密閉式吸痰的臨床應用進展

黃 蕾

（中國科學技術大學附屬第一院南區，安徽 合肥 230036）

機械通氣治療已普遍應用于危重患者搶救。而人工氣道建立后，受疾病及鎮痛、鎮靜治療等因素影響，患者排痰能力下降，很容易發生肺部感染等一系列并發癥。因此，機械吸痰成為保證機械通氣患者氣道通暢的必要措施。目前，臨床采用較多的吸痰技術包括兩種，即開放式吸痰（open endotracheal suction，OES）和密閉式吸痰（closed endotracheal suction，CES[1]。以往使用較多的開放式吸痰存在一定弊端：一方面，即便吸痰前給予患者純氧吸入，仍難以避免吸痰時引發缺氧、心律失常等并發癥。另一方面，斷開呼吸機進行OES時，管道內的冷凝水會因呼吸機的一次補償通氣噴出管外,進而污染患者床單位及醫護人員；同時所產生的大量微生物氣溶膠也可影響其他人員及周圍環境，易造成交叉感染[2]。因此，密閉式吸痰管被逐漸應用于臨床。相對于開放式吸痰而言，密閉式吸痰操作時無需斷開呼吸機，有利于減少交叉感染和環境污染，從而可以更好地保護了醫護人員和患者；且使吸痰操作更為簡便，有助于減少臨床護理工作量等。為了更全面的了解和評價密閉式吸痰，本文從密閉式吸痰管的使用情況、對患者的影響、對醫院感染的影響以及其存在的不足等方面進行綜述，旨在為臨床護理人員提供參考。

1 密閉式吸痰概述及具體方法

1.1密閉式吸痰管的使用情況20世紀80年代，密閉式吸痰管研制成功并首先應用于監護病房。20世紀末，臺灣醫療機構中開始應用密閉式吸痰管。2003年的非典型肺炎疫情之后，密閉式吸痰在我國其他地區逐漸得到廣泛應用。美國一項2000年的調查顯示，當時58%的監護室已完全使用密閉式吸痰管[3]。2014年，一項對于天津市22所醫院的調查顯示，僅1所醫院完全使用密閉式吸痰管,大部分醫院則根據患者是否存在呼吸道傳染疾病來選擇是否使用密閉式吸痰管[4]。澳大利亞和新西蘭2017年的一項橫斷面調查結果表明，完全使用密閉式吸痰系統的監護病房當時已達86.6%[5]。盡管目前很多學者認為CES優于OES，但仍缺乏證據證明其是機械通氣患者唯一推薦的吸痰方法。

1.2密閉式吸痰管的更換頻率密閉式吸痰管的更換頻率直接關系到呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）的發生率及患者的治療費用，對于吸痰管的更換頻率，目前相關指南尚無明確建議。2013年中華醫學會重癥醫學分會發布的《呼吸機相關肺炎診斷和治療指南》[6]指出，每隔24 h甚至48更換密閉式吸痰管可減少護士工作量，且對VAP發生無影響。2018年的一項Meta分析表明，每隔48 h、72 h、120 h更換吸痰管與每隔24 h更換相比，患者的VAP發生率、機械通氣時長、ICU住院天數、病死率等指標比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；但間隔72 h或更長時間時，密閉式吸痰導管尖端菌群的定植率明顯增高。因此，該研究指出，為減少定植菌給患者帶來的感染風險，建議至少每72 h更換1次密閉式吸痰管[7]。關于吸痰管的更換頻率，一方面要考慮時間間隔，另一方面還需考慮患者需求等，具體標準還有待開展更多的臨床研究進行探索，以達到患者利益及醫護工作量的最優化。

1.3密閉式吸痰管的規格及吸痰的深度成人患者臨床常選用規格為12F—14F的吸痰管，壓力調節范圍為26.6～40.0 kPa[8]。錢才女等[9]通過比較不同吸痰深度對40例重癥患者生命體征指標的影響認為，淺吸痰組（吸痰深度到達氣管套管頭端下1 cm處）患者吸痰前后的心率及收縮壓變化值小于深吸痰組（吸痰管深入至遇阻力后上提1 cm）（P＜0.05）。梁娟等[10]以150例外科ICU患者為研究對象，比較了3種不同吸痰深度對吸痰效果的影響。結果顯示，吸痰管進入氣道遇阻力后再上提1～2 cm吸痰時，患者嗆咳的發生率較高，可能由于短時間內氣道壓升高、氣道黏膜受損導致，進而會影響患者呼吸功能的恢復；而吸痰管深度超過氣管插管下端1 cm時，患者氣道黏膜損傷小，生命體征波動小[11]。在臨床實際操作中，需客觀考慮患者的主支氣管長度及疾病情況等，針對性確定吸痰深度，以有效清除氣道分泌物。

2 密閉式吸痰對患者的影響

2.1對患者生理指標的影響CES時無需斷開呼吸機，因此對患者的生理指標干擾較小[8]。楊海燕等[12]的研究顯示，CES前后患者血氧飽和度以及心率的變化均小于OES前后（P＜0.05）。張楠[4]的研究認為，CES對患者的心率、平均動脈壓、指脈氧飽和度的影響較小，且吸痰過程中因患者生命體征不穩定而提前終止吸痰的情況少于OES。可見，密閉式吸痰對患者生命體征影響小，安全性更高。

2.2對患者康復指標及結局的影響一項關于不同吸痰方式對患者VAP發生率影響的Meta分析顯示，采用不同吸痰方式的患者，其機械通氣時間存在統計學差異（P＜0.05），但患者病死率并無統計學差異（P＞0.05），并認為CES較OES可有效降低患者的機械通氣時間，但不能降低患者的病死率[13]。另有研究[14]指出，采用OES或CES對于危重患者的機械通氣時長及病死率均無明顯影響（P＞0.05）。有研究通過體積描記法監測患者的呼氣末肺容量變化、分鐘通氣量、平均動脈壓等指標，發現CES患者的肺容量變化小于OES患者（P＜0.05）[15]。可能與CES時可有效保證患者肺部的正壓狀態、減少因吸痰負壓所致的肺塌陷，對通氣干擾較少，有利于減少患者肺容量的損失有關[16]。但鑒于相關內容缺乏高質量研究，且相關文獻較少，因此不同吸痰方式對于患者康復結局影響的結論尚有待進一步驗證。

2.3對顱腦損傷患者顱內壓的影響重度顱腦損傷患者多伴有呼吸中樞受損，可導致患者通氣功能障礙，易發生缺氧。劉香玉等[17]研究認為，OES需斷開呼吸機，容易導致患者發生低氧血癥，同時因加重腦部缺氧而使患者顱內壓增高。而CES時因吸痰管的部分壓力被呼吸機正壓通氣的支持壓所抵消，實際產生的吸痰壓力較小，因此對患者顱內壓干擾較小。陳曉艷等[18]認為，采用121～150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的壓力淺吸痰法，可以減少吸痰對顱腦損傷患者顱內壓的影響。

3 密閉式吸痰對醫院感染的影響

3.1對醫護人員安全的影響開放式吸痰容易導致患者嗆咳，而患者發生嗆咳時，其呼吸道細菌的噴出速度可達120 km/h，并產生大量微生物氣溶膠。這些細菌中較大顆粒可飛落在各種物體表面,且干燥后可因人員走動、患者翻身等操作再次揚起，形成再生氣溶膠,污染環境和物體表面。醫務人員長期暴露在這種環境中，容易引起疾病快速播散和院內交叉感染，尤其是經飛沫和空氣傳播的各類傳染病（如SARS、甲流、禽流感及新型冠狀病毒肺炎等）[19]。而密閉式吸痰管外套有透明薄膜保護套，可以實現在密閉條件下的吸痰，能有效減少細菌污染。同時，因密閉式吸痰管在一定時間內可重復使用，未能沖洗掉的分泌物殘留可能會成為潛在感染源。

3.2對VAP發生的影響2010年美國呼吸照護協會發布的氣道吸引臨床實踐指南［20］認為，CES相較于OES不會增加患者VAP的發生率。多項國外研究認為，CES因管道沖洗不凈，吸痰管頭端易殘留痰液，可引起患者下呼吸道細菌定植；但相較于OES，兩者對患者VAP發生率的影響并無明顯差異[21-23]。國內部分研究認為，CES能降低患者肺部感染的發生率。郝亞興等[13]的研究結果顯示，CES與OES對患者VAP發生的影響存在統計學差異(P＜0.05)。畢樹英等[24]在對182例患者采集的617份送檢標本中共檢出陽性菌株367株，且CES組陽性檢出率低于OES組（P＜0.05）。荊偉麗等[25]研究認為，吸痰后使用0.05%的聚維酮碘沖洗密閉式吸痰管，可有效降低VAP的發生率。

4 密閉式吸痰使用中存在的問題

4.1密閉式吸痰管費用較高密閉式吸痰管較普通硅膠吸痰管價格更高。單個密閉式吸痰管的價格約是一次性普通吸痰管的30余倍。有研究表明，對于1例患者而言，OES每天約需使用10～22根吸痰管、10～22副手套，20～40塊紗布[26]。因此，密閉式吸痰管使用時間超過1周時的使用費用可能與OES費用相當。這也是目前臨床仍有不少醫院仍采用開放式吸痰的原因之一。

4.2密閉式吸痰效力較低密閉式吸痰管的管外有一層塑料薄膜保護套，進入氣道后可能在一定程度上影響操作者旋轉、提拉等動作的靈活性。同時，CES過程中，吸痰管的部分壓力被呼吸機正壓通氣的支持壓所抵消，使實際吸痰壓力小于設置的負壓值，可能導致其氣道分泌物清除效果不及OES。此外，密閉式吸痰管的材質具有一定韌性，其順應性較硅膠吸痰管差，易造成氣道黏膜損傷、導致氣道出血等。因此，如何提高密閉式吸痰管的吸痰效力，仍有待開展更深入的臨床研究。

5 小結

CES因在吸痰過程中可有效維持患者的氧合及通氣、防止交叉感染，且具有使用便捷、安全等優勢，逐步被應用于臨床。但在臨床操作過程中，仍存在使用成本較高、更換頻率不確定、吸痰效力低等問題。相關問題有待開展進一步研究，以實現CES的最優化管理。