國際居民評估工具的概述及其在老年人群中的應用

湯龍 姚黎清

全球老齡化已經變成世界各國政府最為關心的問題之一，尤其發達國家。據2015年美國統計數據預測：從2015年到2030年，全球老齡人口總數將會從9億增長為14億，且超過80歲以上的人口數目增長率較其他年齡段的增長率更為迅速[1-2]。研究顯示，隨著老年人年齡的不斷增長，老年人的心理和生理變化相較于年輕人更為復雜，主要表現在認知障礙、基本日常生活活動能力下降、跌倒、理解能力受損、抑郁、虛弱、營養不良和不穩定體質等方面，這些問題會造成照顧者或醫療人員不能及時地了解老人的真正需求，從而使得照護質量下降[3-4]。因此，世界各國提倡對老年人的評估要進行老年綜合評估(comprehensive geriatric assessment，CGA)，以全面地了解老年人的真實狀況，從而提供最真實的照顧需求。國際居民評估工具(International Resident Assessment Instrument，interRAI)是目前被世界多國在養老院、護理院和康復機構中采用的對老年人進行評估照護的CGA工具之一。interRAI不同于其他醫學評價工具，其主要關注年老體弱并存在復雜問題的人群，強調老年人的剩余能力、功能狀態、生活質量和預后情況，利用跨學科團隊和定量多重整合評估量表，從而最大程度提高照護質量[5-6]。Salahudeen[7]研究發現，interRAI在節約和合理分配醫療資源、提高臨床醫療診療質量和護理質量以及降低居家老年人不良風險發生率和死亡率等方面有著出色表現。目前，我國基層醫療資源和老年照護資源有限，且存在地理分布差異，同時資源整體質量偏低。因此，本文基于國內外發表的證據，系統地總結了interRAI的內涵和在老年人群中的應用，以提高老年照護質量。

1 interRAI

1.1 interRAI的內涵 interRAI起源于1987年的居民評估最小數據集，并在1991年引入美國，在美國的護理院或社區場所使用和推廣[8]。目前，全球已有30 多個國家的研究人員和臨床醫生通過非營利網絡來共同研究interRAI，致力于通過研發并實施interRAI來提高世界各國老年人或殘疾人的護理質量。interRAI擁有整合的健康信息系統，共享一種語言，解決了不同地區不同評估工具中不一致的臨床概念問題，最終方便科研人員進行關于interRAI論證結果的溝通；同時在不同的醫療護理環境中，“共同語言”可以幫助臨床醫護人員為被照護者在不同地點進行轉診時提供連續醫療照護服務，降低轉診不必要流程對照顧者狀況的影響[9]。

1.2 interRAI的構成 interRAI由福利和社區健康評估工具(community health)、家庭照護評估工具 (home care)和長期照護機構評估工具(long-term care facilities)等20多個子系統構成。其中家庭照護評估工具、長期照護機構評估工具、急癥后期評估工具(post-acute care)和急癥期評估工具(acute care)在國內外已經大量使用，其信效度也在不斷被驗證[10]。

每一個interRAI的子系統均由評估表、使用手冊、臨床評估報告、評估和篩查標尺以及質量評估指標等部分構成，其最大的特點就是具有統一的“臨床概念”與“評估編碼”。

interRAI子系統的評估量表由多個內容組成，這些內容從社會與生活環境、生理功能、臨床資料和心理狀況等方面來收集病人信息，其最大特點是對評估量表中的問題與答案做出了統一的編碼與定義(“共同語言”)，這就是interRAI能成為國際化評估工具的重要原因。interRAI子系統的使用手冊是對評估量表的定義和對編碼進行詳細的解釋和指導，有助于評估人員更好地理解評估量表并進行實際操作；同時這也是開展高質量評估的主要基礎。隨著電子系統的建立，這些內容可以嵌入電子評估量表中，更加方便評估人員的使用，從而提高評估效率。

interRAI子系統的臨床評估報告是系統根據評估表評估出的結果，其產生過程結合了相關的循證醫學數據和醫學權威指南，有助于照顧者或醫療人員關注老年人的主要問題與潛在病因，從而提高老年人的照護質量，降低老年人嚴重并發癥的發生率。

interRAI子系統的評估和篩查標尺可以動態地評估老年人的健康狀況的變化，讓照護人員或醫療人員及時地了解老年人的健康狀況并做好預防措施。這些標尺也可以作為臨床研究科研的參數，為以后老年人相關的研究做好數據基礎。隨著軟件系統的不斷開發，這些標尺數據可以更好地在研究者之間流動，從而提高研究人員的數據采集效率[11-13]。

2 interRAI在老年人群中的應用

2.1 在老年照護質量中的應用 相比于其他人群，老年人通常伴隨著機體功能退化、多重慢性病和不穩定體質等問題，這些問題會嚴重影響老年人的照護質量。因此，為老年人群提供高質量的照護已成為全球大多數醫療系統的主要挑戰[14]。目前世界30多個國家對interRAI的論證結果發現，interRAI可以有效地提高長期照顧機構(長照機構)對老年人的照護質量[15]；甚至一些研究發現interRAI可能比目前長照機構中一些常見的CGA工具更好地為老年人群提供評估照護。Parsons等[16]在新西蘭長照機構的老年人中利用interRAI與新西蘭最常見的老年綜合評估工具進行對比，結果發現interRAI可以為老年人確定更多的健康與預防護理的需求，從而降低并發癥的發生率，提高老年人照護質量。Sinn等[17]通過使用interRAI對長照機構的5950名老年人進行數據收集與分析，結果表明interRAI可以在老年人轉診時，為其提供連續醫療照護服務，從而降低老年人不良風險的發生率，同時在諸多老年評估工具中，interRAI的評估結果與老年人真實情況最具相似性，因此推斷interRAI可以通過敏感捕獲老年人潛在問題和提供連續醫療照護來提高養老院的照護質量。

InterRAI的第二代家庭照顧質量指標(home care quality index，HCQIs)作為interRAI的一部分，被用來評估interRAI制定出的老年人照護計劃的質量，分析其優缺點并且確定老年人照顧過程中哪些問題需要注意，尤其在日常生活能力方面；同時，其也可以用來與其他的CGA結果進行比較。Foebel 等[18]在歐洲11個國家，用interRAI收集接受家庭照顧的3785人的照顧數據，并用HCQIs對數據進行分析，結果表明，相較于其他CGA，interRAI制定出的照護計劃可以更好地滿足老年人群的需求，提高老年人群的參與度，從而提高老年人照護服務質量，并且也有助于照顧者及時掌握老年人狀況變化，尤其在老年人的日常生活能力和疼痛方面。

2.2 在老年診療中的應用 interRAI主要是通過系統內部算法產生精確的評估結果，為醫護人員在制定方案時提供理論支撐，從而提高老年診療質量。一項在香港進行的為期1年的前瞻性隨訪研究結果發現，在基于interRAI推送評估結果的診療模式下的老年人健康狀況評分比傳統診療模式下的老年人要高[19]。由于interRAI系統運算是基于相關的循證醫學數據和醫學權威指南，因此其產生的結局指標可以有效地提示醫生，讓醫生可以全方位和多角度地診斷病人，從而更好地提高老年人的積極性，最終提高診療質量。在日本的一項研究中，研究者隨機將兩座城市老年人分為干預組和對照組，干預組要求護理管理者采用interRAI對老年人進行評估和制定計劃，并在試驗期間通過評估產生的結果與老年人進行互動，而對照組則采用常規護理方法，結果表明：interRAI可能會提高護理管理者的疾病預防技能、與病人的溝通能力，并可制定更符合老年人狀況的照顧方案，從而提高體弱多病的老年人自信心，促進老年人在照護場所積極地進行醫囑訓練，最終有助于老年人的恢復[20]。一項在美國西北部地區的研究發現：通過interRAI全面評估和收集住院病人的數據，再通過系統內部的算法得出病人延遲出院風險指標與整體狀況指標，可以幫助醫護人員判斷住院病人的延遲出院風險與住院治療效果，從而向病人提供最佳的治療方案，及時將病情穩定的老年人轉到社區或家中進行照護，從而最大程度地降低老年病人醫源性感染，提高診療質量[21]。

2.3 在老年資源分配與控費中的應用 人口老齡化的加快和殘疾負擔的增加，對中高收入國家的衛生保健系統提出了獨特的挑戰。由于世界各國可用醫療預算有限，政策制定者就需要在如何以最高效的方式分配醫療資源的問題上做出正確的決定[22]。interRAI可先對老年人進行評估，然后收集評估產生的數據和確定老年照護的強度、頻率和內容，再通過案例分類系統(case-mix classication systems)將確定的強度、頻率和內容轉化為每周的強度、頻率和內容，最后用資源利用分組系統(resource utilization group Ⅲ，RUG-Ⅲ)通過3個維度來確定老年人最適宜的照顧強度[23-24]，這產生的方案既可以充分地保障老年人的照顧質量又不造成醫療資源浪費，從而給老年人最經濟的照顧方式。近30年來，世界30多個國家中不斷實踐和驗證顯示：interRAI是一個科學可靠的照護分級體系標準，其可以有效地管理醫療資源和減低照顧費用。interRAI的不同套件有不同的資源利用分組系統，通過大數據分析老年病人潛在風險并將老年病人進行分級，最終根據不同級別給予不同照顧方案，可以降低老年人不良風險發生率，從而減少不必要的財政支出以及過度醫療浪費[25]。interRAI可以有效地節約醫療照顧費用，主要是通過下述方面：降低重復評估和干預項目、減少護理院的束縛性措施、改善藥物管理和質量控制、降低潛在風險發生率，避免重復住院，及時將老年人從醫院轉到護理院或社區家庭等[26]。一項在新西蘭的研究結果表明：與常規護理(平均 26.6 d)相比，隨機分配至使用interRAI組的受試者在出院前的住院時間(平均 20.9 d)較少，并且在出院回家后 12 個月內重復住院的次數較少，同時從入院到出院轉到其他地方的 12 個月內，使用interRAI組的整體醫療費用較常規組低[27]。

2.4 在老年人轉診與遠程醫療中的應用

2.4.1 在老年人轉診中的應用：interRAI的運行特點是一次評估，多次使用，避免重復評估和無效評估。首先，老年人在同一個醫院、養老護理院或社區中，其性別、年齡等基本信息無需重復咨詢，評估時間通常選擇在入院前、出院時和病情發生變化時。其次，老年人在不同醫院、養老護理院進行轉院時，由于interRAI有統一的編碼，老年人的部分核心信息可以不必重復評估，這就使得老年人在不同地點進行轉診時，其信息可以得到良好的溝通，為老年人的醫療連續性提供有利的保障。目前，為了獲得老年人轉診的高效性，世界多國都建立了與interRAI相匹配的數據庫，這為interRAI提供了數據保障和為今后關于老年人相關的研究提供了數據支持。數據庫可以與不同醫療照護機構相連接來進行相關數據的傳送。同時，interRAI的被評估者不限于本人，也可以是老年人的照顧者或醫療人員。評估人員可以通過詢問本人、其照顧者或其醫療人員來獲取部分基本信息，其他核心信息可以從數據庫中調取，這就極大地提高了轉診的效率[28-30]。同時當本人存在意識障礙或者其他原因導致無法接受評估人員評估時，也可以保障評估與治療的連續性。

2.4.2 在遠程醫療中的應用：遠程醫療主要由實時遠程醫療(電話或視頻咨詢)或異步遠程醫療(使用電子郵件或通過以因特網為基礎的其他在線方法)構成。異步遠程醫療的優點是不需要復雜的調度，減少與病人的交互時間，降低了成本，并可能使其適用于更多的病人[31]。目前，不管是我國還是國外，老年醫療都存在一個問題：基層醫療基礎比較薄弱，尤其在鄉村和偏遠地區，大部分高質量的老年學專科醫生都集中在大城市[32]。因此，尋求一條老年遠程醫療的道路尤其重要。在澳大利亞的一項關于基于interRAI的遠程醫療的試驗，研究人員將175人隨機分到干預組(基于interRAI的遠程醫療)和對照組(傳統標準化醫療)，結果顯示：醫療人員在做出臨床分診決策時，基于interRAI的CGA系統在線進行的老年評估的可靠性不亞于傳統評估，具有較高的可信度[33]。同時interRAI在遠程醫療平臺收集的數據可以有效地轉變為個人數據儲存在interRAI系統中，為今后遠程醫療大數據平臺的建設提供了有力的保障[34]。但是，這目前還是探索階段，因此需要廣大研究人員一起研究論證。

3 小結

interRAI是諸多CGA工具中信效度最好的評估工具之一，其下屬不同子系統決定著其可以適應不同的場景、不同的人群甚至不同的用途(不同類型的臨床研究和政策分析，改善臨床服務質量、政策評估、衛生服務和流行病研究的信息源)，讓其相較于其它老年評估工具在未來的發展中更具活力。雖然我國對interRAI的接觸時間較西方國家晚，但是interRAI在我國大陸地區試驗過程中取得了良好成績并且證明其在老年人群實踐中具有良好的信效度[35-36]。目前我國的interRAI模式大多還是基于他國的interRAI模式，由于中國歷史文化的獨特性，包括中國傳統農民文化、中國傳統哲學文化和我國社會主義意識形態[37]都會影響interRAI的實效性。因此，希望我國今后進行居民評估工具的驗證時要充分考慮到中西文化背景差異、我國特有傳統文化以及我國不同地方的人文因素，從而更好地驗證interRAI在我國的實效性，為我國老年人群提供高質量的服務。