基于新時期大型公立醫院功能定位的護理人力資源配置思考

張玉俠

（復旦大學附屬中山醫院，上海 200032）

隨著我國社會經濟的發展與轉型， 城鎮化和老齡化對人們產生深刻影響，人民群眾對優質醫療服務的需求持續并加速釋放，醫療服務的供給側與需求側矛盾愈加突出，醫療機構的布局和服務能力與人民群眾需求間的差距仍然顯著。大型公立醫院是醫療衛生服務體系的重要組成部分，而護士隊伍在應對區域性、國家性以及全球性的衛生挑戰，實現全民健康的工作中承擔著重要角色。 截至2019 年底，我國注冊護士人數達444.5 萬，占衛生技術人員總數的 43.8%［1］。 2020 年初，新型冠狀病毒肺炎疫情暴發后，廣大護士作為醫療衛生戰線的重要力量，用實際行動彰顯了使命擔當。習近平總書記充分肯定了護士在疫情防控阻擊戰及保障人民生命安全中作出的重要貢獻，并強調要把加強護士隊伍建設作為衛生健康事業發展的重要基礎工作來抓［2］。 本文以人力資源配置為切入點，對大型公立醫院護士配置標準和人才隊伍建設機制進行淺析和思考，旨在為衛生行政部門和醫院管理者提供借鑒參考。

1 大型公立醫院護理人力資源配置與人才隊伍建設的重要性

1.1 加強護理人才隊伍建設是滿足新時期衛生健康需求的堅實保障護理工作是衛生健康事業的重要組成部分。 世界衛生組織、 國際護士理事會與“Nursing Now”全球運動組織聯合發布了首份《2020 世界護理狀況報告》［3］。 該報告闡明全球護理人才隊伍建設對實現“2030 全民健康覆蓋”目標的重要價值。 隨著健康中國戰略的全面推進，過去“以治病為中心”的理念正逐步向“以人民健康為中心”轉變，衛生服務正從過去的“治已病”向“治未病、防重病”轉變，向預防保健、疾病后康復、醫養結合等全生命周期、全過程管理拓展。同時，隨著人口老齡化的加劇，養老護理、居家護理、長期護理等需求亦將迅猛增長。 護理人才隊伍建設成為新時期健康戰略的必要保障。

1.2 大型公立醫院護理人才隊伍具有引領、輻射與帶動的重要作用《“十三五”國家醫學中心及國家區域醫療中心設置規劃》指出，國家醫學中心與國家區域醫療中心級大型公立醫院代表著全國或區域頂尖水平，肩負著牽頭、引領與帶動全國與區域醫療、預防和保健服務水平提升的定位與責任［4］。 通過完善優質醫療資源配置，促進優質資源的引領、輻射及帶動作用成為自“十三五”以來我國優化醫療衛生服務供給側結構性改革的關鍵策略之一。 護理人力資源配置直接影響醫療護理質量、患者安全、救治成功率、院內感染發生率等重要指標［5］。 而改善大型公立醫院的護理人力資源配置與隊伍建設， 不僅影響到單體醫院人力與醫療服務質量的保障與促進，更對優化區域護理人力、提升服務同質化與促進護理學科發展具有重要的現實意義。

2 新時期大型公立醫院護理的功能定位

20 世紀后期，隨著人口老齡化與醫療體制改革的推進，西方發達國家的護理學科進入了加速發展階段，呈現出專業范疇不斷擴展、專業分支逐步細化的特征，高級護理實踐在大型醫療中心逐步興起［6］。 護士也針對患者、衛生保健體系以及社會的需求，在基本護理角色的基礎上積極掌握新的臨床實踐知識和技能， 以根據患者的疾病特征和需要提供更專業、 更高層次的護理服務。在提升專業性的同時，也從立法高度擴展了護理執業范疇，涌現出開業護士、臨床專科護士、護理麻醉師、個案護理師等多種角色，極大地緩解了醫療資源的短缺，得到了社會廣泛認可［7］。 圍繞我國國家重大發展戰略、人民健康需求以及護理學科發展前沿，大型公立醫院應通過實施護理學科整體推進計劃［8］，進一步完善護理學科布局， 打造與醫院功能定位相匹配的專業內涵，以引領我國護理服務水平全方位提升。

2.1 疑難危重癥護理的技術高地隨著分級診療制度的推廣與落實， 大型公立醫院的重心必然向疑難重大疾病轉移，相應地也將更強化急診、危重癥學科的規范化建設［8］。 大型公立醫院的護理必須匹配此功能定位， 與醫療協同發展， 深化疑難危重癥護理專科化建設，研究、創新急危重癥護理新技術，推進技術成果向臨床應用轉化， 建立急危重癥護理技術規范， 形成系統、 前沿的專科技術體系， 優化急危重癥患者的生存鏈，提高救治率。相關護理人員必須具備專業化處置能力，包括急危重癥患者早期病情評估和預判技能，體外生命支持技術等，提高對急危重癥患者的護理能力。

2.2 引領研究與創新的學術中心大型公立醫院應以臨床患者需求為出發點，夯實專科護士的科研能力，營造科研氛圍， 增強護士解決臨床問題的能力和原始創新能力，建設引領學術研究的創新中心，搭建交叉融合的學術平臺，為學科發展注入活力，提升護理學科整體水平和核心競爭力。同時應加強國內外合作交流，吸收國外先進護理技術及理念， 并注重學科交叉融合和借鑒互補，促進科研成果及時轉化，開展基于最佳證據的臨床實踐，優化患者結局。 此外，需注重培養學術骨干，積極參與國內外學術會議，在相關學術組織中承擔學術職務，引領學科發展。

2.3 醫療機構運營管理的主要力量為了促進優質醫療資源平穩有序流動和科學配置，不斷滿足人民群眾多層次、多樣化的醫療服務需求，原國家衛生和計劃生育委員會于2017 年發布了《醫師執業注冊管理辦法》，將醫師執業地點由過去的“醫療、預防、保健機構”修改為“醫療、預防、保健機構所在地的省級或者縣級行政區劃”［9］。 這一文件的出臺標志著在區域范圍內注冊的醫師可以在多家醫療機構執業。 醫療的高流動性必將給護理帶來很大的挑戰。為適應這一變化，大型公立醫院需促進護理團隊加速成長，大力培育“復合交叉型護理人才”。而相關人才不僅需要掌握更高層次的專科醫學知識、具備更高水平的病情判斷能力，更要提高站位，成為醫院運營管理的主要力量，熟知醫院運營過程中的各項流程和規范， 優質高效地完成病房統籌安排和資源配置，全面、全程把控醫療質量，做好醫院的守門員，以維持醫療機構高效、安全運行。

2.4 多層次護理人才隊伍的培養基地根據我國護理事業發展綱要， 結合大型公立醫院的功能定位和發展目標， 迫切需要培養具備高級理論知識和臨床實踐技能， 并能夠在專科領域中表現出高水平臨床判斷能力和護理能力的專科護理人才，培養有國內、國際影響力的學科帶頭人，在護理專科化發展中起到領軍、推動作用。同時，大型公立綜合性醫院應該成為全國護理人才培養和輸出中心， 主動承擔涵蓋專科護理、 護理管理、護理教學、護理科研等領域的多層次護理人才培養工作，將優質的專科、管理以及學術研究資源輻射到全國，成為全國護理學科骨干和帶頭人的培養高地。

2.5 分級診療中有序銜接的專業支撐新醫改將構建“以人為本”的一體化服務模式、打造“分級診療”衛生服務體系作為重中之重， 并指出醫聯體建設是實現這一目標的有效載體與創新路徑［10］。在醫聯體建設中，大型公立醫院肩負著牽頭醫院的重要責任， 承擔著促進優質資源下沉與共享、完善雙向轉診制度、提升基層醫療機構服務能力、 帶動區域醫療照護發展的重要使命。為此，大型公立醫院的護理團隊應建立整合型服務模式的機制，不僅要提供直接護理服務，而且要發揮溝通、協調等職能，勇于突破傳統的“點式”服務理念，基于患者需求創新、優化管理模式，建立不同專科患者出院準備度標準，牽頭構建“鏈式護理服務體系”，形成標準化流程。 同時，對一、二級醫療機構提供技術支持服務，提高其對恢復期或康復期危重患者的照護能力，推進建立大型醫院帶動區域內下級醫院的服務模式和護理有序銜接的服務體系［11］，更好地發揮大型醫院的專業技術優勢及帶頭作用，完善急癥后照護體系，提升醫聯體運作效率，滿足患者需求，改善患者就醫體驗。

2.6 重大公共衛生事件應對的中堅力量在全球衛生面臨的眾多挑戰中， 新發傳染病仍然是被重點關注的問題，嚴重威脅人類健康及社會發展。本次新型冠狀病毒肺炎的暴發是對整個國家管理及應對能力的嚴峻考驗。在我國目前的衛生體系中，醫療機構依然是傳染病防控的“第一戰場”，是發現傳染病患者的前哨陣地，是控制新發重大傳染病擴散的關鍵場所。 大型公立醫院的護士在新發重大傳染病的預警與應對中扮演著重要角色。新時期應進一步加強護士的感染防控能力、個人防護能力、急危重癥救護能力以及心理應對能力，以期打造一支“召能戰，戰能勝”的應急儲備隊伍，提升大型公立醫院的新發重大傳染病防控管理水平， 進而提升國家公共衛生體系的救治能力。

3 新時期大型公立醫院護理人力資源配置的問題與挑戰

統計資料顯示，2019 年我國共有醫院23 700 所，其中三級醫院2 749 所，占比11.6%，但同時三級醫院承擔的診療任務占比卻高達56.7%［1］。除臨床工作量激增外，在多位一體的功能定位下，人口老齡化的加劇、醫學服務理念的轉變、醫療服務體系的變革、高精尖設備的增加、新業務及新技術的出現等，使得大型公立醫院護理人員的工作內涵不斷深化、工作內容持續擴展、工作負荷不斷增強、工作要求不斷提高，工作范疇已不再局限于臨床護理，而是擴展到涵蓋醫養康復、臨床研究、成果轉化、人才培養、醫院管理等的綜合護理，工作場域也由單體醫院向跨院區、 跨機構甚至是跨省域擴展。 這對大型公立醫院現有的護理崗位設置與人力配置都帶來了極大的挑戰。對應相關功能定位，目前大型公立醫院護理人力配置主要存在以下問題。

3.1 護理人力總量不足縱觀近20 年， 我國每千人口護士數雖由1.02 增長到了3.18，但仍遠低于發達國家。 世界經濟合作組織2020 年報告顯示，我國每千人口護士數僅高于南非、哥倫比亞、印度及土耳其，位居世界倒數第五（掃描文末二維碼可了解更多圖文信息）［12］。《全國護理事業發展規劃（2016—2020 年）》強調，要根據功能定位、服務半徑、床位規模、臨床工作量等科學合理配置護理人力，以滿足臨床工作需求，要求全國三級醫院全院護士總數與實際開放床位比 （以下簡稱為“護床比”）不低于 0.80∶1［13］。 但 2019 年衛生統計年鑒數據顯示，我國三級醫院整體護床比僅為 0.57∶1［1］。 中華護理學會一項對全國87 所醫院的調查顯示，三級醫院的平均護床比為 0.63∶l，且護床比達 0.80∶1 的三級醫院不足1/4［14］。同時，二孩政策的全面放開，對護理人力使用也帶來巨大挑戰。 這不僅表現在因部分護士休產假導致的短期用人緊缺， 更表現在護理人員培養周期明顯拉長，進一步加劇了護理人力資源的緊張。

3.2 優質護理人才短缺凸顯高水平護理人才的不足限制了我國護理學科的縱深發展。 近年來，我國護理碩士和博士的培養逐漸形成體系，研究生學歷護士人數雖逐年增加，但截至2019 年仍僅占護理隊伍的0.2%［1］，與先進國家仍有較大差距。 同時，2019 年的數據顯示，我國中專及以下學歷護士占比仍高達26.8%［1］， 與護理專業內涵加深和角色拓展的發展趨勢不相匹配。目前，我國尚缺乏針對三級醫院護士人力資源結構的權威報告。現有調查報告提示，我國三級醫院護理團隊的學歷分布與發達國家仍有較大差距， 職稱分布也不容樂觀［14］。 2019 年的統計數據顯示，中級職稱護士占比15.9%，高級職稱護士占比僅2.6%，均遠低于其他衛生技術人員［1］。 這也影響了護士隊伍的整體地位和話語權，不利于護理學科發展的整體推進。 同時，對應于人民群眾高品質健康需求的快速增長與老齡化社會進程的不斷發展，我國在高級護理、養老護理、長期護理、慢性疾病健康照護管理等方面的護理人才缺口顯著。

3.3 崗位設置及職業路徑與新時期功能定位不匹配大型綜合醫院護理工作不僅涵蓋臨床實踐、教學、科研、管理，還承擔著優質護理資源輻射的任務，護士角色呈現出多元化發展趨勢。 國外大型醫院多根據發展需求對護士進行分層使用， 如設置適用于不同臨床情景的護理角色，包括臨床護理專家、導航護士、個案護理師、研究護士等［15］。而國內的護理職業發展仍較為單一，主要為從護士到護理部主任的管理人才路徑，這也制約了我國護理學科的分化和發展。《全國護理事業發展規劃（2016—2020 年）》指出，需建立護士職業生涯發展階梯，充分發揮不同層級護士的作用，并有計劃地培養一批臨床急需的專科護理骨干人才， 實現人盡其才、才盡其用［13］。目前國內大型醫院開始探索專科護士的培養和使用模式，專科護士隊伍逐漸發展壯大。雖然也取得了一定經驗， 但由于缺乏系統的專科護士職業發展規劃，在發展中存在著準入標準尚未統一、認可度缺乏，崗位職責與角色定位不清等問題。其他護理角色仍處于單中心試點引入階段，尚無成熟的培養體系，也缺乏系統的實踐模式。

3.4 缺乏科學的護理人力資源配置標準與方法目前，我國多數醫療機構主要根據護床比配置護理人力。然而，單一地以床位數為基礎來確定護士配置數量，忽略了病情、病種、服務量等的差異，且未能有效兼顧醫院在教學、科研、政府社會服務等方面的任務，以及醫聯體、多院區建設帶來的人力使用成本提升等，已難以滿足大型公立醫院護理工作的實際需要。近年來，信息科技的飛速發展，為護理工作方式、工作流程、工作模式帶來了前所未有的變革， 也對護理人員的知識技能提出新的要求。新的工作模式下的工作量、工作負荷等均需進行新的核算與測定。同時，隨著護理學科功能定位的多元化，護理崗位也需要呈現新的拓展與分化，與之相匹配的崗位能力需求建設也是人力配置的重要依據。這亦與護理人員的培養與職業發展路徑休戚相關。然而，目前上述內容依然缺乏相應的規范與指南。

4 基于大型公立醫院定位的護理人才隊伍長期建設機制的思考與建議

4.1 從國家戰略高度提升對護理人才隊伍的重視程度近年來，人力資源的戰略地位逐步提升。衛生行政部門、 各級學術組織以及醫療機構也開展了多層次的人才培育項目， 如上海市衛生健康委員會組織開展的百人計劃、優青培養計劃、上海領軍人才和上海市青年拔尖人才開發計劃等， 旨在培育一批具有全球影響力的醫療衛生領軍人才［16］。然而，高層次的人才政策對于護理領域仍缺乏足夠的重視與支持，護理人才的引進、培養以及使用均缺乏戰略性和前瞻性的規劃， 護理學科缺乏良好的發展性人才培育環境。 因此，各級政府、學術組織和醫療機構應更加提高對于護理人才隊伍的重視程度，推動護理融入醫學高端人才培育計劃，從而加快高層次護理人才隊伍的培養步伐， 充分發揮護士在實施國家健康戰略中的主力軍作用。

4.2 加強護理人才隊伍建設的組織結構和制度設計，建立發展性的人力資源配置標準大型醫療機構在配置護理人力資源時必須統籌頂層設計， 優化組織結構和制度設計， 以實現護理人才隊伍建設規范化和多元化的客觀要求，包括設立人才建設目標、完善人才培養體系、建立人才激活機制、增加護理人力投入、創造發展的醫院文化等，發揮組織機構的導向功能。首先需要明確的是，護理人才隊伍建設應從滿足“以醫療機構運行為中心”轉向“以社會和公眾的需求為中心”，醫院管理者和護理管理者應樹立科學的護理人力資源系統觀念。 其次，基于國家戰略和護理發展趨勢，大型醫療機構需明確護理學科的發展定位，努力實現“雙一流”目標，即國內一流平臺和一流學科建設，建立健全醫院護理支持系統，明確護理角色定位，增加護理投入。同時，需要基于功能定位， 建立發展性的大型醫院護士人力資源配置標準。目前國內外多以重大患者不良結局（如病死率）作為判斷護士人力配置是否合理的評價指標。然而，隨著以患者為中心醫療模式的建立，護士的角色范疇已從保障患者安全拓展到涵蓋生理、心理、社會等多維度的綜合照護模式， 以往的護士人力配置標準已無法滿足“健康中國建設”的國家戰略、“全生命周期、全方位照護”的人民需求以及“護理學科縱深發展”的建設需求。因此，我國大型醫療機構在配置護士人力時不僅需要建立“安全基準線”，同時也需要以護士標準工作量和社會衛生服務需求量為依據，結合服務人口、經濟社會發展狀況以及自然條件等因素， 按照醫院級別與功能任務需要， 充分考慮疾病譜的變化和提高醫療服務質量的要求，建立護士人力的“發展基準線”。

4.3 加強護理人力資源數據收集分析能力，促進護理人員配置的立法進程2014 年，《柳葉刀》雜志刊登了一篇關于9 個歐洲國家300 家醫院的護士人力資源的研究報告。 該研究發現，根據患者與護士的比例，護士每增加照顧1 例患者， 患者病死率便可能增加7%；同時，擁有學士學位的護士每增加10%，就可能使患者病死率下降7%； 那些60%的護士擁有學士學位且每人平均護理6 例患者的醫院，與那些30%的護士為本科畢業且平均每人護理8 例患者的醫院相比，前者患者的術后死亡風險較后者低近1/3［17］。 美國、澳大利亞等國家也開展了護士人力配置與患者結局相關性的大型多中心研究［18］。 相關研究成果有力推動了護士人員配備和護士教育的立法進程。 目前，我國尚缺乏該類大型研究，未來應在權威機構牽頭下開展全國范圍的研究，加強護理人力資源數據收集、分析和使用，提高衛生行政部門、醫療機構以及公眾對于護士人力以及結構配置重要性的認知，增加護士人力以及護理教育投資，促進相關政策制定。

4.4 探索科學的工作量測算方法，建立大型公立醫院護士人力測評系統工作量測算方法直接影響人力配置的合理性、精準性與安全性。 近年來，我國護理研究者和管理者進行了一些護理人力配置方面的研究，主要從病情嚴重程度［19］、患者自理能力［20］、護理操作工時［21］等方面測算。然而，現有研究多采用單一的人力配置依據指標，與大型綜合醫院的多重功能定位不相符。國外大型醫療中心20 世紀已使用工作量測評系統配置病房護士數量和能力構成［22］，如英國醫療中心廣泛使用的 GRASP、NPAQ 和 RAPHAELA 系統［23］。 測評系統多由綜合指標構成，包括患者特征（患者數量、自理能力）、護理工作內容特征（工作復雜程度、患者危重程度）以及文件書寫所花費的時間等，可綜合衡量護理人力資源配置。 未來研究應進一步根據大型醫院的功能定位，以科學、系統的工作量測算方法，對人力資源配置進行更科學、精準地測算，建立適應我國國情、符合醫院功能定位的護理人員配置標準，以期為醫院管理者及衛生行政部門制訂相關標準和決策提供科學參考。