MIPPO鋼板與INFIX固定治療骨盆前環骨折療效分析

佘江，馬利，李茉

西安市第九醫院骨科1、老年病科2，陜西 西安 710054

骨盆骨折屬于骨科嚴重外傷，其發病率占骨折總數的3%左右，多由高處墜落傷、嚴重交通傷等高能量損傷所致，且常常伴隨神經、血管、盆腔臟器等損傷，其致殘率、致死率均較高[1-2]。骨盆環骨折在患者血流動力學穩定情形下一般考慮行手術治療，目前微創經皮鋼板內固定(MIPPO)與皮下前環內置外架固定(INFIX)廣泛應用于治療骨盆前環骨折。MIPPO應用橋接固定，螺釘使用較少，因此對鋼板下骨膜血運影響較小，術后功能恢復快[3]。INFIX則能提供良好的穩定性，具有固定可靠、操作簡單等優點，能有效減少出血、維持血流動力學穩定[4]。本研究對西安市第九醫院骨科近年來收治的骨盆前環骨折患者分別應用MIPPO技術和INFIX技術治療，比較兩者的臨床治療效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年1月西安市第九醫院骨科收治的72例骨盆前環骨折患者作為研究對象。納入標準：①分離試驗、骨盆擠壓呈陽性，并伴隨腹痛等癥狀者；②經CT確認單、雙側坐骨、恥骨支骨骨折者；③卡氏(Karnofsky)評分在70分及以上閉合性骨盆前環骨折者。排除標準：①生命體征不穩定者；②開放性骨盆骨折者；③合并嚴重髂骨翼及髖臼骨折者。按隨機數表法將患者分為觀察組和對照組，每組36例。觀察組中男性20例，女性16例；年齡18～68歲，平均(38.24±2.41)歲；受傷至手術時間2～12 d，平均(4.27±1.02)d；單側損傷15例，雙側損傷21例；骨折Tile分型B型17例，C型19例；擠壓傷4例，墜落傷9例，道路交通傷23例。對照組中男性22例，女性14例；年齡18～69歲，平均(38.52±2.47)歲；受傷至手術時間2～13 d，平均(4.32±1.08)d；單側損傷16例，雙側損傷20例；骨折Tile分型B型15例，C型21例；擠壓傷5例，墜落傷10例，道路交通傷21例。兩組患者的基線資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準后實施，患者及其家屬均知情并簽署同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組 該組患者應用MIPPO固定前環。(1)于髂前上棘做3 cm左右斜切口，于恥骨聯合處做4 cm左右橫切口；(2)沿橫切口開始分離腹直肌，沿斜切口向下鈍性分離至腹外斜肌腱膜，并于腹外斜肌腱膜淺層創建皮下隧道，確認遠端精索和近端股外側皮神經位置后將鋼板由隧道遠端向近端插入；(3)之后分別于近端和遠端安裝皮質螺釘，并通過鋼板外側加壓置入鎖定螺釘，確認鋼板防治成功后對術腔進行充分沖洗，引流并關閉切口，結束手術。

1.2.2 對照組 該組患者應用INFIX固定前環。(1)于兩側髂前下棘做3 cm左右的斜切口，沿切口鈍性分離縫匠肌、闊筋膜張肌、深筋膜，使髂前下棘充分顯露；(2)應用透視淚滴位確認置釘點，位置位于髂后上棘至髂前下棘髖臼上方，釘道位于坐骨大切跡上方，指向髂后上棘；(3)椎弓根開口器開口后分別置入直徑6 mm、長100 mm左右的椎弓根螺釘兩枚，根據患者實際情況螺釘較髂前下棘突出15～40 mm；(4)自雙側髂棘切口應用骨膜剝離器或長血管鉗作軟組織隧道，于腹部組織褶皺和腹股溝兩側褶皺的“比基尼經”區域建立皮下隧道，通過皮下隧道將直徑6 mm、長度適宜的連接棒塑形后套入各螺釘尾部，根據不同骨折類型對螺釘加壓、撐開復位，復位后鎖緊螺釘尾帽。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組患者的骨折移位距離Matta評分。骨折移位距離Matta評分標準[5]：優，術后1周X線上骨折移位距離在4 mm以下；良，術后1周X線上骨折移位距離4～10 mm；中，術后1周X線上骨折移位距離10～20 mm；差，術后1周X線上骨折移位距離在20 mm以上。(2)比較兩組患者術后功能恢復Majeed評分情況。術后功能恢復Majeed評分標準[6]：從站立、工作、就坐、疼痛、性生活等五方面進行評價，總分為100分，優，分數在85分以上；良，分數在70～85分；中，分數在55～70分；差，分數在55分以下。(3)比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后引流量、骨折愈合時間以及并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS18.0軟件進行數據統計分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的骨折移位距離Matta評分比較 觀察組和對照組患者的骨折移位距離Matta評分優良率分別為91.67%、86.11%，差異無統計學意義(χ2=0.563，P=0.453>0.05)，見表1。

表1 兩組患者的骨折移位距離Matta評分比較(例)

2.2 兩組患者術后功能恢復Majeed評分比較 觀察組和對照組患者術后功能恢復Majeed評分優良率分別為83.33%、77.78%，差異無統計學意義(χ2=0.355，P=0.552>0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后功能恢復Majeed評分比較(例)

2.3 兩組患者的手術情況比較 觀察組患者的手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后引流量、骨折愈合時間與對照組比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者的手術情況比較(±s)

表3 兩組患者的手術情況比較(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數36 36手術時間(min)79.70±21.22 85.19±22.25 1.071 0.288術中出血量(mL)140.64±17.16 146.72±18.19 1.459 0.149術后住院時間(d)16.63±5.19 18.21±5.22 1.288 0.202術后引流量(mL)66.17±9.46 69.29±9.42 1.402 0.165骨折愈合時間(周)7.95±1.13 8.18±1.14 0.860 0.393

2.4 兩組患者的并發癥比較 觀察組和對照組患者的并發癥發生率分別為13.89%，16.67%，差異無統計學意義(χ2=0.107，P=0.743>0.05)，見表4。

表4 兩組患者的并發癥比較(例)

2.5 典型病例 47歲男性患者，致傷原因為交通事故，骨折分型為Tile C型，入院6 d病情穩定后行手術，術后1年取出前環內置外架，骨盆功能基本恢復，見圖1～3。

圖1 術前骨盆X線片顯示Tile C型骨折

圖2 術后1周骨盆X線片示骨盆環復位滿意

圖3 術后1年X線片示前環內固定取出，骨折愈合良好

3 討論

骨盆大部分穩定性來源于前環結構，但骨盆前環承受暴力能力與骨盆后環相比較差，主要由恥骨、坐骨、恥骨聯合連接而成，其發生骨折的幾率更高，故對骨盆前環固定對于維持整個骨盆穩定性具有重要意義[7-8]。骨盆骨折治療重點在于堅強固定、糾正畸形、恢復骨盆環的完整結構以及術后早期行功能鍛煉，其中重中之重又在于堅強固定。目前臨床常見的固定方法有內固定架、外固定架、重建鋼板、空心螺釘固定等，其中應用最廣泛的是切開復位鋼板內固定，具有視野范圍大、便于操作等優點，但其創傷較大，易損傷周圍血管組織[9-10]，導致患者術后并發癥較多。

經皮內固定用于治療骨盆前環骨折與切開復位鋼板內固定復位效果相當，且在術后護理、傷口并發癥、肢體功能恢復方面優勢更甚。解剖學研究發現，對兩種方法治療后重要結構進行解剖，其結果顯示經皮內固定能有效避開重要血管、神經、生殖結構，從而減少對機體相應組織的傷害，減輕術后感染、炎癥發生[11-12]。皮下前環內置外架固定，通過置入椎弓根螺釘與盆骨原有結構形成三角幾何結構，同時通過連接棒連接固定點，模擬生理重建前環，使其生物力學性能無限接近于正常生理結構，增強穩定性，堅強固定，避免因穩定性不足引發的二次骨折[13]。

本研究中，通過對收治的72例骨盆前環骨折患者分組并分別應用MIPPO技術和INFIX技術進行治療，發現應用MIPPO技術治療患者骨折移位距離Matta評分優良率、術后功能恢復Majeed評分優良率與應用INFIX技術治療患者骨折移位距離Matta評分優良率、術后功能恢復Majeed評分優良率相當，提示兩種治療方法各有優勢，均能增加骨盆前環穩定性，均能促進術后功能恢復。分析如下：(1)MIPPO技術具有手術時間短、創傷小、出血小的優點，建立皮下通道能顯著降低神經牽拉損傷、血栓發生率，還能在手術時不影響骨折端組織血運，利于術后愈合；該技術的穩定性也好、固定堅強，可明顯降低術后感染率，因此并發癥較少，術后患者生活質量高；同時保留腹股溝管完整性，降低子宮圓韌帶等并發癥發生率。(2)INFIX技術則不僅強調功能復位還強調解剖復位，適合的骨折類型更多；術前無需準確復位，對于移位較大且無法閉合復位、粉碎性骨折者治療選擇更為靈活和多樣；且降低氣腹、肥胖患者C臂機定位困難，無需較大劑量射線暴露。

本研究結果還發現，應用MIPPO技術治療患者并發癥發生率為13.89%，應用INFIX技術治療患者并發癥發生率為16.67%，這與既往研究結果一致[14-15]。分析原因可能是因為兩種方法螺釘置入過程中未有效保護周圍組織或置入螺釘較深造成下方軟組織受壓，最終激惹神經導致損傷，引發并發癥。同時，通過觀察記錄患者手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后引流量、骨折愈合時間發現，兩種治療方法比較無明顯差異，這可能是因為兩種方法術中操作對骨折端微環境的干擾均較小。

綜上，MIPPO與INFIX治療骨盆前環骨折的療效相當，臨床可根據患者具體情況并結合術者經驗選擇適宜的固定方式。