藥的知識儲備[23]。在美國，MTM服務的提供者必須擁有藥學博士學位[24]。要求藥師掌握藥理學和藥物治療學等知識，熟悉藥物作用機制、適應證、用法用量及不良反應等；同時應具備一定醫學知識，如流行病學、診斷學、疾病治療指南等[24-25]。許多學校還開設了適用于即將畢業的藥學生的MTM培訓課程，以提升學生提供MTM服務的信心和能力[26-27]。此外藥師在進入MTM服務崗位后，仍需要定期參加培訓、考核、交流會議等，學習醫藥最新前沿知識，更新自身醫藥知識儲備。

2.2溝通技巧 掌握溝通技巧是保證交流順利進行的重要手段，也是開展MTM的重要條件。目前，美國已經將溝通技巧學習納入藥師常規培訓課程和合格評定依據[28]。

藥師與患者溝通時，應具備與患者建立信任關系的能力，如能夠采用患者能接受的語言表達方式和確保信息保密，以拉近與患者的距離，提升患者參與度和增加交流積極性等[29]；應具備評估患者非語言暗示能力，如通過觀察患者語氣、動作和面部表情，分析患者心理活動，避免引起患者反感情緒導致的溝通失敗；同時藥師作為交流的主導者應掌握提問順序和傾聽技巧，如從簡單普通詢問向復雜敏感詢問遞進及抓住患者回答內容的重點進一步收集重要信息[8]。藥師與醫生溝通時，應注意溝通形式及溝通態度。藥師可選擇醫生最易接受的電話、郵件等溝通形式，以平等、自信、尊重、協作的態度和簡潔明了的語言向醫生說明患者問題、提供干預建議及其依據，積極解答醫生提出的疑問。同時應注意溝通場所和溝通時間，確保醫生能夠接受干預建議[30]。需要注意的是，醫生與藥師專業化程度不同，對同一問題的看法和見解存在差異，藥師應當在保證患者安全用藥的基礎上，尊重和理解醫生治療決策[31]。

2.3跨學科協作能力 藥師提供MTM服務時，應與醫生建立良好的合作關系。在美國，部分慢性病門診藥師具有處方權，可以直接對患者進行用藥干預[13]，但在患者出現其他疾病或突發狀況時仍需轉診給醫生，進行專業的疾病評估和診斷。我國藥師尚不具備處方權，藥師干預患者MRP涉及更改藥物種類、劑量等問題需要通過處方醫生確認。因此，藥師和醫生之間的跨學科協作將是保證患者成功接受MTM服務的必要條件[16，32]。藥師致力于藥物治療、管理和分配，醫生則注重患者病情評估、疾病診斷和治療，藥師和醫生的跨學科協作實現優勢互補，共同為患者制定合理的藥物治療方案[7，32]。

2.4臨床實踐能力 藥師掌握MTM理論與方法并付諸臨床實踐是成功開展MTM的關鍵。藥師提供MTM服務時，應具備危機識別及應變能力，及時分辨患者緊急情況(如休克、暈厥、心臟病發作、心肌梗死發作)并做出應對(急救、轉診)，保證患者生命安全；具備指導患者用藥能力，幫助患者掌握治療藥物服用劑量、服用時間、作用機制及教育患者如何使用注射劑、噴劑等特殊劑型，確保患者正確用藥；具備軟件操作及文件記錄能力，借助病歷系統、MRP篩查及記錄工具，及時發現、處理和記錄藥學服務過程，保證MTM服務高效性和可查性[24]；具備藥物經濟學和風險效益評估能力，針對患者經濟情況提供多種備選方案，確保患者治療的安全性和可持續性。

3 總結

在美國，藥師采用標準MTM流程為符合條件的患者服務，運用系統、扎實的醫藥知識、溝通技巧、跨學科協作及實踐能力，提供以患者為中心的個體化MTM服務，在加強患者與醫療團隊的溝通、優化藥物使用和保證臨床用藥安全有效方面已經取得了顯著成就。其成功經驗表明，專業型藥師主導的標準化MTM服務是保證MTM可持續性和一致性的基礎。在我國，MTM仍處于起步階段，因此我國應學習美國MTM服務基本流程，培養具有系統的臨床醫藥學知識、溝通能力和實踐能力的專業型藥學人才，來有效推動我國MTM開展。