內(nèi)外兼治法治療哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征的臨床觀察*

程善廷 王嘉鋒 郭麗泉

（暨南大學(xué)附屬黃埔中醫(yī)院，廣東 廣州 510700）

哮喘-慢阻肺重疊綜合征（ACOS）是臨床比較常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)的慢性疾病，哮喘合并慢阻肺或慢阻肺合并哮喘即重疊癥狀好發(fā)于中老年人［1］，發(fā)病后在兩種疾病共同作用下，加速了心肺功能的衰竭，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，醫(yī)療費(fèi)用增高。目前對(duì)本病的治療仍不甚滿意，發(fā)病率居高不下。在中醫(yī)經(jīng)典理論指導(dǎo)下辨證運(yùn)用經(jīng)方口服并結(jié)合中醫(yī)外治法可取得較好臨床療效。我們?cè)诔Ｒ?guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上予大柴胡湯合桂枝茯苓丸口服聯(lián)合魚(yú)腥草清熱利咽合劑藥氧鼻吸入治療ACOS進(jìn)行臨床療效以及量效關(guān)系的觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］：3個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)，即慢阻肺患者支氣管舒張?jiān)囼?yàn)強(qiáng)陽(yáng)性（FEV1改善值>400 mL，改善率>15%），痰嗜酸粒細(xì)胞增多，曾經(jīng)診斷為哮喘；3個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)，即慢阻肺患者血清總IgE升高，有過(guò)敏史，至少2次支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性（FEV1改善值>200 mL，且改善率>12%）。滿足以上2條主要標(biāo)準(zhǔn)或1條主要標(biāo)準(zhǔn)+1條次要標(biāo)準(zhǔn)即可診斷。2）中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)［3］：結(jié)合本病的證候特點(diǎn)，將痰熱壅肺夾瘀型納入觀察。主癥：咳喘胸悶脹，喉中痰鳴，咯黃白色黏稠痰或痰膠結(jié)難咯。次癥：面色晦暗，身熱汗出，腹脹，口干口苦，唇甲紫紺，納差，下肢浮腫，小便不暢，大便干或秘結(jié)。體征：舌質(zhì)紅或暗紅，苔黃膩或垢膩，脈弦細(xì)數(shù)或弦數(shù)。3）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合以上西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)痰熱壅肺夾瘀型證之辨證型標(biāo)準(zhǔn)；符合知情同意原則。4）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腫瘤、肺結(jié)核等傳染病者；有心、腦、肝、腎功能?chē)?yán)重障礙、氣胸、休克、神志不清者；上消化道出血、嘔吐或鼻出血等有誤吸危險(xiǎn)者；有藥物過(guò)敏史；依從性差，不予配合者。

1.2 臨床資料 選取2016年6月至2019年4月暨南大學(xué)附屬黃埔中醫(yī)院住院治療的90例ACOS患者，隨機(jī)分為3組：西醫(yī)常規(guī)治療組（Ⅰ組）、大柴胡湯合桂枝茯苓丸+常規(guī)治療組（Ⅱ組）、大柴胡湯合桂枝茯苓丸聯(lián)合魚(yú)腥草清熱利咽合劑藥氧鼻吸入+常規(guī)治療組（Ⅲ組）各30例。Ⅰ組男性14例，女性16例；年齡50～75歲，平均（43.22±5.17）歲；病程3個(gè)月至10年，平均（5.17±1.33）個(gè)月。Ⅱ組男性12例，女性18例；年齡53～78歲，平均（44.01±5.22）歲；病程2.5個(gè)月至8年，平均（4.56±1.45）個(gè)月。Ⅲ組男性12例，女性18例；年齡52～76歲，平均（45.46±5.28）歲；病程1.5個(gè)月至7年，平均（4.23±1.31）個(gè)月。各組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 1）Ⅰ組：予常規(guī)治療，持續(xù)低流量吸氧（1～1.5 L/min），注射用頭孢地嗪鈉（大熊制藥株式會(huì)社生產(chǎn)，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20160446，規(guī)格1.0 g）2.0 g加入0.9%氯化鈉注射液100 mL中靜脈滴注，每12小時(shí)1次，營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療。2）Ⅱ組：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上大柴胡湯合桂枝茯苓丸，組成：柴胡15 g，黃芩15 g，赤芍15 g，姜半夏10 g，枳實(shí)15 g，大黃10 g，桂枝15 g，茯苓15 g，牡丹皮10 g，桃仁10 g，生姜3片，大棗5 g。每日1劑，煎取400 mL，分早、晚2次口服。2周為1個(gè)療程。3）Ⅲ組：在Ⅱ組基礎(chǔ)上聯(lián)合魚(yú)腥草清熱利咽合劑藥氧鼻吸入。取魚(yú)腥草清熱利咽合劑15 mL（院內(nèi)制劑，粵Z20071520。主要成分為：貓爪草、牛蒡子、荊芥、蟬蛻、魚(yú)腥草、土牛膝、金銀花、蘆根、苦杏仁、甘草）加蒸餾水20 mL稀釋?zhuān)糜诳掌胀ㄎ鯘窕績(jī)?nèi)，打開(kāi)氧氣閥門(mén)，調(diào)氧流量為1～1.5 L/min，患者鼻導(dǎo)管吸入，每天1次，每次40 min。2周為1療程。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)［4］顯效：咳嗽次數(shù)明顯減少，痰量明顯減少且變稀薄、易咯出；呼吸困難消失；肺部啰音明顯減少或消失。有效：咳嗽次數(shù)減少，痰量稍減少用力咳嗽能排出；呼吸困難減輕；肺部啰音減少。無(wú)效：咳嗽次數(shù)未減少或反而增多，痰量增多且更加黏稠，用力咳嗽仍不能排出或需吸痰；呼吸困難加重；肺部啰音增多。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察各組患者的臨床療效、入院后第1天以及治療后2周的肺功能測(cè)定（1秒率）、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒀蹇侷gE的變化。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組中醫(yī)證候療效比較 見(jiàn)表1。Ⅱ組、Ⅲ組在中醫(yī)證候療效上優(yōu)于Ⅰ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表1 各組中醫(yī)證候療效比較（n）

2.2 各組治療前后動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 見(jiàn)表2。與本組治療前比較，各組治療后血?dú)夥治鲋笜?biāo)明顯改善（P<0.05）。與Ⅰ組治療后比較，Ⅱ組、Ⅲ組各指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Ⅲ組各指標(biāo)與Ⅱ組比較，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表2 各組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（±s）

表2 各組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與Ⅰ組治療后比較，△P<0.05；與Ⅱ組治療后比較，▲P<0.05。下同。

組別Ⅰ組（n=30）Ⅱ組（n=30）Ⅲ組（n=30）時(shí)間治療前治療后治療前治療后治療前治療后PaO2（kPa）9.56±1.34 11.52±0.78*9.31±1.26 12.13±0.82*△9.20±1.18 12.78±0.86*△▲PaCO2（kPa）8.68±2.49 7.53±1.41*8.81±2.62 6.71±1.35*△8.79±2.53 6.22±1.51*△▲SaO2（%）81.27±8.16 90.09±2.69*81.76±8.35 91.97±3.17*△80.98±8.35 93.52±3.10*△▲

2.3 各組治療前后肺功能比較 見(jiàn)表3。與本組治療前比較，各組治療后FEV1、MMEF明顯升高（P<0.05）。與Ⅰ組治療后比較，Ⅱ組、Ⅲ組升高明顯（P<0.05）。Ⅲ組各指標(biāo)與Ⅱ組比較，F(xiàn)EV1、MMEF差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表3 各組治療前后肺功能指標(biāo)比較（±s）

表3 各組治療前后肺功能指標(biāo)比較（±s）

組別Ⅰ組（n=30）Ⅱ組（n=30）Ⅲ組（n=30）時(shí)間治療前治療后治療前治療后治療前治療后FEV1（%）57.89±5.67 69.28±4.35*57.15±5.59 78.89±4.36*△57.76±5.71 80.98±0.98*△▲MMEF（L/s）0.81±0.33 1.01±0.37*0.82±0.28 1.19±0.42*△0.82±0.51 1.26±0.57*△▲

2.4 各組治療前后血清總IgE水平比較 見(jiàn)表4。各組治療后血清總IgE較本組治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Ⅱ組、Ⅲ組治療后顯著低于Ⅰ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Ⅱ組、Ⅲ組比較，Ⅲ組下降較Ⅱ組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。2.5 不良反應(yīng) 兩組治療過(guò)程中未觀察到明顯不良反應(yīng)。

表4 各組治療前后血清總IgE水平比較（IU/mL，±s）

表4 各組治療前后血清總IgE水平比較（IU/mL，±s）

組別Ⅰ組Ⅱ組Ⅲ組n 30 30 30治療前218.45±2.62 224.15±3.27 230.52±2.85治療后207.24±2.56*198.17±2.91*△189.58±3.16*△▲

3 討 論

ACOS是呼吸系統(tǒng)的急危重癥，且是哮喘以及慢性阻塞性肺疾病并存的更復(fù)雜的一種類(lèi)型［5-7］，直到2014年初慢阻肺全球防治創(chuàng)議（GOLD）更新版發(fā)布，其中增加一章為ACOS（簡(jiǎn)介），提出GOLD和哮喘全球防治創(chuàng)議（GINA）科學(xué)委員會(huì)聯(lián)合制定了有關(guān)ACOS的指南，然而有關(guān)ACOS的治療建議尚不夠詳盡。ACOS在中醫(yī)學(xué)屬于“肺脹”范疇，病名最早出現(xiàn)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·脹論》篇說(shuō)“肺脹者，虛滿而喘咳”。《諸病源候論·咳逆上氣候》則更為明確了肺脹病的分期特點(diǎn)，指出“邪伏則氣靜，邪動(dòng)則氣奔上，煩悶欲絕”，其“邪動(dòng)則氣奔上”反映了疾病的特點(diǎn)［8］。

從胡希恕老先生用經(jīng)方治療哮喘得到啟發(fā)，結(jié)合我們臨床觀察所見(jiàn)，ACOS多表現(xiàn)有喘滿、胸脅苦滿、汗出、咽干、煩躁、便秘等癥，多為痰熱壅肺，肺氣不降，大腸傳導(dǎo)失司所致；多發(fā)于夜晚凌晨，因夜間、清晨陽(yáng)氣衰血行不暢而瘀滯，當(dāng)屬久病入絡(luò)故兼瘀血，為大柴胡湯合桂枝茯苓丸方證。本病主要病機(jī)為痰濁、血瘀、邪熱相互搏結(jié)［9-10］。內(nèi)有痰瘀久伏，外有邪氣引動(dòng)，內(nèi)外邪氣相互搏擊于氣道而發(fā)病，郁熱、痰與瘀貫穿ACOS始終，既是病理產(chǎn)物又是致病因素，故臨床癥狀多表現(xiàn)為胸脅苦滿、咳喘、痰多、便秘。

筆者應(yīng)用大柴胡湯合桂枝茯苓丸合方治療ACOS，此方清熱、活血化瘀、通利六腑以蕩滌胃腸、推陳致新，適用于呼吸道系統(tǒng)炎癥如身熱、咳喘、口干、煩躁、大便不通、舌面干燥、舌紅苔黃的痰熱瘀于肺，肺氣失去宣降，大腸傳導(dǎo)失司之證［11］。久病必瘀、久病入絡(luò)。瘀血是中醫(yī)學(xué)獨(dú)特的病理概念，既是病理產(chǎn)物，又是新的病因。桂枝茯苓丸方是桂枝類(lèi)方中的活血化瘀劑，出自《金匱要略》“婦人宿有癥病……所以血不止者，其痛不去故也，當(dāng)下其痛，桂枝茯苓丸主之”。本方由桂枝湯去生姜、大棗、甘草，加入化濕痰活血化瘀的茯苓、牡丹皮、桃仁而成，方中桂枝、茯苓補(bǔ)益心陽(yáng)心氣而治心悸，桂枝又能解表邪。桃仁、牡丹皮、芍藥?kù)铕鲅胰蕽?rùn)腸通便，肺與大腸相表里，協(xié)助肺宣降二平喘，故此治血瘀證、心悸而胸腹喘滿痛者而兼有惡風(fēng)寒、發(fā)熱者［12］，臨床觀察，ACOS的患者往往有形體瘦肌肉緊束、舌質(zhì)多暗，頭昏頭痛、煩躁易怒、思維遲鈍、記憶力下降等癥狀，正是桂枝茯苓丸方證。病理研究發(fā)現(xiàn)：在慢性氣管炎（包括哮喘性支氣管炎）末梢細(xì)支氣管及肺泡間隔的超微結(jié)構(gòu)的改變，可看到小血管內(nèi)有血栓形成，與中醫(yī)的瘀血是相吻合的。藥理研究表明，桂枝茯苓丸具有明顯的抗凝血作用，可改善微循環(huán)障礙［13］。有是證用是方，方證對(duì)應(yīng)，自然療效顯著，筆者采用大柴胡湯合桂枝茯苓丸治療ACOS方證相合。

外治法也是中醫(yī)辨證論治中的一大特色，將魚(yú)腥草清熱利咽合劑（粵Z20071520）結(jié)合氧氣鼻吸入宣發(fā)上焦利于肺氣的宣發(fā)肅降，且外治法避免胃腸吸收，減少胃腸負(fù)擔(dān)，與氧結(jié)合鼻吸入依從性以及耐受性較好，用量少吸收快生物利用率高，比口服藥物起效快，藥氧吸入可以治療下呼吸道感染［14-17］，既可以彌補(bǔ)口服藥物從口服吸收到起效的空白期，又可以從不同途徑增加起效后口服藥物的療效。

本觀察表明，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用大柴胡湯合茯苓桂枝丸口服聯(lián)合魚(yú)腥草合劑藥氧鼻吸入，療效較好，能顯著改善肺功能，降低血清總IgE水平，值得進(jìn)一步研究其作用機(jī)制。