以肺栓塞為首發癥狀的絨毛膜癌一例

程京華，劉小琴，趙琪

1.東部戰區總醫院心內科，江蘇 南京 210002；2.南京大學醫學院附屬鼓樓醫院呼吸與危重癥醫學科，江蘇 南京 210008

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是各種栓子阻塞肺動脈系統的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞綜合征、空氣栓塞及癌栓等，其中最常見的是肺血栓栓塞，故在臨床中可能會忽略其他類型的肺栓塞[1]。絨毛膜癌是一組高度惡性的滋養細胞腫瘤，多見于育齡期婦女，繼發于葡萄胎、流產、異位妊娠或足月妊娠后，極易血行轉移且最常見的轉移部位為肺部。絨毛膜癌對化療敏感，已成為可治愈的腫瘤之一，而低發病率的絨毛膜癌患者合并肺栓塞時易漏診誤診[2]。本文報道一例以肺栓塞為首發癥狀的絨毛膜癌患者，希望能提高臨床醫生對肺栓塞背后疾病的診治水平。

1 病例簡介

患者女性，38歲，既往2002年有乳房假體植入術，2006年、2008年有剖宮產手術等病史，2014年妊娠流產手術史，平素月經不規律；有支氣管哮喘病史4年余。患者2016年初出現爬樓后胸悶氣喘，無咳嗽咳痰胸痛發熱，休息后可緩解，未予診治。2017年7月胸悶氣喘較前加重，伴有發熱最高至37.8℃，無明顯咳嗽咳痰，當地醫院行胸部CT平掃示：雙肺炎癥，左側胸腔少量積液；予以抗感染治療后無明顯好轉(具體不詳)，仍有間斷發熱，體溫為37.5℃～38℃，遂轉至徐州某醫院治療，查血常規：白細胞11.9×109/L，中性粒細胞比例(N)74.7%，血沉139 mg/L，ANA滴度1：320，著絲點抗體(IBT)陽性，胸部CT示：雙側胸廓對稱，雙肺內多發斑片狀、結節狀密度增高影，邊緣模糊，部分實變，左肺上葉、右肺下葉病灶內示支氣管充氣征。診斷為肺部感染，予以頭孢吡肟抗感染、氫化可的松30 mg qd等治療后體溫正常，胸悶氣喘有所好轉出院。

2017年10 月20日因胸悶氣促加重，伴低熱入住我院。查血常規：白細胞(WBC)22.8×109/L，中性粒細胞比例90.8%，血紅蛋白120 g/L，血小板345×109/L；自身抗體：抗核抗體HEP2/猴肝核仁型為1：320陽性；抗CENP-B抗體：陽性(+)；心磷脂抗體陰性凝血五項：纖維蛋白原5.1 g/L；D二聚體0.80 mg/L；胸部CT平掃+增強示：(1)兩肺多發斑片狀、結節狀實變影，左肺上葉空洞形成；(2)左肺動脈栓塞(圖1)。雙下肢靜脈彩超未見明確深靜脈血栓；血氣分析：pH 7.486，二氧化碳分壓(PCO2)36.5 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，氧分壓(PO2)73 mmHg，二氧化硫(SO2)96%(吸氧3 L/min)；予以莫西沙星(拜復樂，400 mg qd，靜滴)抗感染，速碧林(0.4 mL bid，皮下注射)抗凝等治療。進一步完善氣管鏡檢查，灌洗液抗酸桿菌涂片陰性；GM試驗正常；脫落細胞未見異常，結合影像學及患者反復低熱，臨床診斷為：(1)肺結核(涂陰，初治)；(2)肺動脈栓塞。以異煙肼、利福平、乙胺丁醇3聯試驗性抗結核治療，以及利伐沙班(20 mg qd口服)抗凝治療，患者胸悶氣喘有所緩解后于2017年10月30日出院。

圖1 患者初次就診我院CT肺動脈成像

2017年11 月25日患者因“發熱半個月”再次入院，且月經持續18 d，伴有中度貧血，血人絨毛膜促性腺激素(HCG)158 744.00 mIU/mL；血氣分析(未吸氧)：PCO232.2 mmHg，PO250 mmHg，HCO322.5 mmol/L，SO287%，血常規：WBC 11.4×109/L，中性粒細胞比例71.1%，血紅蛋白87 g/L，血小板279×109/L。復查肺動脈CTA提示雙肺病變增多，肺動脈栓塞較前加重，左肺動脈主干及右肺下葉背段肺動脈栓子形成；雙側胸膜增厚；縱隔內多發小淋巴結。婦科彩超提示：左側附件混合性包塊，剖宮產疤痕愈合不良可能，子宮直腸窩積液。因患者Ⅰ型呼吸衰竭，病情較重，難以獲取病理，根據患者肺部轉移情況、HCG升高、月經延遲臨床診斷為絨毛膜癌(Ⅲ期)，予以依托泊苷120 mg/d(D1)，順鉑30 mg/d(D1-D2)化療(共5次)后同時予以低分子肝素抗凝治療；2018年1月24日復查肺動脈CTA提示：肺動脈左干及分支、右肺下葉前基底段及外基底段栓塞分支，肺動脈左干分支栓塞較前局部好轉，雙肺病灶較前吸收；β-HCG：30.78 mIU/mL；血常規：WBC 9.3×109/L，中性粒細胞比例61.7%，血紅蛋白101 g/L，血小板326×109/L；給予每半月進行EMA-CO方案化療(共6次)；4月23日好轉后出院，2018年8月復查β-HCG：1.18 mIU/mL；復查肺動脈CTA：左肺動脈二級分支內栓子形成；雙肺多發斑片影較前吸收(圖2)。后續隨訪1年，患者病情控制穩定。

圖2 患者經11次化療，結束3個月后復診，復查CT肺動脈成像

2 討論

肺栓塞以血栓栓塞最常見，當肺外腫瘤引起肺栓塞且為首發癥狀時易漏診[1]。由于絨毛膜癌合并肺栓塞發病率低、臨床癥狀不典型、早期胸部CT無特異性改變、發病距妊娠時間跨度大，患者多首診于心內科或呼吸科，首診醫生對于其月經不規則的病因與肺栓塞之間關系未予以足夠重視，甚至有患者不愿意提供月經以及妊娠流產史，綜合所致該疾病診斷時間長，容易延誤診治[3]。YANG等[4]報道絨毛膜癌合并肺栓塞的患者平均年齡為31歲，多發生于妊娠后3個月～6年，診斷平均時間為5個月。該例患者3年前妊娠后行無痛流產，半年前出現月經不規律，診斷為肺栓塞，給予抗凝治療后出現月經時間延長及貧血且臨床癥狀改善不明顯，進一步診斷為絨毛膜癌合并肺栓塞，診斷歷時4個月。

絨毛膜癌破壞血管的能力極強，早期易血行轉移至肺部血管，隨著轉移病灶增多，主要癥狀有呼吸困難、胸痛、咯血等[5-6]。本例患者早期有胸悶氣促癥狀，隨病情進展逐漸出現呼吸困難、發熱，符合絨毛膜癌肺轉移伴肺栓塞的常見表現。其胸部CT早期可表現為不規則小片狀影或磨玻璃影，隨疾病進展而增大，形成邊緣不光滑的結節或腫塊，最終成為邊緣尚光滑、密度較均一的結節或腫塊，肺門或縱隔淋巴結常無腫大；部分患者可有空洞，伴有散在的斑點狀陰影，形態類似粟粒樣肺結核改變，但顆粒較粗且分布不均[7]。本病需注意與肺內其他病變相鑒別，如原發肺癌、肺結核、肺部感染等。本例患者的胸部高分辨率CT可見雙肺多發病變，局部伴有小空洞形成，在起病初期伴有反復低熱、抗感染效果欠佳，因此曾考慮肺結核，給予試驗性抗結核治療，但病灶吸收不明顯。故臨床中需密切關注患者的治療效果及病情變化，避免漏診。

絨毛膜癌患者β-HCG水平異常增高，其特異性及敏感性高，因此是診斷和療效評價的可靠指標。部分患者難以獲取組織學病理診斷時，依據確定的陰道不規則出血、血尿β-HCG異常增高，結合胸部CT肺部出現轉移性陰影，可臨床診斷絨毛膜癌肺轉移[3，6]。本例患者因Ⅰ型呼吸衰竭，進一步獲取肺部病理組織困難，故臨床診斷為絨毛膜癌肺轉移合并肺栓塞。

化療對絨毛膜癌的療效較好[8-10]。回顧國內外報道絨毛膜癌合并肺栓塞患者的病例報道29例，其中7例(24.1%)為死亡后尸檢發現，而其他患者在化療后均有好轉。依據GTN評分系統，低危組(≤6分)單藥化療即可，高危組(>6分)需要多藥聯合化療。該患者診斷為Ⅲ期，且根據患者年齡<40歲(0分)，前次妊娠流產(1分)，距離前次流產時間(2分)，治療前HCG>10 000(4分)，最大腫瘤大小>5 cm(2分)，轉移部位(1分)，病灶數目(2分)，既往化療情況(0分)，FIGO評分共計12分，診斷為高危組患者給予一線化療EMA/CO方案治療后，病灶及栓子吸收，臨床癥狀明顯好轉。

因此，對于育齡期女性肺動脈栓塞患者，需詳細了解月經妊娠史，應考慮存在絨毛膜癌肺栓塞的可能，及時完善婦科檢查及β-HCG檢測，做到早發現、早診斷、早治療，避免不良臨床事件發生。