心理干預在磨牙癥治療中的研究現狀及展望

岳亞丹 楊連平

磨牙癥(bruxism)是咀嚼肌推動下頜骨表現為緊咬牙或磨牙的口腔副功能運動，根據發生時間不同分為清醒磨牙癥(awake bruxism,AB)和睡眠磨牙癥(sleep bruxism,SB)[1]，發病率隨著年齡的增長而下降[2]。磨牙癥直接的后果是產生非生理性磨耗，間接引起顳下頜關節紊亂病、修復失敗等多種口腔問題，甚至干擾睡眠，影響生活質量[3]。目前磨牙癥病因尚無定論，主要與外源性因素(煙酒、藥物)，生理因素(遺傳)，社會心理因素等多因素相關[3]。臨床上常見牙合墊[4]、核磁[5]和藥物注射[6]等治療方式，但對心理干預方面重視不足，一項對口腔醫師進行的問卷調查顯示：僅有20%的醫生會向磨牙癥患者提出心理干預方案[7]。而大量學者從流行病學調查[8]、臨床研究[9]和基礎實驗[10]等方面證實了壓力等心理因素對磨牙癥誘導和發展的重要影響，因此有效的心理干預方法是改變磨牙癥臨床療效現狀不佳的重要措施。本文將對磨牙癥的心理干預進展做一綜述。

心理干預(psychological intervention)是多種心理學防治手段的總稱，涵蓋心理咨詢、心理治療、心理康復和心理危機干預等方面，指治療師在心理學理論的指導下，按療程對需要心理幫助的個體施加影響，幫助個體達到預期目標[11]。心理干預隨著“生物-心理-社會醫學模式”的提出而發展起來，已廣泛應用于原發性高血壓、腸易激惹綜合征、顳下頜關節紊亂綜合征等心身疾病的治療[11]。文獻報道目前用于磨牙癥的心理干預方法有認知療法(cognitive therapy)[12-14]、行為療法(behavior therapy)[17、18、22-27]、認知行為療法(cognitive behavior therapy)[30、31]、暗示療法(suggestion therapy)[33]、催眠療法(hypnosis therapy)[34]和抗焦慮藥物的使用[36、38]。不同的心理干預手段遵循不同的治療理念，在減輕磨牙癥及并發癥方面發揮著作用。

1.認知療法

認知療法是治療者以接受、溫暖、共情的態度，通過認知及行為的技術來改變患者有害認知，重點在于矯正病人的思維歪曲[11]，適用于清醒狀態下磨牙癥的醫治。Kaplan 等[12]使用口腔副功能反射儀器給予受試者每天8 次、連續一周的隨機提示后發現：患者在清醒狀態下意識到口腔不良習慣后能給出準確的反饋。認知是行為的基礎，異常的認知導致了異樣的行為[11]，說明糾正異常認知是確立正常行為的關鍵，因此提高“磨牙癥是錯誤行為”的自我認知是解決清醒磨牙癥的第一步[13]，這種對磨牙癥的認知改變伴隨著磨牙行為的緩解。Makin等[14]強調疼痛與下頜骨運動的關系，當感知疼痛時注意下頜骨的運動及頻率，同時放松咀嚼肌，此方法有效地改善了磨牙癥等引起的并發癥—顱頸部慢性肌肉疼痛，證明了認知療法的有效性。磨牙癥是面對心理壓力時的一種負向應對行為[15]，認知療法通過阻斷磨牙癥與壓力之間的不良認知而發揮作用，在感到壓力等消極情緒時采用正向應對措施，而不是自我責備[16]等負向應對行為，最終糾正磨牙的行為。在臨床上更要關注患者的壓力來源，壓力的消除或緩解能從根本上控制磨牙癥的發生。

2.行為療法

行為療法是心理治療師幫助個體消除異常行為，形成正確行為的一種方法，著眼點放在行為上[11]，其中放松療法(relaxation therapy)和生物反饋療法(biological feedback therapy)兩種行為療法用于磨牙癥的治療。

2.1 放松療法 放松療法強調主動放松，患者體會放松帶來的身心愉悅，從而調節因緊張造成心理生理功能異常的一種行為療法[11]。Nukazawa等[10]發現在睡眠磨牙癥發生期間副交感神經活性比正常高約3 倍，而放松療法對于副交感神經系統興奮引起的軀體疾病有良好效果[11]，由此推斷磨牙癥是放松療法的適應證。放松療法中最常使用漸進式肌肉放松療法(progressive relaxation therapy)，其有效的實施需要安靜的周圍環境[11]，Valiente 等[17]進行臨床實驗報告稱，使用漸進式肌肉放松法結合睡眠衛生措施干預4 周后沒有減少睡眠磨牙癥的發生,作者認為由于實驗樣本及周期的局限性，導致未能驗證此方法的有效性。實驗中睡眠衛生指導方法涉及睡眠環境、睡眠時間、禁止睡前咖啡及酒精攝入等方面，該睡眠衛生技術的條件限定有效保證了漸進式肌肉放松法的實施，有理由認為漸進式肌肉放松法有助于睡眠前壓力水平的降低，但能否減少睡眠磨牙癥的發生有待繼續探索。Santos 等[18]在一項臨床隨機對照實驗的前期報道：接受放松療法干預的磨牙癥患者相比接受牙合墊治療的患者會有咀嚼肌疼痛強度和情緒壓力水平更顯著的降低，這一研究獲得高質量證據等級評分[19]。放松療法對于磨牙癥干預的有效性不明確，仍需進一步臨床研究驗證。

2.2 生物反饋療法 由于生物反饋技術在改善臨床條件和減輕癥狀方面有突出作用，常作為一種補充治療應用于臨床[20]。生物反饋療法是在放松療法的基礎上，借助于儀器認識機體在一般情況下不能被感知的生物活動，最終學會有意識調節的一種方法[11]。近年來生物反饋療法(肌電、視覺、振動刺激等)在磨牙癥診斷和治療中發揮著重要的作用[21]，其治療機制在不同類型的磨牙癥中不相同，以下將分類介紹。

2.2.1 睡眠磨牙癥的生物反饋療法 目前用于睡眠磨牙癥的生物反饋療法已解決了睡眠干擾的缺點，治療目的是為了提供一種非醒時的刺激，通過感覺反饋來減少睡眠磨牙癥。由于振動刺激比其他刺激更容易被患者接受，因而對于振動信號結合咬合板的生物反饋療法的研究較為豐富，Gu 等[22]通過微型無線上頜咬合板(嵌入微型集合電路)聯合手環的生物反饋裝置，將磨牙時作用于咬合板的壓力信號轉換為數字信號，再傳至手環發出振動刺激，引起咀嚼肌和神經系統的放松，運用這種方法治療6 周、12 周后均觀察到磨牙癥的發作次數和持續時間減少更明顯，該研究為磨牙癥的監測和治療提供了一種新穎、有效、便捷的方法。Gao 等[23]使用人工智能算法設計出“三明治”嵌入的全牙列咬合裝置，與振動手環、手機客戶端形成了精準的磨牙癥診斷和治療系統，并初步驗證了該方案的可行性。Nakamura 等[24]采用咬合板振動反饋的睡眠磨牙癥抑制系統，能在不干擾睡眠的情況下抑制磨牙癥的總持續時間，分析后發現生物反饋刺激只在磨牙癥發作開始后才觸發，認為生物反饋療法并不能阻止睡眠磨牙癥的發作，只是停止其相關肌肉活動的繼續。生物反饋療法能有效地減少睡眠磨牙癥的發生，但其對于磨牙癥治療的基礎機制仍是學者需要繼續探索的問題。

2.2.2 清醒磨牙癥的生物反饋療法 清醒狀態下刺激的目的是提高患者對磨牙活動的認知，控制可能導致清醒磨牙癥的想法，并促使咀嚼肌放松。頜間隙裝置可以作為一種提醒器，當患者上下頜接觸到此裝置時，立刻控制咀嚼肌的運動，Haggiag等[25]使用后牙頜間隙裝置緩解了清醒磨牙癥患者的咀嚼肌疼痛。與Criado 等[26]在清醒狀態下通過視覺的肌電生物反饋鍛煉來調節過度肌肉活動的研究結果一致。隨著數字化信息時代的來臨，生物反饋理念與現代數字化便攜設備相結合能更高效地治療磨牙癥，Colonna 等[27]提出了智能手機監測并治療清醒磨牙癥的生物反饋系統，前期對健康年輕人進行了生態瞬時評估依從性的調查表明—基于智能手機的生物反饋策略具有很大的潛力，在將來應用于臨床有可能終止清醒磨牙癥的發生：患者在治療過程中掌握反饋信號的意義和儀器的使用方法，并通過不斷訓練形成新反饋，最終達到停止磨牙癥發生的結果。

3.認知行為療法

認知行為療法是通過改變思維方式、行為以及社會關系來糾正錯誤觀點,建立正確認知和行為,達到減輕心理焦慮和壓力的目的[28]。由認知重組治療、應對技巧治療、問題化解治療3 個步驟組成，以問題為導向，引導患者發現不合理認知，自我檢驗后主動拋棄該認知,同時學習新的應對方式，進而建立新的認知和行為[28]。腦科學領域證實認知行為療法能通過加強杏仁核和大腦中負責認知控制區域之間的聯系來治療抑郁癥和創傷后應激障礙等心理疾患[29]。Restrepo 等[30]使用“能力反應治療(需要老師和家長的輔助)配合定向肌肉放松治療”的認知行為療法6 個月后，明顯緩解了患兒的焦慮水平和磨牙癥發生頻率，證明了認知行為療法的有效性。認知技術與行為技術相互促進、彼此融合，較認知療法和行為療法能更快更徹底地對磨牙癥起到抑制作用。Ommerborn 等[31]比較認知行為療法(包括漸進式肌肉放松方法、生物反饋裝置以及壓力應對策略等內容)與咬合板治療磨牙癥的療效，發現兩者均有效減少了磨牙癥的發生和心理障礙，且伴隨著積極壓力應對策略的增加，但認知行為療法對于磨牙癥的療效是否優于咬合板療法尚待研究。大數據時代的發展，計算機輔助的認知行為療法已納入心理疾患的初級保健中，抑郁癥患者可以通過電話或電子郵件與臨床醫師聯系進行治療[32]，增加了認知行為療法的便捷性。一項對文獻進行評分的文章顯示；認知行為療法在治療顳下頜關節紊亂綜合征、咀嚼肌異常活動、焦慮和抑郁等情緒方面的證據等級被認為是非常低的質量[19]。因此設計隨機對照試驗進一步研究認知行為療法對于磨牙癥的有效性和優越性顯得猶為重要。

4.暗示療法和催眠療法

暗示療法是指心理治療師用行為或語言等暗示，去改變個體的行為，以消除或減輕疾病癥狀的方法[11]，多用于清醒磨牙癥。Armstrong 等[33]對一位患有自閉癥的16歲女孩清醒狀態下使用聲音訓斥(“停止磨牙”)的否定暗示療法，結果顯示其清醒磨牙癥發生的次數明顯減少，說明暗示療法對于磨牙癥的有效性。催眠療法也是運用暗示的方法使病人進入催眠狀態，此狀態下患者完全放松，暗示性顯著增強，患者按照催眠師提供的信息進行學習，建立新的認知和行為，最終治愈疾病[11]。Dowd等[34]使用催眠療法7 個療程后，成功治愈一例睡眠磨牙癥患者，并在治療結束一年后隨訪得知磨牙癥已完全消失。催眠是大腦的保護性形式，神經系統在此狀態可以得到休息并恢復其作用[11]，因此催眠有助于減少中樞神經因素對于磨牙癥的影響。暗示療法和催眠療法具有療程長的特點，患者的依從性和良好的醫患關系是治療有效性的基礎。

5.抗焦慮藥物的使用

在心理學范疇，藥物療法常用于抑郁、焦慮等精神癥狀嚴重的患者。具有抗焦慮特性的羥嗪[35]可以用于磨牙癥心理因素的治療，Rahmati 等[36]檢測了羥嗪對不同性別和年齡的兒童的影響：連續使用4 周的羥嗪類藥物在減輕各年齡段磨牙嚴重程度方面有顯著效果，并在后期停藥后隨訪調查發現：羥嗪類藥物只具有短時效應，僅起到對癥治療的作用。順勢療法是將藥物連續稀釋后而發揮作用，因其低成本、低副作用的優點而作為一種替代療法用于各種疾病的治療[37]，Tavares 等[38]使用具有抗焦慮等特性的藥物Melissaofficinalis (MO)，能緩解牙關緊咬作用的藥物Phytolaccadecandra (PD)和兩者聯合的藥物順勢療法治療磨牙癥患者,實驗表明MO 藥物順勢療法改善了睡眠磨牙癥的癥狀，表現出抗焦慮藥物順勢療法的有效性。藥物療法必須關注藥物副作用，兩種藥物均未發現嚴重的不良反應[36、38]，但由于藥物的全身影響，在磨牙癥沒有引起嚴重后果的前提下不提倡使用藥物治療。目前研究僅證明抗焦慮藥物對磨牙癥的初步有效性，還需進一步探索各種藥物劑量的適應證。

當代快節奏的生活方式導致磨牙癥流行起來，壓力等心理因素對磨牙癥的重要影響已被證實，心理干預應作為一種重要的治療手段應用于臨床，與牙合墊佩戴、咀嚼肌局部注射藥物療法等手段綜合治療磨牙癥，減少磨牙癥對顳下頜關節的影響、提高老年人的修復成功率，達到改善生活質量的目的[39]。本文從認知療法、行為療法、認知行為療法、暗示和催眠療法，以及抗焦慮藥物的使用五方面論證了各種心理干預手段的初步有效性。針對磨牙癥的每種心理干預方式有不同的優勢和不足。認知療法中醫師通過提示來阻斷心理疾患和磨牙癥之間的不良認知，幫助磨牙者建立正確認知，但認知的改變并不能完全改變磨牙癥的行為。行為療法是患者主動進行放松訓練或生物反饋訓練，在潛意識中會重新建立一種生物反饋網，這種實踐影響認知的方法，使磨牙行為改變地更為徹底，但僅適用于醫生能具體觀察到的心理行為。認知行為療法將認知與行為技術相結合形成周期短、操作簡單的治療流程，按規定步驟完成后起效快，患者在行為中不斷重新認識和修正認知，最終改變對磨牙癥的核心認知和行為。暗示療法和催眠療法雖然周期長，但對磨牙癥的治療效果穩固。鑒于藥物的腎毒性，不建議磨牙癥患者(特別是兒童)將抗焦慮藥物作為常規治療手段，伴隨嚴重心理疾病的患者應在心理醫師的指導下使用。認知行為療法由于在理論上能徹底改變患者對磨牙癥的認知和行為，達到終止磨牙癥發生的結果，成為現在最具有潛力的研究熱點，其中認知行為療法對于磨牙癥的具體實施方案、以及與咬合板的對照研究等方面亟需深入研究。磨牙癥的心理干預研究仍處于探索階段，目前存在文獻缺乏、證據質量等級低和臨床實驗局限性等問題。口腔臨床醫師在提高對心理干預重視的同時，還應積極開展磨牙癥心理干預的臨床研究，以綜合診療的理念，主動與心理醫師探討，制定出針對磨牙癥的每種心理干預方法的適應證和具體治療措施，使療效達到最大值，徹底解決磨牙癥患者的痛苦，期待將來形成系統的心理干預模式應用于臨床。