乳腺癌化療病人Triangle分層分級管理模式的構建與應用研究

凌 瑛，應燕萍，陳瑩瑩，陳國連，張小芳，黎 明

乳腺癌是全世界女性發病率最高、新增發病人數幅度最快的惡性腫瘤之一[1-2]，我國每年診斷的乳腺癌病例數約占歐盟的一半，與美國的發病人數相近[3]。化療是乳腺癌病人常用治療方式之一，其治療周期長、不良反應多、病人情緒波動大等增加了護理難度。國內常見的乳腺癌病人的健康管理模式有個案管理[4]、整體健康管理[5]等，但這些管理模式因需要耗費大量的人力、物力、財力而推廣面小。因此，面對高發病率、護理難度大、人力等各方面的限制，如何利用有限的資源來滿足越來越多的乳腺癌病人的需求，成為國內諸多化療科病房面臨的主要問題。國務院《關于推進分級診療制度建設的指導意見》的發布，重點強調病人的分級診療分級護理，國內目前對于住院病人有明確的分級標準，而對于乳腺癌出院病人尚無分級管理標準。我科2019年4月以來，借鑒Kaiser Permanente提出的Triangle慢性疾病分層管理模型以及我國分級護理制度，契合國家分級診療的政策導向，構建了乳腺癌病人Triangle分層分級管理模式并應用于臨床護理工作，取得了較好的效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年9月—2019年9月首次在我科住院的200例女性乳腺癌病人作為研究對象，將2018年9月—2019年3月(Triangle分層分級管理模式實施前)住院的100例病人作為對照組，將2019年4月—2019年9月(Triangle分層分級管理模式實施后)住院的100例病人作為觀察組。納入標準：①年齡18～70歲；②病人意識清楚，一般狀況良好，溝通無障礙；③經過影像學及組織病理學檢查確診為乳腺惡性腫瘤；④需要在我科進行化療，且治療周期≥6個月；⑤病人自愿參與，并簽署知情同意。排除標準：①病人有意識障礙，語言溝通障礙；②病人有神經系統疾病及精神病史。退出標準：①不愿意繼續合作，提出退出；②病人轉院、死亡，不能繼續配合研究。對照組年齡20～70(43.40±11.29)歲，觀察組年齡18～70(42.54±10.73)歲，兩組病人一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組病人一般資料比較 單位：例

1.2 研究方法

1.2.1 制定乳腺癌化療病人Triangle分層分級管理標準 參照“Triangle慢性疾病分層管理模型”[6]及分級護理制度[7]，運用德爾菲法建立一套適用于乳腺癌化療病人的分層分級管理標準，從而確保其出院后的管理工作得到落實。函詢問卷包括函詢表主體及專家一般資料。參與問卷的20名專家從事腫瘤專科至少5年，包括主任醫師4人，副主任醫師2人，主任護師7人，副主任護師4人，主管護師3人；學歷為博士5人，碩士5人，本科10人。經兩輪專家函詢后最終制定了乳腺癌化療病人出院后分層標準及分級護理標準，見表2。該標準專家積極系數為100%，專家權威系數Cr為0.826，第一輪專家咨詢指標的協調系數(W)為0.312(χ2=322.035,P<0.01)，第二輪W為0.426(χ2=211.553,P<0.01)。

表2 乳腺癌化療病人分層標準及分級隨訪護理內容

1.2.2 干預措施

1.2.2.1 對照組 按腫瘤內科化療病人護理常規實施護理，出院前對病人進行出院后指導，每周電話隨訪，利用微信公眾平臺發布出院后護理注意事項。

1.2.2.2 觀察組 采用Triangle分層分級管理模式進行病人出院后隨訪管理。①病人分層分級：病人出院前責任護士與主治醫生溝通，參照已建成的“乳腺癌化療病人分層標準及分級隨訪內容”將觀察組病人分層分級，填寫該病人的“分層分級管理本”，包括隨訪時間及內容，交由該層級的隨訪小組，最終將觀察組100例病人分為高危層18例，中危層50例，平穩層32例。每層級給予相應級別的隨訪護理管理，通過醫院信息系統(HIS)導出病人一般資料，應用微信群、微信公眾號、問卷星等電子信息技術了解病人病情及對病人進行動態評估，并根據病情變化實現各層級隨訪病人之間無縫轉化。②層級隨訪人員構成：高危層為1名副主任醫師、1名主治醫師，1名主管護師、1名護師；中危層為1名主治醫師、1名主管護師、1名護師、1名護士；低危層為1名主治醫師、1名護師、1名護士。每個層級設1名質量控制人員負責質量監控，每周通過查看該層級病人“分層分級管理本”了解隨訪護理人員是否按時隨訪，隨訪內容及病人出現病情變化時是否及時改變其層級，出現問題及時向護士長反饋，由護士長統籌協調。

1.2.3 評價指標 ①乳腺癌化療病人治療依從性評分：干預前、干預后3個月、干預后6個月參考治療依從性量表(TASHP)[8]對兩組乳腺癌化療病人治療依從性進行評分，滿分8分，得分<4分為治療依從性低，>4分為依從性高。②生活質量評分：參考歐洲癌癥研究與治療架構編制的病人生活質量核心量表對兩組病人生活質量進行評分，包括活動能力、健康狀況、心理狀況、家庭和社會支持、認知狀況5個維度，總分10分，得分越高則生活質量越好[9]。③干預效果：比較兩組病人化療3個月后相關并發癥發生率、化療副反應知識知曉率及滿意度。

2 結果

表3 兩組乳腺癌化療病人干預前后治療依從性得分比較 單位：分

表4 兩組乳腺癌化療病人生活質量得分比較 單位：分

表5 兩組乳腺癌化療病人干預效果比較 單位：例(%)

3 討論

3.1 Triangle分層分級管理模式能提高乳腺癌化療病人的治療依從性 本研究結果顯示，兩組病人干預前治療依從性得分比較差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組病人干預后3個月治療依從性得分為(6.70±1.07)分，干預后6個月為(6.07±1.22)分，明顯高于對照組病人干預后3個月的(4.85±1.85)分及干預后6個月的(4.23±1.83)分，兩組比較差異均有統計學意義(P<0.05)，可見Triangle分層分級管理模式的應用可以提高乳腺癌化療病人的治療依從性。究其原因可能是Triangle分層分級管理模式能根據病人的實際病情給予相應的醫療護理資源，在醫護人員的科學指導及監督干預下，讓其主動參與出院后的自我管理，遵照醫囑規范自己的健康行為，如日常自我護理方法、出院后的關注重點、出現異常情況及時向醫護人員反映等，從而提高病人的依從性。

3.2 Triangle分層分級管理模式能降低乳腺癌化療病人化療相關并發癥發生率，提高病人生活質量 在Triangle分層分級管理模式下，病人于出院前按照病情分配至相應的層級，院后由隨訪組成員進行全程隨訪指導，針對不同病人制訂個性化的診療護理計劃，如病人出現白細胞降低，醫生提醒病人及時就醫，注射升白細胞的藥物，同時護士指導病人日常需注意預防感染等措施；如病人出現上肢淋巴水腫，則由護士指導病人練習淋巴水腫治療操，必要時進行家訪等；因此在醫護人員的干預、督促下病人能對已出現或即將出現的化療相關性并發癥做出正確處理。此外，利用該模式的優勢，當隨訪的病人出現病情變化時與醫護人員溝通后協調至相應的層級，實現各層級間無縫連接。本研究顯示，干預后觀察組病人并發癥發生率明顯低于對照組，觀察組病人干預后生活質量總分為(6.28±0.83)分，明顯高于對照組的(2.86±0.79)分，二者比較差異有統計學意義(P<0.05)，且觀察組病人生活質量5個維度得分均明顯高于對照組(均P<0.05)。

3.3 Triangle分層分級管理模式能增進病人與家屬、病人與醫護間的關系，提高護理滿意度 本研究結果顯示，干預后觀察組病人滿意度明顯高于對照組(P<0.05)，這與病人家屬在接受Triangle分層分級管理模式干預后加深了對病人的理解，增加了與病人的積極溝通，進而改善了家庭關系有一定的關系；而在該模式中，相應的層級配比相應的醫護人員，在全程的延續性隨訪中，醫護人員時刻關注到病人的健康問題，通過及時、有效的溝通使病人獲取更多的信息支持(如乳腺癌康復知識、化療并發癥處理、營養指導等)，滿足病人出院后對疾病知識的需求。本研究結果顯示，干預后觀察組病人化療副反應知識知曉率明顯高于對照組(P<0.05)。

綜上所述，將Triangle分層分級管理模式應用于乳腺癌化療病人，在滿足病人出院后健康需求的同時又能使有限的醫護資源得到最大化地利用，契合國家分級診療政策導向，為乳腺癌病人出院后的延續性護理提供了有效的護理模式。