重癥監(jiān)護疼痛觀察工具臨床應(yīng)用的SWOT分析

周柳邑 鄒繼華

疼痛是一種令人不愉快的感覺和情緒上的主觀感受，伴有現(xiàn)存的和潛在的組織損傷，是繼四大生命體征之后的第五生命體征，患者主訴是疼痛診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1-2]。ICU重癥患者有39.5%～99%在靜息狀態(tài)和接受治療或護理操作時感受到中、重度疼痛，給患者生理、心理上帶來負面影響[3]。但大多數(shù)重癥患者由于意識障礙、氣管插管等而無法報告疼痛體驗，需要通過客觀的疼痛評估工具進行疼痛判斷。本文就重癥監(jiān)護疼痛觀察工具(critical-care pain observation tool，CPOT) 在臨床應(yīng)用SWOT分析法[優(yōu)勢(S)、劣勢(W)、機遇(O)和挑戰(zhàn)(T)]進行分析，以期為臨床醫(yī)護人員更好地開展疼痛評估和判斷、實施疼痛管理提供依據(jù)。

1 CPOT

CPOT是由加拿大學(xué)者G linas等[4]在參考其他疼痛評估工具基礎(chǔ)上發(fā)展完善。CPOT包括4項評估指標(biāo)：面部表情、肢體活動、肌肉張力和機械通氣依從性或發(fā)聲，適用有或無機械通氣的患者。每項指標(biāo)得分為0、1、2分，總分為0～8分，評分越高疼痛程度越重。

2 CPOT臨床應(yīng)用SWOT分析

SWOT分析即態(tài)勢分析法，由美國Pickton[5]教授提出的，是基于組織內(nèi)、外部條件等各方面進行綜合和概括，分析組織的優(yōu)勢、劣勢、面臨的機遇和挑戰(zhàn)的態(tài)勢，充分利用發(fā)展機遇而尋求最佳的發(fā)展戰(zhàn)略和策略。

2.1 CPOT臨床應(yīng)用的優(yōu)勢(S)

2.1.1 CPOT可有效評估和判斷重癥患者疼痛及程度 CPOT評估指標(biāo)清晰，可操作性強，尤其是ICU重癥患者不能報告疼痛時，采用CPOT進行疼痛判斷具有良好的判別標(biāo)準(zhǔn)和效度[6]。Kiesewetter等[7]應(yīng)用CPOT對心臟手術(shù)后機械通氣患者在插管＋鎮(zhèn)靜、插管＋清醒、拔管＋清醒3個時間點進行評估，發(fā)現(xiàn)評定者間信度為0.73，內(nèi)部一致性信度為0.80，信效度較好。Emsden等[8]應(yīng)用CPOT與行為疼痛量表(behavioral pain scale，BPS)對ICU重癥患者疼痛評分進行比較，二者的一致性為94.0%，相關(guān)性較高，CPOT與患者報告的一致性為81.4%。朱亭立等[9]應(yīng)用CPOT在肺移植術(shù)后機械通氣患者全麻未清醒機械通氣、清醒后機械通氣、拔管暫停機械通氣3個階段進行疼痛評估，發(fā)現(xiàn)在各階段翻身前靜息狀態(tài)和翻身刺激時患者均能做出語言以外的行為反映。其內(nèi)部一致性、評定者間信度均良好，CPOT是ICU重癥患者疼痛診斷的重要工具。

2.1.2 CPOT的應(yīng)用有益于重癥患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜管理 一項隨機對照研究[10]顯示：應(yīng)用CPOT對ICU患者進行疼痛管理，干預(yù)組平均鎮(zhèn)痛劑和鎮(zhèn)靜劑的用量高于對照組。Modanloo等[11]研究也證實：將CPOT納入護理評估程序后，ICU患者在應(yīng)用CPOT前后鎮(zhèn)痛藥的用量和給藥頻率顯著增加，干預(yù)后疼痛評分比之前分數(shù)降低。說明CPOT應(yīng)用能有效進行疼痛管理，降低疼痛強度和發(fā)生率。

應(yīng)用CPOT和躁動鎮(zhèn)靜評分對ICU重癥患者進行鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜管理，對緩解患者的緊張情緒和應(yīng)激狀態(tài)，降低鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜相關(guān)不良事件的發(fā)生率，縮短機械通氣和ICU住院時間，提高醫(yī)護人員對鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的滿意率有明顯作用[12]。

2.1.3 CPOT的應(yīng)用可提高護士疼痛管理能力疼痛管理是護理的重要內(nèi)容之一。ICU護士通過CPOT應(yīng)用培訓(xùn)后，疼痛評估和疼痛管理等方面的知識有所提高；實施CPOT后，護士每天對患者進行疼痛評估的頻率與之前相比顯著增加，促進護士應(yīng)用CPOT對疼痛判斷的敏感性和疼痛管理能力[13]。

2.2 CPOT臨床應(yīng)用的劣勢(W)

2.2.1 CPOT行為指標(biāo)評估受疼痛程度和其他因素的影響 CPOT以面部表情、肢體活動和肌力變化等指標(biāo)進行疼痛判斷可能會受疼痛程度和其他因素的影響。如當(dāng)患者疼痛較輕或重癥腦損傷患者處于深度鎮(zhèn)靜時，難以表現(xiàn)出因疼痛所致的面部表情、肢體活動和肌力等變化，進而影響疼痛程度的判斷，甚至導(dǎo)致實際存在的疼痛未能被診斷[14]。此外，當(dāng)患者處于清醒狀態(tài)下，對氣管插管等操作存在恐懼，發(fā)生面部表情變化時容易高估疼痛程度[15]。

2.2.2 CPOT應(yīng)用受護士疼痛相關(guān)知識和管理能力的影響 在不同醫(yī)療機構(gòu)實施CPOT進行疼痛評估和管理存在差異。護士對疼痛評估工具及疼痛相關(guān)知識缺乏、對疼痛相關(guān)藥物的認知度低，疼痛管理能力不足[16]。ICU護士使用CPOT進行疼痛評估者僅占11.22%，經(jīng)過培訓(xùn)后僅達到35.71%[17]。

2.3 實施CPOT的機遇(O) 近年來，更多的研究將CPOT應(yīng)用于重癥腦損傷和開顱手術(shù)后患者中，為疼痛管理帶來機遇。開顱手術(shù)后患者在拔除深靜脈導(dǎo)管前、后應(yīng)用COPT進行疼痛評價具有較高的特異度，在拔管中敏感度和特異度均較好[18]。在腦損傷機械通氣語言交流障礙的患者疼痛評估中發(fā)現(xiàn)，致痛性護理操作后CPOT評分明顯高于非致痛性操作后評分；CPOT受試者操作特征曲線下面積(AUC)為0.86，說明CPOT有良好的判別效度[19]。然而CPOT對重癥腦損傷患者能否敏感的識別出靜息狀態(tài)時存在疼痛還有待進一步研究證實。

2.4 實施CPOT面臨的挑戰(zhàn)(T)

2.4.1 應(yīng)用CPOT時正確識別患者行為指標(biāo)變化CPOT對肌張力增高或肢體攣縮患者進行疼痛評估變化時，應(yīng)明確其是否因疼痛所引起，還是疾病因素所致；在呼吸機順應(yīng)性降低出現(xiàn)“呼吸機報警及對抗”時，應(yīng)排除其他原因所致報警和對抗情況等。因此，建議在CPOT的“肌張力”及“呼吸機順應(yīng)性”相關(guān)評估指標(biāo)選項描述中能夠加入“排除疾病因素”、“排除其他常見報警原因”等影響，以提醒評估者排除干擾因素。

2.4.2 CPOT評分尚需確定最佳截斷值及疼痛分級 CPOT對患者疼痛評分截斷值不同。Kotfis K等[20]采用CPOT對能夠自述疼痛的患者進行疼痛評估，確定CPOT評分≥2為有痛治療或護理操作過程中疼痛判斷的最佳指標(biāo)；曹煒研究[21]顯示，在無氣管插管患者中，CPOT評分≥3分提示患者可能存在中度疼痛；在有氣管插管患者中，CPOT評分≥4分時提示存在中度疼痛。CPOT截斷值對疼痛分級判定，仍需大樣本研究進一步探索。

綜上所述，通過SWOT方法分析發(fā)現(xiàn)，在應(yīng)用CPOT進行疼痛評估和判斷時，應(yīng)詳細觀察和分析是否存在其他因素對疼痛的影響，必要時結(jié)合其他疼痛評估工具進行綜合判斷，及早實施疼痛管理，減輕患者痛苦，減少并發(fā)癥的發(fā)生，以提高護士的疼痛管理能力，更好地指導(dǎo)臨床實踐。