從福建省護理員管理案例看醫療護理員職業形態發展

高 云，李華萍，徐玉釵，郭建平，黃守勤

（福建省級機關醫院/福建衛生職業技術學院附屬醫院，福建 福州 350001）

國家衛生健康委員會、財政部等五部委于2019年7月印發了《關于加強醫療護理員培訓和規范管理工作的通知》（以下簡稱《通知》），明確了醫療護理員的定義、職責、條件、培訓、聘用等相關管理規定[1]。在中國知網檢索“醫療護理員”所獲文獻較少，少數學者[2-3]開展了醫療護理員培訓的研究，大部分研究[4-6]仍停留于養老護理員甚至護工的研究。本研究通過觀察福建省兩家公立醫院探索醫療護理員、“無陪護院區”管理的具體實踐，追溯護理員的職業形態歷史，進一步理清醫療護理員的職業概述，并對醫療護理員的職業發展提出建議，進而加深業界對這一新職業形態的認識。

1 護理員管理案例

鑒于近年來醫院“護工”管理的亂象，我國各級政府陸續出臺相關政策以促進護工管理更為科學化、制度化。1997年，原國家衛生部頒布《關于進一步加強護理管理工作的通知》，對于護工持證上崗、護工聘用、護工管理相關事宜做了初步的規定[7]。2000年后，隨著國家推行優質護理服務，北京、上海、福建等地先后對于護工公司的管理、護工社會保險、行業協會管理等方面進行了相應的規定與制約[8]。2013年7月，福建省衛生廳、福建省人力資源和社會保障廳、福建省物價局發布《關于開展規范醫院護工管理試點工作的意見》[9]。這些政策對護工的規范化管理、護工行業的有序發展起到了積極的促進作用，但是由于相關規定的約束力較弱，在部分地區的執行力度仍有待加強。2018年6月，國家衛生健康委員會等11部委印發《促進護理服務業改革與發展指導意見》[10]，明確要求加快輔助型護理人員的培養，加強護理員規范管理，完善護理員培訓和就業政策，逐步建立護理員管理制度，進一步規范護理員服務行為。以下兩個管理案例是在上述背景下實踐的成果。

1.1 管理案例（一）A醫院是福建省一家以老年醫學為主要特色的省級綜合性醫院。2013年11月，該院引入第三方管理公司，在福建省率先啟動整體生活護理服務模式，經過7年多來的持續改進、優化，逐步形成了一套以“一測算、五統一、兩公開”為主要內容的醫療護理員管理制度。一測算：醫療護理員數量應以基本滿足患者生活服務為標準，科學測算醫療護理員人力資源，并按工作量進行動態調整。五統一：統一調配、統一著裝、統一標識、統一收費標準、統一歸口管理。兩公開：公開收費標準、公開服務內容。A醫院實行分級護理模式、整體生活護理服務模式及12 h輪班服務模式。規范完善各項管理制度，建立以書面、示范、視頻教學為主的護理員培訓、考核體系。采取“三方評價”模式提高服務質量，一是項目管理員每日檢查；二是護理部督查，將護理員服務質量納入護理質控檢查項目中；三是調查患者家屬的滿意度。每月由醫療護理員管理部門匯總三方評價情況，并在護理員月度例會上進行反饋并分析，落實相關整改措施，進行持續質量改進。目前，該院護理員從業人員較穩定，連續從業6年以上者超過90%。

1.2 管理案例（二）B醫院是福建省一家三級公立心血管病專科醫院。該院自2019年起成立“無陪護醫院管理模式”領導小組，引入第三方護理員管理公司。從患者入院、住院、出院等環節入手，重塑無陪護住院流程，護理員參照護理人員層級管理體系實行三級（項目經理-項目主管-科室組長）管理模式。護理員工作模式為一對多，即一名護理員負責照顧6～8例患者，實行24 h三班工作制，統一收費標準。項目組每日至各病區收集患者及患者家屬的意見并反饋，持續改進服務流程與細節。對于無陪護的患者，病房護士須與患者簽署《住院須知（含無陪護管理規定）》，預留家屬電話，以便及時溝通聯系。該院推行的“無陪護住院管理模式”雖然在歐美甚至東南亞國家已推行多年，但在我國尚處于初級探索階段。項目實施后，該院住院環境更加整潔，家屬陪護壓力得以減輕，患者平均住院日縮短，患者綜合滿意度位居當地前列。

2 護理員職業形態發展

護理是基于人類的需要而產生、存在的。早期的護理活動主要是對老幼和患者的家庭式照顧。19世紀中葉，英國護士弗洛倫斯·南丁格爾作為護理專業的創始人，促進了護理專業的科學化發展。美國、英國、澳大利亞、加拿大等多個國家從20世紀50年代開始實行護士崗位管理，按護理人員的等級分配護理職責，如英國護士分級是從A級到H級，每個級別的護士都被賦予了相應的能力和工作內容，使護士人力資源得以有效利用[11]。很多醫院普遍存在護士缺編、臨床一線護士配置不足的狀況[12]，為了填補基礎護理工作的不足，有些醫院采取招聘護士助理的形式來解決[13]。目前國內各醫院從事與本研究類似工作的人員，崗位名稱為護理員、護工、助理護士、健康助理員等幾種[14-16]。

2.1 國外護理員職業形態發展國外住院期間的醫療護理大多由護士負責。一些發達國家進入老齡化社會后，對養老護理的需要迅速增長，澳大利亞、日本、美國、德國、新西蘭等國家都重視養老護理員的準入、培訓與管理。以日本為例，進入70年代后不僅在醫療機構、養老機構，還在社區服務中，均出現專門從事老年護理的人員，即相當于國內養老護理員的“介護士”。介護士必須經過國家或地方專門部門為期2年左右的介護專業知識和技能培訓，并經臨床實踐，通過認證資格考試后才能獲得從業資格[17]。日本的養老護理員擁有比較高的社會地位，這是由于其良好的職業素養決定的。在美國，從事養老護理的職業者必須具備學士以上學位[18]；在德國，從事養老護理的人員與其他普通社會成員一樣，都是“體面而快樂的上班族”，工資收入可達到中等偏上水平。

2.2 我國護理員職業形態發展改革開放前，我國住院患者的生活護理主要由護士或陪伴（患者家屬或其聘請的保姆、鐘點工）負責，病房里的配置有“工友”，承擔病區清潔、運送以及為患者打開水、送飯等服務。上海的護工行業起步較早，20世紀六七十年代，上海的一些醫院病房里就出現專門的陪護人員，成為護工的雛形[6]。改革開放初期，為調動醫院、醫務人員積極性，允許醫院通過提供醫療服務獲得的部分收入用于醫院建設發展和收入分配，醫院人力資源管理更加細化，加之護士嚴重不足，部分醫院的“工友”為了增加經濟收入開始兼職承擔患者的生活護理，一些進入城市的務工人員以“保姆”“鐘點工”的身份進入醫院照顧患者。這些在醫院里受雇用于患者或患者家屬方，協助護士對患者進行日常護理和陪護的從業人員，逐步發展成為“護工”群體。隨著社會的發展、人口結構的改變以及護理人力資源的不足，“護工”作為護理服務鏈的必要補充，其需求日漸增多，各級政府加大了對其的管理力度，將“護工、陪護”統稱為“護理員”，并對崗位職責、崗位要求、服務規范、收費價格等做出了規定。2019年，人力資源社會保障部辦公廳、民政部辦公廳頒布《養老護理員國家職業技能標準（2019年版）》，將“養老護理員”列入國家職業技能標準目錄（職業編碼：4-10-01-05）[19]；同年，國家衛生健康委員會等五部委發布《醫療護理員培訓大綱（試行）》（以下簡稱《大綱》）[1]。至此，醫療護理員成為與“養老護理員”既有交叉又有所區別的另一種職業形態。

3 醫療護理員職業概述

國家衛生健康委員會等五部委共同頒發的《通知》是醫療護理員職業發展的重要里程碑，該《通知》賦予了醫療機構作為醫療護理員管理主體的責任，強調醫療護理員必須在醫務人員的指導下對服務對象提供生活照護服務，嚴禁護理員從事醫療護理專業技術性的工作。有資質的勞務派遣機構、家政服務機構等要建立健全護理員管理和派遣制度，對護理員進行定期培訓，保證服務質量；應當依法繳納社會保險費，保障護理員工資福利待遇等合法權益。以下結合《通知》梳理醫療護理員的職業概述，進而加深業界對這一新職業形態的認識。

3.1 醫療護理員的定義根據《中華人民共和國職業分類大典（2015年版）》[20]，醫療護理員是醫療輔助服務人員之一，主要從事輔助護理等工作。具體來說，醫療護理員是指經過醫療護理員職業技能培訓合格的護理輔助服務人員，在醫療機構內，在醫務人員指導下提供除專業護理服務外的生活照護、輔助活動等服務；在社會和家庭中提供生活照護等服務。據此定義，醫療護理員應有如下特點：①是一種職業形態，有別于患者住院時家屬及親朋好友基于親情而給予的照顧；②屬于醫療機構內或社會和家庭中的輔助型護理人員；③不屬于醫療機構衛生專業技術人員；④需根據《大綱》要求，接受職業技能培訓并考核合格；⑤嚴禁從事醫療護理專業技術性工作。

3.2 醫療護理員的基本條件《通知》中指出，培訓對象及條件為：年齡在18周歲及以上，身體健康、品行良好、有責任心、尊重關心愛護服務對象，具有一定的文化程度和溝通能力。積極支持農村轉移勞動力、城鎮登記失業人員、貧困勞動力等人群參與醫療護理員培訓[1]。醫療機構應當使用培訓合格的醫療護理員從事相應工作，做到合法、規范用工。

3.3 醫療護理員的分類根據人力資源社會保障部、民政部聯合頒布的《養老護理員國家職業技能標準（2019年版）》[19]，養老護理員是從事老年人生活照料、護理服務的人員，經職業技能鑒定可分為五個等級，分別為：五級/初級工、四級/中級工、三級/高級工、二級/技師、一級/高級技師。養老護理員主要在養老機構、社區家庭內從事生活照料服務，醫療護理員主要在醫療機構內提供輔助護理服務。兩者沒有明確的界限，但就業前應接受的職業技能培訓要求各有側重。醫療護理員的分類有別于養老護理員。《大綱》根據護理員主要服務對象的不同，將醫療護理員分為三類，即以患者為主要服務對象的醫療護理員、以老年患者為主要服務對象的醫療護理員、以孕產婦和新生兒患者為主要服務對象的醫療護理員。

3.4 醫療護理員的培訓《大綱》根據護理員主要服務對象的不同，相應提出了不同的培訓方式、時間、目標、內容要求。針對患者的醫療護理員培訓相當于護理員培訓的基礎性、普遍性要求，而對于老年、產婦和新生兒的醫療護理員，其培訓要求較前者有所提高，對服務對象身心特點的照護要求更具體、更有針對性。

3.5 醫療護理員與護工、陪護的區別護工、陪護是護理員的俗稱。近年來，為使照護崗位與臨床護理工作有機結合，較好地體現其勞動價值，增強從業人員的榮譽感、責任感和職業認同感，衛生健康行政部門、醫療衛生機構已將“護工、陪護”崗位統一稱為護理員崗位，從業人員一律稱為護理員。崗位名稱規范后，區別于那些沒有相應技能、沒有經過職業道德培訓、沒有納入機構管理的“散護工”，以及拉幫結派、采用暴力手段壟斷市場、哄抬價格的“黑護工”，從而避免護理員職業的“污名化”。

4 醫療護理員職業發展展望

4.1 醫療護理員需實行統一管理A醫院實行“一測算、五統一、兩公開”的醫療護理員管理制度,加之公司、醫院及患者三方監督評價后，大大提高了護理員隊伍的穩定性。B醫院引入第三方護理員管理公司實施“無陪護醫院管理模式”后，住院環境、家屬陪護、平均住院日、患者綜合滿意度均得到極大改善。吳金鳳等[21]研究也顯示，實行護理員團隊化管理后，護理員的綜合素質和專業化生活照護技能有所提高，其團隊合作精神和歸屬感也得以增強，有效降低了護理員隊伍的流動性，緩解了護理人員緊缺的狀況；這不僅解決了老年患者生活照護工作量大的問題，同時也轉移了部分社會剩余勞動力，降低了患者的經濟負擔，提高了患者的滿意度，達到了患者、醫院、社會共贏的效果，有利于社會穩定和養老護理事業的發展。在這樣的情況下，明確醫療護理員崗位職責，并將其作為老年人長期照護的補充力量，有助于應對老齡化社會的醫療壓力。護理員的統一管理能極大地利于醫院規范化管理，值得各家醫院借鑒和推廣，也將成為醫療護理員職業發展的關鍵一環。

4.2 規范落實醫療護理員培訓鑒于現階段我國國情，醫療護理員多來自于農村或下崗職工，文化層次較低，上崗前多未接受過護理的專業培訓，主要通過老鄉帶老鄉的方式接受部分照護經驗、技巧的指導，或是在照護的過程中邊摸索邊學習，這就造成醫療護理員職業能力和素質的良莠不齊。《大綱》的頒布為規范醫療護理員培訓、管理提供了契機。當前，急需從專業、科學的角度建立起醫療護理員教育培訓體系，制訂通俗易懂的醫療護理員培訓教材，鼓勵有條件的院校、行業學會、職業技能培訓機構、醫療衛生機構等積極開展醫療護理員培訓，提高其病患、老年人、殘疾人、母嬰的生活照護從業技能，擴大醫療護理員隊伍，拓寬社會就業渠道，整體提升醫療護理員的職業技能和素質，滿足臨床醫療護理需求。

4.3 完善醫療護理員職業認證鑒于醫療生活照護服務需求的不斷增長及這項工作的發展，根據《通知》要求，目前各省市已經陸續開展護理員職業培訓及考核，考核合格則發放《醫療護理員培訓合格證書》。隨著醫療護理員培訓工作的深入開展，獲得從業資格前需取得培訓合格證書已成為趨勢，在國家職業認證制度不斷完善的過程中，醫療護理員的職業門檻也將隨之相應提高，其社會地位將得以提升。

5 小結

當一項工作發展成為一門職業并在社會中廣泛存在時，社會應及時賦予這個職業一定的要求和期待。醫療護理員服務于人的生老病死全過程，在患者疾病急性期、慢性期以及臨終期的各個階段發揮重要的作用。因此，建議各醫療機構推行醫療護理員的統一管理、各相關部門規范推進醫療護理員的培訓并完善醫療護理員的職業認證體系建設，不斷加快推進護理服務業的改革與發展，增加護理服務供給，有利于精準對接新時代人民群眾多樣化、差異化的健康需求。