超聲引導(dǎo)下胸橫肌平面-胸神經(jīng)阻滯與胸椎旁神經(jīng)阻滯對(duì)乳腺癌根治術(shù)圍術(shù)期患者鎮(zhèn)痛效果及應(yīng)激狀況的影響

王煜，趙婷

空軍軍醫(yī)大第一附屬醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710032

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，是多種原因?qū)е碌娜橄侔l(fā)生惡變，成為一種惡性腫瘤[1]。臨床上對(duì)于乳腺癌的治療多采取乳腺癌根治術(shù)，可提高患者的預(yù)后[2]。然而乳腺癌根治術(shù)由于創(chuàng)傷大、手術(shù)范圍廣等原因，術(shù)后通常會(huì)發(fā)生明顯疼痛，影響患者的早期康復(fù)。胸椎旁神經(jīng)阻滯(TPVB)主要是通過(guò)阻滯脊髓背根神經(jīng)節(jié)迅速控制炎性反應(yīng)和水腫，阻斷痛覺的神經(jīng)傳導(dǎo)通路，在急、慢疼痛的控制中效果明顯[3]。胸橫肌平面-胸神經(jīng)阻滯(TTP-PECS)作為胸神經(jīng)阻滯是椎旁阻滯的替代方案，通過(guò)將麻醉藥物注入胸橫肌肉的間隙，起到阻滯手術(shù)切口周圍神經(jīng)的作用，也具有較好的鎮(zhèn)痛效果[4]。本研究分別將超聲引導(dǎo)下TTP-PECS與TPVB用于乳腺癌根治術(shù)中，旨在對(duì)比兩者對(duì)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果及應(yīng)激狀況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年3月至2020年3月在空軍軍醫(yī)大第一附屬醫(yī)院接受乳腺癌根治術(shù)治療的72例患者的臨床資料，根據(jù)麻醉方式的不同分為對(duì)照組和觀察組各36例，對(duì)照組采用TPVB麻醉，觀察組采用TTP-PECS麻醉。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范(2019年版)[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)際抗癌聯(lián)盟的TNM分期結(jié)果為Ⅰ～Ⅱ期；②所有患者術(shù)前均沒(méi)有接受過(guò)放化療等治療；③具有乳腺癌根治術(shù)適應(yīng)證；④均為女性，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①以往有胸腔手術(shù)史；②凝血功能障礙者；③存在其他惡性腫瘤者；④伴有認(rèn)知功能障礙和心理缺陷疾病者。兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)空軍軍醫(yī)大第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

組別例數(shù)年齡(歲)BMI(kg/m2)TNM分期觀察組對(duì)照組χ2/t值P值36 36 46.79±3.31 46.85±3.27 0.077 0.939 23.30±1.35 23.82±1.41 1.598 0.114Ⅰ期14(38.89)13(36.11)Ⅱ期22(61.11)23(63.89)0.059 0.808

1.2 麻醉方法 兩組患者術(shù)前均禁止飲水和進(jìn)食，入室后開放非手術(shù)側(cè)的上肢外周靜脈，常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征。對(duì)照組患者采取上側(cè)臥位，保持穿刺體位，然后行TPVB阻滯：將超聲探頭定位于T3～4/T5～6椎間隙，然后將超聲探頭加以旋轉(zhuǎn)并定位在T3、T5胸椎旁間隙，方便獲得高清的橫突、胸膜、肋橫突韌帶相關(guān)的超聲圖像，通過(guò)超聲圖像作為指引，在平面內(nèi)緩慢進(jìn)針突破突破肋橫突韌帶，觀察到注入試驗(yàn)劑量藥物后壁層胸膜有明顯的下壓，確認(rèn)針尖到達(dá)理想阻滯位置，在回抽顯示無(wú)血液和腦脊液的狀態(tài)后，在T3和T5兩個(gè)節(jié)段分別注入0.5%羅哌卡因15 mL。觀察組患者采取仰臥的體位，并將阻滯側(cè)的背部加以墊高處理，患側(cè)上臂保持外展的姿勢(shì)。第一步行PCESⅠ阻滯：超聲探頭放置于患者鎖骨下方外側(cè)1/3處，以胸小肌和胸大肌之間的胸壁分子作為標(biāo)志，采取由外到內(nèi)的進(jìn)針路線，當(dāng)針尖抵達(dá)兩層肌肉間，回抽顯示無(wú)血液和氣體后注入0.5%羅哌卡因7.5 mL；第二步行PCESⅡ阻滯：將超聲探頭移動(dòng)到外下方，尋找第三肋周圍肌肉分布(胸小肌和胸大肌)，待肌肉成像保持清晰后，在距離超聲探頭2 cm的位置由內(nèi)向外的路線進(jìn)針，當(dāng)針尖抵達(dá)前鋸肌和胸小肌之間的區(qū)域，回抽顯示無(wú)血液和氣體后注入0.5%羅哌卡因15 mL；第三步行TTP阻滯：超聲探頭放置在T3～4的間隙，距離胸骨旁2 cm處，仔細(xì)分辨胸橫肌和胸內(nèi)動(dòng)靜脈血管部分情況，定位于胸橫肌的間隙，在胸橫肌平面內(nèi)采取由頭到尾的方式進(jìn)針，當(dāng)針尖到達(dá)胸橫肌平面時(shí)，在確認(rèn)回抽顯示陰性后給予少量的試驗(yàn)劑量，見胸膜下壓，當(dāng)藥液在胸橫肌肉間隙逐漸擴(kuò)散后再注入0.5%羅哌卡因7.5 mL。兩組患者在穿刺完成后均采取臥躺觀察30 min，再次期間每隔10 min由麻醉師通過(guò)針刺法對(duì)患者的感覺阻滯平面進(jìn)行檢測(cè)，再確認(rèn)無(wú)誤后實(shí)施麻醉誘導(dǎo)，開展手術(shù)。術(shù)后采用靜脈鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo) ①圍術(shù)期情況：記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸液量、失血量、住院時(shí)間；②視覺模擬評(píng)分(VAS)：記錄兩組患者術(shù)后2 h(T1)、12 h(T2)、24 h(T3)、48 h(T4)手術(shù)部位的疼痛程度，分值為0～10分，分值越高表示疼痛感越強(qiáng)烈[4]；③應(yīng)激反應(yīng)：采集T1、T2、T3、T4各時(shí)間點(diǎn)靜脈血3 mL，采用放射免法分別測(cè)定血漿腎素、血管緊張素Ⅱ、醛固酮的指標(biāo)濃度，試劑盒購(gòu)買于南京卡米洛生物工程有限公司；④鎮(zhèn)痛效果：分別記錄術(shù)中瑞芬太尼的用量、鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間以及術(shù)后需要再次給予鎮(zhèn)痛的患者例數(shù)；⑤記錄術(shù)后不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的圍術(shù)期情況比較 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中輸液量和輸血量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者的圍術(shù)期情況比較(±s)

表2 兩組患者的圍術(shù)期情況比較(±s)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)36 36手術(shù)時(shí)間(min)121.20±18.63 124.18±20.75 0.641 0.524術(shù)中輸液量(mL)1 149.20±125.64 1 151.38±120.17 0.075 0.940術(shù)中失血量(mL)98.47±20.16 100.05±19.24 0.340 0.735住院時(shí)間(d)4.64±0.61 4.70±0.57 0.431 0.668

2.2 兩組患者的鎮(zhèn)痛效果比較 兩組患者的瑞芬太尼用量、術(shù)后再次鎮(zhèn)痛例數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者的鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)少于對(duì)照組，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者的鎮(zhèn)痛效果比較(±s)

表3 兩組患者的鎮(zhèn)痛效果比較(±s)

組別觀察組對(duì)照組χ2/t值P值例數(shù)36 36瑞芬太尼用量(μg)277.13±40.50 279.08±41.37 0.202 0.840鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)(次)7.45±2.02 13.50±3.29 9.403 0.001鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間(h)12.12±1.15 9.48±1.77 7.504 0.001術(shù)后再次鎮(zhèn)痛(例)2 5 1.424 0.233

2.3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間的VAS評(píng)分比較 觀察組患者術(shù)后T1、T2、T3、T4的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間的VAS評(píng)分比較(±s，分)

表4 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間的VAS評(píng)分比較(±s，分)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)36 36 T1 1.20±0.25 1.38±0.31 2.712 0.008 T2 1.82±0.41 3.04±0.58 14.241 0.001 T3 2.12±0.50 3.88±0.66 12.753 0.001 T4 1.44±0.23 2.70±0.37 17.353 0.001

2.4 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間的應(yīng)激反應(yīng)比較 觀察組患者術(shù)后T1、T2、T3、T4的血漿腎素、血管緊張素Ⅱ、醛固酮水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間的應(yīng)激反應(yīng)比較(±s，ng/d L)

表5 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間的應(yīng)激反應(yīng)比較(±s，ng/d L)

指標(biāo)血漿腎素血管緊張素Ⅱ醛固酮時(shí)間T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4觀察組(n=36)0.60±0.11 0.55±0.13 0.64±0.12 0.61±0.17 42.83±11.16 44.05±11.30 40.10±9.84 39.25±10.03 213.19±18.24 230.08±25.63 227.36±23.70 218.20±18.83對(duì)照組(n=36)0.68±0.17 0.63±0.15 0.79±0.16 0.72±0.14 48.19±10.30 55.24±12.09 51.73±8.55 47.19±11.07 225.30±16.15 261.47±27.19 244.05±21.27 231.17±24.55 t值2.371 2.418 5.600 2.997 2.118 4.057 5.353 3.189 2.982 5.040 3.145 2.515 P值0.021 0.018 0.001 0.004 0.038 0.001 0.001 0.002 0.004 0.001 0.002 0.014

2.5 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較 兩組患者術(shù)后的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.094，P=0.759>0.05)，見表6。

表6 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較(例)

3 討論

乳腺癌是我國(guó)十分常見的惡性腫瘤之一，最新流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告發(fā)現(xiàn)乳腺癌新發(fā)病例逐年增加，而且發(fā)病年齡也趨于年輕化，目前治療乳腺癌的臨床方案以手術(shù)為主[6]。其中乳腺癌根治術(shù)是乳腺癌患者的常用治療方式，需要切除乳房部分皮膚，以及乳腺腺體全部和胸大、小肌，并進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)的清掃[7]。由于乳腺癌根治術(shù)對(duì)胸部肌肉等軟組織具有一定的損傷，因此在圍術(shù)期將疼痛減至最低，提高術(shù)后的舒適度顯得尤為重要[8]。

TPVB主要是針對(duì)于嚴(yán)重的肋間神經(jīng)痛患者，以及嚴(yán)重的肋骨骨折患者所產(chǎn)生的胸部劇烈疼痛，應(yīng)用胸椎旁神經(jīng)阻滯的效果比較明顯，其具體的操作就是將局麻藥物注射到胸椎旁邊的肋間神經(jīng)的神經(jīng)根處，將局麻藥物注射后可以阻止損傷處的疼痛感覺，通過(guò)神經(jīng)傳入大腦，從而來(lái)緩解損傷性的疼痛[9-10]。TTP-PECS是新型的胸部神經(jīng)阻滯，主要通過(guò)在胸小肌和胸大肌之間筋膜區(qū)域內(nèi)注入局部麻醉藥物，對(duì)胸部?jī)?nèi)外側(cè)分布分神經(jīng)加以阻滯，在第3胸神經(jīng)前支、第4胸神經(jīng)前支之間的水平范圍內(nèi)將局部麻醉藥物注射在胸小肌與前鋸肌的交叉位置，此操作方法可以對(duì)肋間神經(jīng)和胸長(zhǎng)神經(jīng)達(dá)到有效的阻滯，能夠明顯改善患者痛苦，幫助患者度過(guò)臨床疼痛最為嚴(yán)重的急性期[11-12]。

血漿腎素、血管緊張素Ⅱ、醛固酮作為機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)中的重要指標(biāo)。血漿腎素是腎小球細(xì)胞分泌的蛋白水解酶，經(jīng)過(guò)肺部的轉(zhuǎn)化酶生成血管緊張素Ⅱ，血管緊張素Ⅱ?qū)θ梭w血管有收縮的作用，兼具對(duì)腎上腺皮質(zhì)造成刺激，促進(jìn)醛固酮的分泌[13]。本研究結(jié)果顯示，本研究結(jié)果顯示，采用超聲引導(dǎo)下TTP-PECS治療的患者術(shù)后VAS評(píng)分、血漿腎素、血管緊張素Ⅱ、醛固酮水平更低，且鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)更少，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間也更長(zhǎng)。通過(guò)分析是由于超聲引導(dǎo)下TPVB對(duì)肋間神經(jīng)前皮支無(wú)阻滯效果，因此難以阻斷乳腺內(nèi)側(cè)的傷害性刺激傳入過(guò)程，胸壁鎮(zhèn)痛作用欠佳，降低了總體鎮(zhèn)痛效果；而采用超聲引導(dǎo)下TTP-PECS，可對(duì)胸內(nèi)、外側(cè)的神經(jīng)進(jìn)行阻滯，對(duì)腋窩部位具有較好的阻滯效果，該阻滯部位更符合乳房的神經(jīng)支配范圍，可獲得更好的鎮(zhèn)痛效果。且在積極提高鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，也可緩解由于疼痛所致的應(yīng)激反應(yīng)激活，降低血漿腎素、血管緊張素Ⅱ、醛固酮的水平[14-15]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下TTP-PECS對(duì)乳腺癌根治術(shù)患者圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛效果顯著，且可降低患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)血漿腎素、血管緊張素Ⅱ、醛固酮的表達(dá)水平，安全性好，值得臨床推廣應(yīng)用。