當歸四逆湯加味方治療微血管性心絞痛（寒凝心脈證）的臨床觀察*

崔健昆 王春瑩 冷亞茹

（黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040）

微血管性心絞痛（MVA）是非阻塞型冠狀動脈缺血疾病的一種亞型，是指具有典型心絞痛癥狀、心電圖或平板運動試驗提示心肌缺血，但經冠狀動脈造影（CAG）檢查沒有發現阻塞性冠狀動脈狹窄（狹窄程度≥50%）的疾病［1］。據CASS和WISE在內的多個系列研究報告說，在因胸痛而接受冠狀動脈造影的患者中，多達一半的患者造影結果顯示正常或無明顯阻塞［2］。目前，MVA的發生機制尚未完全闡明，也未形成統一的治療方案，治療主要以抗缺血治療為主。盡管有些患者已經接受了抗缺血治療，但實際治療效果欠佳，仍有持續的心絞痛癥狀，嚴重影響患者的生活質量［3］。中醫藥治療MVA有一定優勢，可參照“胸痹”“心痛”范疇，其病機為“陽微陰弦”，本虛標實之證［4］。若素體陽虛，陰寒凝滯，營血痹阻，心陽不振，治療應在溫散寒邪的同時，兼顧溫通心陽，標本同治。當歸四逆湯出自張仲景《傷寒論》，有溫經散寒、和營通脈之功，被廣泛應用于治療各種炎癥和缺血性疾病［5］。只要符合營血虧虛、寒凝血脈的病機，就可以應用當歸四逆湯治療，充分體現了中醫“辨證論治”“異病同治”思想的優勢，凸顯了中醫古方今用之妙。筆者采用當歸四逆湯加味聯合常規西藥治療MVA（寒凝心脈證）患者取得較好的療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫診斷標準參考《冠狀動脈微血管疾病診斷和治療的中國專家共識》［6］。中醫診斷參照《中醫內科學》辨證為寒凝心脈證［7］。納入標準：符合西醫診斷標準；中醫辨證為寒凝心脈證；年齡40～75歲；患者及家屬知情同意。排除標準：嚴重心衰、急性冠狀動脈綜合征、嚴重心律失常、心包炎、心肌病、高血壓性心臟病等；有惡性腫瘤者；合并其他臟器（如肝、腎、腦功能嚴重受損）的嚴重疾病者；妊娠期、哺乳期婦女；患有精神疾病者；過敏體質者；拒絕服從試驗安排者。

1.2 臨床資料 選取2019年9月至2020年12月于黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院門診就診的MVA（寒凝心脈證）患者68例，隨機分為治療組與對照組各34例。治療組男性13例，女性21例；年齡47～68歲，平均（55.83±3.17）歲，病程1周至3年；合并高血壓病12例，糖尿病5例。對照組男性11例，女性23例；年齡48～65歲，平均（53.83±4.29）歲；病程1周至3年；合并高血壓病9例，糖尿病6例。兩組資料比較差異均無統計學意義（P>0.05）。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.3 治療方法 兩組患者均根據病情給予西藥基礎治療：尼可地爾（遼源市迪康藥業有限責任公司，國藥準字H22026550）5 mg/次，每日3次；阿司匹林腸溶片（沈陽奧吉娜藥業有限公司，國藥準字H20065051）100 mg/d；富馬酸比索洛爾（北京華索制藥有限公司，國藥準字H1097082）初始服用劑量為2.5 mg/d；瑞舒伐他汀鈣片［阿斯利康藥業（中國）有限公司，國藥準字J20170008］10 mg/d。治療組在此基礎上予以當歸四逆湯加味：當歸20 g，桂枝10 g，細辛5 g，通草5 g，白芍20 g，大棗8枚，炙甘草10 g，黃芪15 g，延胡索15 g。由黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院煎藥室煎制。每日1劑，分2次溫服。用藥觀察時程為3周，并根據患者臨床癥狀，結合舌脈隨證加減治療。合并高血壓病患者繼續目前降壓方案治療，合并糖尿病患者繼續目前降糖方案治療，監測血壓、血糖。試驗期間，兩組患者均不予其他中藥制劑。

1.4 觀察指標 1）心絞痛癥狀。觀察并記錄患者心絞痛發作次數、每次發作持續時間以及疼痛程度（采用疼痛數字評分法評估）。2）中醫證候評分。治療前后對患者中醫主癥及兼癥進行評分，分越高代表證候越嚴重。3）心電圖平板運動試驗。測定患者治療前后平板運動試驗總運動時間、ST段壓低幅度和ST段壓低0.1 mV時間。

1.5 療效標準 根據《中藥新藥臨床研究指導原則》［8］進行評價。顯效：患者臨床癥狀明顯改善或基本消失，中醫證候評分減少≥70%。有效：患者臨床癥狀得到控制，中醫證候評分減少≥30%，<70%。無效：患者臨床癥狀無明顯改變，甚至加重，中醫證候評分減少<30%。總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.6 統計學處理 應用SPSS26.0統計軟件。計量資料和計數資料分別采用t檢驗和χ2檢驗，所有統計采用雙側檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。治療組總有效率明顯高于對照組（P<0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后心絞痛發作頻率、每次心絞痛持續時間及疼痛程度比較 見表2。治療后治療組心絞痛發作頻率及疼痛程度低于對照組，每次心絞痛持續時間均短于對照組（P<0.05）。

表2 兩組治療前后心絞痛發作頻率、每次心絞痛持續時間及疼痛程度比較（±s）

表2 兩組治療前后心絞痛發作頻率、每次心絞痛持續時間及疼痛程度比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05。下同。

組 別 時間 心絞痛發作頻率（次/周） 心絞痛持續時間（min） 心絞痛疼痛程度（分）治療組（n=34）對照組（n=34）治療前治療后治療前治療后16.33±5.16 2.01±1.88*△15.81±5.45 7.69±1.76*6.81±2.72 1.65±1.72*△6.53±2.89 3.78±1.69*7.45±1.64 0.89±1.23*△7.57±1.81 3.45±1.37*

2.3 兩組治療前后心電圖平板運動試驗比較 見表3。治療后治療組心電圖平板運動試驗總運動時間、運動至ST段壓低0.1 mV時間明顯優于對照組，ST段壓低幅度小于對照組（P<0.05）。

表3 兩組治療前后心電圖平板運動試驗比較（±s）

表3 兩組治療前后心電圖平板運動試驗比較（±s）

組別治療組（n=34）對照組（n=34）時間治療前治療后治療前治療后運動持續總時間（s）389.21±23.26 673.43±18.85*△375.41±22.41 523.76±19.48*運動至ST段下降0.1 mV時間（s）229.51±27.89 396.22±19.23*△236.53±28.46 298.72±18.61*ST段壓低幅度（mV）0.28±0.14 0.05±0.01*△0.27±0.15 0.15±0.04*

2.4 兩組治療前后中醫證候積分的比較 見表4。治療前兩組患者中醫證候積分差異無統計學意義（P>0.05）。治療后兩組存在明顯差異，治療組中醫證候積分低于對照組（P<0.05）。

表4 兩組治療前后中醫證候積分比較（分，±s）

表4 兩組治療前后中醫證候積分比較（分，±s）

images/BZ_114_223_835_1227_902.png治療組對照組34 34 18.45±3.61 18.60±3.72 3.77±1.21△9.41±1.63

3 討 論

目前，MVA的發生機制尚未完全闡明，可能與冠狀動脈微循環功能不全、炎癥反應、內皮功能異常等有關，尚未形成確切統一的治療方案，治療主要以抗缺血治療為主。然而現代治療手段療效不佳，只有少量患者得到緩解。中醫藥治療MVA具有諸多優勢，如靶點多、整體調控、不良反應小，將中醫藥與現代治療手段相結合是治療MVA的新方法。胸痹的病因較多，其中與季節相關的多為寒邪致病，《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》中提出“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛……以其陰弦故也”［9］，揭示了胸痹的本質為“陽微陰弦”，“陽微”多指陽氣的不足，“陰弦”多指痰濁、瘀血、寒積等實邪太過，高度概括了胸痹的病機特點為上焦陽氣虛損，胸陽不振，下焦陰寒之邪上犯，痹阻心脈發為胸痹，乃本虛標實之證［10］。本病病位在心，心為君主之官，五臟六腑之大主，為陽臟，主陽氣，寒邪屬水，性陰主凝滯，易傷心陽，尤其素體心陽虛弱之時，寒邪更易乘虛而入［11］。正如《黃帝內經》云“邪之所湊，其氣必虛”［12］，《諸病源候論·胸痹候》亦云“寒氣客于五臟六腑，因虛而發……則胸痹”，說明陽微陰甚是發病的根本。心陽不振，寒邪久伏于內，氣血瘀阻，發為胸痹。寒邪所導致的胸痹最突出的特征為突發心痛，形寒肢冷，劇烈而持久，正如《素問·舉痛論》云“寒氣入經而稽遲，泣而不行……客于脈中則氣不通，故卒然而痛”［13］，《素問·調經論》云“血氣者，喜溫而惡寒……溫則消而去之”。心陽溫通則血脈運行通暢，故“溫通法”是治療胸痹心痛的重要方法。

基于張仲景陽微陰弦理論以及對溫通法的靈活運用，筆者治療本病以當歸四逆湯加味，取其溫經散寒、養血通脈止痛之功效，標本兼治，取得了顯著的臨床療效。當歸四逆湯出自張仲景《傷寒論》，用于治療血虛寒凝所致手足厥冷癥，有溫經散寒、和營通脈之功［14］，與本病病機吻合，符合中醫“異病同治”理論，謹守病機，病雖異但證相同即可治同，方中以當歸為君，補營血之虛，行血脈之滯；以白芍、桂枝為臣，白芍益陰斂營，與當歸相合養血和血；桂枝溫經散寒，活血通脈；佐以細辛、通草祛風散寒，通脈止痛；大棗補血、炙甘草益氣，助君臣藥補營血、通陽氣，共為佐使藥；在原方基礎上加黃芪、延胡索以補氣活血止痛，諸藥合用使心陽得溫，寒邪得散，瘀血得行，經脈得通，則諸癥得解。現代臨床研究發現當歸四逆湯在治療心血管疾病方面療效顯著。藥理研究結果表明當歸有效成分當歸揮發油、阿魏酸具有增強冠脈流量、降低心肌耗氧量、保護心肌細胞、抗血小板集聚、保護血管內皮等多方面藥理性能［15］。桂枝的主要有效成分桂皮醛能夠迅速透過血腦屏障分布在身體各個器官組織，顯著改善LPS刺激后心臟功能，并且通過調節TLR4-NOX4信號通路，調控心肌細胞自噬實現對心肌損傷的保護作用［16-17］。當歸四逆湯成分組合可有效抑制心臟微血管內皮細胞凋亡［16，18］。本觀察表明，當歸四逆湯加味聯合基礎西藥治療在減輕心絞痛癥狀、改善中醫證候積分和平板運動試驗結果方面，療效較單用西藥組顯著。

綜上所述，以溫通法為辨證指導的當歸四逆湯加味聯合常規西藥治療MVA（寒凝心脈證）臨床療效明顯優于單純西藥治療，值得臨床進一步研究。